個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病課件

個案查房個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病查房介紹查房時間：查房地點：三病區(qū)組織部門：護理部查房性質：個案、回顧性參加人員：全院各科護士長，三病區(qū)全體護士主查房者：個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病本次查房的病例選擇03床，郭翠蘭，女，66歲腦干及雙側小腦多發(fā)性亞急性腦梗塞、二型糖尿病個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病本次查房目的高血壓、腦梗死，糖尿病已成為好發(fā)病，多發(fā)病，除產科、兒科外，其他科室的治療護理的病人中均有可能合并以上兩種疾病，對此類疾病的查房利于補充腦梗死、糖尿病疾病的相關知識共同學習和分享三病區(qū)對該患者的護理經驗提醒大家很多病人并非單純一種疾病，在提出護理問題采取護理措施時要思維更寬泛一些，考慮更全一些個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病本次查房目的使參加查房的護士長在掌握此類疾病的護理問題、護理措施的同時指導、考核科內護理人員、特別是低年資護士工作思維的訓練該患者屬慢性病，治療效果不明顯，達不到患者家屬期望的效果，面對這個問題大家在做健康教育時，該如何應對？個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病本次查房目的下面請三病區(qū)的護士長對該患者的病情、護理問題、護理措施向大家作匯報：個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病病例匯報03床，郭翠蘭，女，66歲住院號201213018，因“言語不清雙下肢麻木力弱兩天”于2012年08月30日15：45入院，平車推入病房，入院時神清，精神差，測T37.3℃,P101次／分,R20次／分,BP161/81mmHg。既往有糖尿病病史10余年，雙眼視網膜脫落5年余。平素使用胰島素，二甲雙胍治療，未正規(guī)飲食控制及監(jiān)測血糖,查體未見明顯異常。神經系統(tǒng)檢查反應遲鈍，雙側瞳孔對光反射消失，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力IV級。輔助檢查:頭顱CT：右側額葉雙基底節(jié)區(qū)腦梗死

血常規(guī)：正常

X線：右膝關節(jié)骨質增生

個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病病例匯報

病程中患者精神欠佳，雙下肢無力加重，納差，進流質出現(xiàn)嗆咳。09月03日復查頭顱CT示：腦干梗死，醫(yī)囑繼續(xù)給予抗凝藥物治療，心電監(jiān)護，記錄24h尿量，交代病情

09月04日頭顱磁共振示腦干及雙側小腦多發(fā)性亞急性腦梗塞，副鼻竇炎癥，9：30患者呈嗜睡狀態(tài)測血糖2.1mmol/L，高糖40ml靜推后復測血糖3.7mmol/L，同時使用靜脈營養(yǎng)，15:00插胃管，鼻飼流質飲食補充營養(yǎng)，再次交待病情個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病病例匯報9月5日停心電監(jiān)護

9月8日停病重

09月11日05：40訴腹脹，小便不能自解，予保留導尿

09月12日01：40嘔吐一次，為咖啡色為內容物，約30ML.快速血糖示12.4mol/L，醫(yī)囑暫禁食，病重，予心電監(jiān)測，予胃復安10mg靜推，生理鹽水20ML+奧美拉唑40mg靜推，生理鹽水100ML+奧美拉唑40mg靜滴，后觀癥狀好轉，再次交待病情。于9月13日復查頭顱CT腦干梗塞面積較前明顯。住院期間患者血糖波動在6.4-21.8mmol／L個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病病例匯報

根據(jù)以上病情及患者住院期間的整個病程提出出如下護理問題，并采取相應的護理措施，供大家共同討論，并予補充：個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P1有誤吸的危險

與吞咽神經受損、鼻飼有關護理目標：住院期間不發(fā)生誤吸的發(fā)生采取有效的的防止誤吸

1.取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭。

2.試喂食時，指導病人緩慢進食；不要催促病人，宜予糊狀食物，健側喂入。餐畢檢查口腔有無殘留食物，使口內殘留食物吞食干凈。

3.將食物和藥物壓碎，以利吞咽。

個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P1有誤吸的危險

與吞咽神經受損、鼻飼有關4.鼻飼流質飲食，進食前要先證實胃管在胃內后方可注入食物。

5.指導家屬給予酸梅粉放在患者舌根后部促進吞咽神經功能的恢復。

6.床邊備吸引裝置，必要時立即給予清理呼吸道。

護理評價：住院期間無誤吸發(fā)生。

個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P2頭痛

與腦梗塞致顱內壓升高有關

護理目標：病人頭痛在1-2天內得到有效控制護理措施：

1.臥床休息，保持病室安靜，避免誘發(fā)顱內壓升高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等

2.予持續(xù)吸氧1周，以增加腦組織的含氧量

3.抑制腦水腫：遵醫(yī)囑應用20%甘露醇125ML靜脈滴注每8小時一次，持續(xù)4天，每12小時一次，持續(xù)兩天

4.控制血壓：維持在比患者病前血壓或患者年齡應有的血壓稍高水平

5.增加腦血流量，改善腦血液循環(huán)：遵醫(yī)囑予血塞通、丹紅等靜脈滴注個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P2頭痛

與腦梗塞致顱內壓升高有關6.抗凝劑的應用，抗血小板聚集的藥物如拜阿司匹林0.1g口服，低分子肝素鈉2500u皮下注射Q12h7.腦細胞保護劑：如腦復康、納洛酮等

8.解釋疼痛的原因及治療措施，以解除病人的恐懼焦慮心理護理評價：患者于9月7日頭痛減輕個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P3營養(yǎng)失調:與低于機體需要量，食欲減退，進食困難，攝入量不足有關護理目標：住院期間患者體重不減輕護理措施：1.計算出病人標準體重[男性標準體重（kg）=身高（cm）-100，女性標準體重（kg）=身高（cm）-105]。本病人標準體重是552kg.根據(jù)病人標準體重計算出每天進食熱量達1650千卡﹝每日每千克體重供給30千卡熱量﹞。主食226g，脂肪45g，蛋白質82g。保持營養(yǎng)均衡碳水化合物占50-60％，脂肪占20-30％，蛋白質占15-20％個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P3營養(yǎng)失調:與低于機體需要量，食欲減退，進食困難，攝入量不足有關3.遵醫(yī)囑予以鼻飼每日4次，每次量350-400ml。留置鼻飼管期間指導家屬試喂糊狀食物。4.每周測體重1次。5.必要時醫(yī)囑正確給予靜脈營養(yǎng)支持。護理評價：住院期間體重減輕約5Kg個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P4清理呼吸道低效

與痰液粘稠、咳嗽無力有關護理目標：患者2-3天能自主咳痰護理措施：

1.保持病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，濕度相對保持在50%-60%2.兩餐之間鼻飼溫開水200-300ML，以稀釋粘稠痰液

3.協(xié)助患者翻身叩背，每1-2小時一次

個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P4清理呼吸道低效

與痰液粘稠、咳嗽無力有關4.遵醫(yī)囑使用霧化吸入如開順30mg霧化吸入BID，，濕化呼吸道、協(xié)助排痰，必要時予吸痰

5.必要時遵醫(yī)囑使用各種化痰、止喘藥物，并觀察用藥后反應，如有不良反應及時通知醫(yī)生。床邊被吸引裝置，必要時給予吸痰。護理評價：于9月12日能自主將痰液咳出個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P5

知識缺乏

與受教育程度及知識來源受限有關護理目標:患者及家屬2-3天了解病情、本病相關知識，并能積極配合治療

護理措施：

1.評估病人及家屬知識缺乏程度

2.向家屬耐心解釋疾病及其治療情況，如起病慢，呈漸進性。治療目的是緩解癥狀，預防并發(fā)癥，延長壽命，提高生活質量而不能阻擋病情慢性進展。

3.鼓勵病人及家屬參與護理，并在醫(yī)護指導下進行肢體功能訓練，避免依賴他人。

個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P5

知識缺乏

與受教育程度及知識來源受限有關4.告知病人及其家屬常用藥物的副作用及其注意事項。

5.對病人實施語言訓練、飲食、活動及排泄等有關指導。

6.告知病人及家屬戒煙控制體重，飲食療法，運動療法，藥物治療的重要性、必要性。

7.對病人及家屬所學知識進行評價

護理評價：患者及家屬9月4日了解病情、本病相關知識，并能積極配合治療個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P6生活自理缺陷

與視力障礙，感知障礙、體力不支有關

護理目標：病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。

護理措施：

1.為患者提供一切生活所需，鼓勵病人尋求幫助。

2.將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。

3.信號燈放在病人手邊，教會其使用傳呼器，聽到鈴聲立即予以答復。

4.恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P6生活自理缺陷

與視力障礙，感知障礙、體力不支有關

5.臥床期間協(xié)助病人完成生活護理：①幫助病人完成晨、晚間護理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。②必要時給予床上擦浴，更換干凈衣褲。鼓勵病人盡可能養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢。協(xié)助其在床上排便護理評價：病人生活需要得到滿足，床單位清潔、舒適。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P7肢體活動障礙

與雙目失明、腦梗塞引起的極力減退有關護理目標：病人在幫助下可以進行活動，如扶行、穿衣等。病人達到最佳的自理水平程度，如進餐、洗臉、梳頭等。護理措施：

1.準確評估病人患肢的活動能力，與家屬共同制定護理計劃。

2.床邊心電監(jiān)護，密切觀察生命體征的變化及神志的改變，做好記錄。

3.將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。

4.鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予肯定和表揚。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P7肢體活動障礙

與雙目失明、腦梗塞引起的極力減退有關5.及時協(xié)助和督促病人進行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動運動→床上主動活動→床邊活動→下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。被動運動的幅度由小到大，由大關節(jié)到小關節(jié)；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。

6.教會病人家屬及陪人進行鍛煉的方法。

7.遵醫(yī)囑使用活血化瘀，營養(yǎng)腦細胞等藥物。如：丹紅.血塞通，納絡酮靜脈滴注護理評價：

9月7日在家人攙扶下行走5分鐘個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P8語言溝通障礙

與腦梗塞引起語言中樞受損有關

護理目標：病人能與工作人員進行有效的溝通、病人能采取各種溝通方式表達自己的需要。護理措施：

1.鼓勵病人多說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。

2.注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。

3.指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P8語言溝通障礙

與腦梗塞引起語言中樞受損有關

4.對病人進行語言康復訓練，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進，教病人學說話，表達自己的需要。多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

護理評價：9月6日病人的溝通能力有無改善，有效表達自己的需要。病人能主動與人交談。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P9排尿形態(tài)改變

與尿儲留有關護理目標：立即解除尿儲留。護理措施：

1.安慰病人，消除焦慮和緊張情緒。

2.采取適當措施促進排尿，如扶病人坐起或抬高上身，按摩、熱敷下腹部，聽流水聲或用溫水沖洗會陰

3.誘導無效，遵醫(yī)囑置保留尿管

4.做好導尿管的護理：（1）保持引流通暢引流管應妥善放置，避免受壓、扭曲、堵塞等導致引流不暢。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P9排尿形態(tài)改變

與尿儲留有關(2)保持尿道口清潔：用涼開水清洗外陰及尿道口2次。

(3)導尿管每周更換一次,每日定時更換集尿袋，及時排空，并記錄尿量

(4)引流管和集尿袋應安置妥當，不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流（5）給予患者多喂溫開水，勤更換臥位，通過增加尿量，達到自然沖洗尿道的目的。

(6)注意傾聽病人的訴說，并經常觀察尿液，每周查一次尿常規(guī)5.向病人及家屬解釋留置導尿術的目的、重要性及護理方法，使其能主動配合護理，預防泌尿系統(tǒng)感染護理評價：9月11日給予保留導尿個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P10睡眠形態(tài)紊亂

與環(huán)境改變有關護理目標：2-3天患者睡眠時間達6-7小時

護理措施：

1.護士應熱情接待病人，主動介紹主管醫(yī)生、護士，介紹醫(yī)院環(huán)境，使病人盡快熟悉病室環(huán)境，減少陌生感。

2.主動與病人交談，取得信任，消除顧慮。

3.治療與護理盡量集中進行，減少刺激。

4.保持病室環(huán)境安靜、舒適、安全。

5.限制探陪人員。6患者疼痛加劇時，遵醫(yī)囑給予止痛藥應用。護理評價：每日睡眠達6-7小時個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P11活動無耐力

與腦梗塞引起雙下肢肌力差有關護理目標：患者活動耐力有所提高

護理措施：

1.評估和記錄病人對活動量的耐受水平。

2.指導病人使用輔助設施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動。

3.鼓勵病人獨立完成自理活動，增加病人的自我價值觀。

4.與病人和家屬共同制定護理計劃，加強患肢康復鍛煉，逐漸增加活動量，以達到增加其耐受水平的目的。

5.病人活動時，給予必要的幫助。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P11活動無耐力

與腦梗塞引起雙下肢肌力差有關6.病人在空腹情況下避免功能鍛煉。運動時可隨身攜帶食物，運動量不可過大，要循序漸進，持之以恒，當出現(xiàn)低血糖如心慌、出冷汗、軟弱、手足顫抖時，應立即停止運動應臥床休息，口服糖水并及時報告醫(yī)生處理。

7.運動時監(jiān)測生命體征的變化，病人鍛煉時如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應適當限制活動量護理評價：于9月6日病人的活動耐力較前有所提高。于9月12日再次下降。

個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P12焦慮與擔心預后及經濟負擔

過重有關

護理目標：病人能采取應對焦慮的有效措施、焦慮程度減輕或消失。護理措施：

1.認識到病人的焦慮，評估焦慮的程度及引起焦慮的原因。承認病人的感受，對病人表示理解。

2.主動向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感。

3.建立良好的護患關系，了解病人的需要，關心和安慰病人，并設法為其解決實際需要。

4.耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P12焦慮:與擔心預后及經濟負擔

過重有關

5.指導病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。

6與家屬溝通，讓家屬多陪病人理解其感受，增加戰(zhàn)勝疾病的信心減輕焦慮的程度。

7.必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。

護理評價：病人家屬能正確敘說和采取減輕焦慮的方法、焦慮程度減輕。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P13生命體征改變

血壓升高護理目標：住院期間血壓維持在正常稍高水平護理措施：1.協(xié)助病人取舒適的體位，改變體位或姿勢時動作要緩慢2.保持病室安靜、光線輕柔，減少不良探視，保證充足的睡眠3.進行各項治療護理操作時，動作輕柔，減少不良刺激個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P13生命體征改變

血壓升高4.遵醫(yī)囑給予降壓藥物或鎮(zhèn)靜劑，血壓急劇升高者，立即臥床休息，保持鎮(zhèn)靜，并遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，并根據(jù)病情調整測血壓次數(shù)。根據(jù)血壓變化及時調整降壓藥物5.做好心理護理，避免精神緊張、情緒激動，引起血壓升高。護理評價：住院期間血壓基本平穩(wěn)個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P14舒適的改變:與肢體麻木無力、長期臥床導致便秘，植物神經功能紊亂導致腹脹有關護理目標：住院期間自覺癥狀減輕護理措施：

1.安慰、關心、體貼病人、避免病人過分緊張。

2.按摩受累肌肉，指導床上肢體功能鍛煉。

3.給予含纖維素豐富的蔬菜。3給予鼻飼溫開水每日2000左右個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P14舒適的改變:與肢體麻木無力、長期臥床導致便秘，植物神經功能紊亂導致腹脹有關4.按摩腹部，成順時針方向每日兩次，每次15-20分鐘。必要時予以緩瀉劑。

5.養(yǎng)成良好的排便習慣，6.于9月8日遵醫(yī)囑給予生理鹽水灌腸.9月15日給予肥皂水灌腸護理評價：灌腸后自覺較前舒適個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P15便秘:與絕對臥床休息，活動量減少。飲食中缺乏粗纖維。糖尿病引起的神經功能紊亂有關護理目標：病人能排出成形軟便，病人及其家屬能講述預防便秘的措施。護理措施：1.向病人及家屬解釋預防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動，并強調預防的有效性和重要性。鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習慣。

2.增加病人食物中的纖維素含量;介紹含纖維素多的食物種類，如各種蔬菜（芹菜、韭菜等）并教會做法如用攪拌機攪碎。向病人說明含纖維素多的食物能促進腸蠕動，維持正常的腸道活動。

個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P15便秘:與絕對臥床休息，活動量減少。飲食中缺乏粗纖維。糖尿病引起的神經功能紊亂有關3.了解病人的飲食習慣和對各種食物的好惡，試喂食物保證食物色、香、味俱全，增進病人的食欲。開始食用粗纖維食物時應從少到多，逐漸增量，以免對腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P15便秘:與絕對臥床休息，活動量減少。飲食中缺乏粗纖維。糖尿病引起的神經功能紊亂有關4.給予充分的液體：根據(jù)病情，每天飲水1500∽2000ml。

5.排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預防生命體征變化。

6.不習慣床上排便者，應向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時用屏風遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護人員離開，以免干擾病人。

7.每天順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動，促進排便。病情平穩(wěn)后鼓勵患者適當增加活動量。

個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P15便秘:與絕對臥床休息，活動量減少。飲食中缺乏粗纖維。糖尿病引起的神經功能紊亂有關8.遵醫(yī)囑給予開塞露應用，于9月7日給予生理鹽水灌腸。護理評價：病人及其家屬能講述預防便秘的措施并理解預防便秘的重要性。

于9月9日排便一次，于9月15日灌腸后排便一次。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P16預感性悲哀:

與病情嚴重、治療效果欠佳有關護理目標：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療、護理，對生活充滿信心，正確對待疾病的發(fā)生。

護理措施：

1.熱情接待病人，介紹主管醫(yī)師、護士，幫助病人盡快熟悉病室環(huán)境，減少陌生感。

2.主動與病人交談，取得病人的信任。熱情幫助患者消除顧慮。3.介紹與同室病人相識，共同友好相處，互相鼓勵，增強治療信心`。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P16預感性悲哀:

與病情嚴重、治療效果欠佳有關3.盡量滿足病人的需求，鼓勵其丈夫多給予關懷、照顧、陪伴。

4.鼓勵病人積極配合治療和護理。

5.應盡量抽時間多給予患精神安慰、陪伴。

護理評價：患者情緒穩(wěn)定。能積極配合治療和護理。主動鍛煉進食、睡眠每日達6-7小時.個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P17有皮膚完整性受損的危險:

與肢體麻木，肌力差及長期臥床有關護理目標：患者住院期間皮膚完好無損，不發(fā)生壓瘡護理措施：

1.保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。

2.指導避免穿松緊帶的衣服、緊身衣褲。

3.注意合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。

4.每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環(huán)。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P17有皮膚完整性受損的危險:

與肢體麻木，肌力差及長期臥床有關5.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。

6.每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。

護理評價：住院皮膚完好無損個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P18有外傷（墜床）的危險:

與肢體活動障礙、視力障礙、低血糖有關

護理目標：病人處于安全的環(huán)境，并有有效的安全防護措施,病人不發(fā)生受傷。護理措施：

1.正確評估病人的危險因素，與病人和家屬共同制定護理措施。

2.病人入廁或外出時有人陪伴，鼓勵病人尋找?guī)椭?/p>

3.將病人經常使用的物品放在容易拿取的地方。

4.對意識障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環(huán)境中設有障礙物，以防跌倒。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P18有外傷（墜床）的危險:

與肢體活動障礙、視力障礙、低血糖有關

5.經常巡視病人，必要時給予關心和幫助。

6.進行肢體功能鍛煉時，注意克服急于求成心理，做到運動適度，方法得當。7.根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖，病情平穩(wěn)時隔日測7段血糖，胰島素泵入時2小時監(jiān)測一次，必要時1小時測一次。根據(jù)血糖水平及時調整胰島素用量，避免低血糖發(fā)生。護理評價：病人有無受傷。病房環(huán)境安全，防護措施妥當。

個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P19有上消化道再出血的危險護理目標：住院期間不再發(fā)生消化道出血護理措施：

1.病情觀察：觀察神志、尿量、皮膚的變化，監(jiān)測生命體征。每次鼻飼前抽為內容物，觀察有無異常。

2飲食護理，給予低溫流食、半流食、軟食。于9月12日暫停進食.3.避免引起誘發(fā)出血因素，于9月12日停低分子肝素皮下注射，停拜司匹林口服，停丹紅靜滴。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P19有上消化道再出血的危險4.遵醫(yī)囑給予質子泵抑制劑靜脈滴注。

5.出現(xiàn)大出血立即給予搶救，建立靜脈通道，吸氧，配血等。

6.做好心理護理。消除緊張情緒，避免應激性潰瘍。

護理評價：于9月12日后未發(fā)生再出血個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P20有肢體廢用綜合征的危險:

與梗死所致雙下肢無力有關

護理目標：家屬能說出發(fā)生肢體廢用的危險因素，預防措施。住院期間不發(fā)生足下垂，關節(jié)僵硬，肌肉萎縮。家屬能掌握功能鍛煉技巧。

護理措施：

1.給病人及家屬講解活動的重要性，幫助和指導家屬為病人癱瘓肢體進行被動運動。每日2次每次20分鐘。

2.與病人和家屬共同制訂活動計劃，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.保持關節(jié)功能位，防止關節(jié)因變形而失去正常功能。在病人足底可以墊木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。

4.給病人進行肢體按摩，防止肌肉萎縮。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P20有肢體廢用綜合征的危險:

與梗死所致雙下肢無力有關

5.幫助病人進行肢體被動活動，防止關節(jié)強直。

6.指導并協(xié)助病人進行主動運動。

7.鼓勵病人在主動/被動活動中，練習鍛煉肌肉的力量和耐力。

8.恢復期病人，鼓勵并協(xié)助其做肢體康復鍛煉，并逐漸增加活動時間和運動量。

9.加強對病人的保護，其活動范圍內的障礙物應清除。

護理評價：病人在家人攙扶行走個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P21潛在并發(fā)癥:低血糖護理目標:不發(fā)生低血糖。能掌握應對措施。護理措施:1.胰島素使用過程中注意觀察有無頭暈，心慌，出汗，乏力，面色蒼白，煩躁不安等低血糖癥狀，并給予及時正確有效的處理。

2.監(jiān)測血糖的變化，按醫(yī)囑測七段血糖，做好記錄。病情變化時2小時測血糖一次。

3.指導患者規(guī)律用藥，不可隨意增減或擅自停藥。

4.指導生活有規(guī)律，加強飲食療法和運動療法的必要性。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P21潛在并發(fā)癥:低血糖5.鼓勵病人規(guī)律地進食，注射諾和銳5分鐘后立即進食。預防低血糖發(fā)生。

6.教會患者家屬自我防護能力，自我監(jiān)測血糖并判斷低血糖的方法。

7.告知患者隨身攜帶糖塊，以便應急。護理評價：于9月3日發(fā)生低血糖一次個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P22有肺部感染加重的可能:與長期臥床,機體抵抗力下降。不能進行有效地咳嗽促進痰液的排出有關護理目標：外周血細胞計數(shù)升高病人理解預防并發(fā)癥的重要性，并積極配合完成護理計劃。住院期間無感染的癥狀和體征。護理措施：

1.向病人解釋預防并發(fā)癥的重要性。

2.每2小時翻身、拍背1次，指導有效排痰，預防墜積性肺炎的發(fā)生。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P22有肺部感染加重的可能:與長期臥床,機體抵抗力下降。不能進行有效地咳嗽促進痰液的排出有關3.遵醫(yī)囑給予生理鹽水+開順霧化吸入，每天2次。4遵醫(yī)囑給抗生素應用。

4.定時測量生命體征，尤其是體溫的變化，做好記錄。

護理評價：住院期間無肺部感染的癥狀和體征。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P23潛在并發(fā)癥--泌尿系感染

與長期臥床，機體抵抗力下降有關護理目標：病人理解預防并發(fā)癥的重要性，并積極配合完成護理。住院期間無感染的癥狀和體征。護理措施：

1.向病人解釋預防并發(fā)癥的重要性。

2保持會陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時更換、及時擦洗。

3.留置導尿管期間每日給予清洗會陰部2次。插導尿管及更換引流袋時嚴格執(zhí)行無菌操作原則。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P23潛在并發(fā)癥--泌尿系感染：與長期臥床，機體抵抗力下降有關4.觀察尿量、顏色、性質是否有改變，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師處理。

5.必要時做尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌尿系感染。護理評價：住院期間無泌尿系感染的癥狀和體征。監(jiān)測尿常規(guī)有無異常。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P24潛在并發(fā)癥--酮癥酸中毒:

與胰島素治療中不適當減量。飲食不當。

應激情況；如突發(fā)腦干梗塞有關護理目標：病人能復述出酮癥酸中毒的的癥狀、體征及誘因。不發(fā)生酮癥酸中毒。護理措施：

1安慰體貼病人，鼓勵病人講出心中的感受，以消除緊張因素，保持思想樂觀、情緒穩(wěn)定。

2.密切觀察病情變化，監(jiān)測病人尿糖、尿酮、血鉀的水平，觀察病人呼吸的頻率和深度，有無庫斯曼氏呼吸，有無爛蘋果氣味，有無惡心、嘔吐，“三多一少”的癥狀是否加重等，出現(xiàn)異常情況，應立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。個案查房-高血壓、腦梗死、糖尿病P24潛在并發(fā)癥--酮癥酸中毒:

與胰島素治療中不適當減量。飲食不當。

應激情況；如突發(fā)腦干梗塞有關3.準確及時地記錄24h出入水量。

4.指導病人合理地控制飲食，避免飲食不當、創(chuàng)傷等誘發(fā)酮癥酸中毒的因素。

5.預防感染。

6遵醫(yī)囑給予胰島素持續(xù)泵入護理評價：