2023運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷的發(fā)病機(jī)制及防治措施

2023運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷的發(fā)病機(jī)制及防治措施

【摘要】劇烈運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致急性腎損傷，危險(xiǎn)因素包括運(yùn)動(dòng)后機(jī)體脫水狀態(tài)、

體溫升高以及大量含糖飲料攝入等,可能的機(jī)制為在各種危險(xiǎn)因素誘導(dǎo)下,

機(jī)體或腎臟本身發(fā)生炎性反應(yīng)、代謝產(chǎn)物蓄積對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)和功能造成損傷

等。機(jī)體反復(fù)多次暴露于上述危險(xiǎn)因素下不僅增加急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),

還可能導(dǎo)致慢性腎臟病。該文從運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷的定義、流行病學(xué)、臨床

表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及防治措施方面進(jìn)行綜述，以期為制訂合適的運(yùn)動(dòng)方案提

供指導(dǎo)。

研究表明，運(yùn)動(dòng)在預(yù)防疾病發(fā)生和延緩疾病進(jìn)展方面均有不可忽視的作用，

例如在心血管系統(tǒng)疾病中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練發(fā)展為既定的循證治療策略，其可通

過(guò)改善心血管疾病(的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素(如

cardiovasculardiseaseZCVD)

高脂血癥和高血壓等)延緩疾病進(jìn)展［1L相關(guān)臨床研究證實(shí)，日常休閑

時(shí)間進(jìn)行規(guī)律體育活動(dòng)有利于預(yù)防2型糖尿病和加強(qiáng)對(duì)患者生活方式的管

理［2適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)可以降低早期慢性腎臟病(chronickidney

disease,CKD)的風(fēng)險(xiǎn)，延緩估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimatedglomerular

filtrationrate,eGFR)的下降速度［3-5］然而，運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的益處很多，

但劇烈運(yùn)動(dòng)也可能對(duì)機(jī)體造成一定損傷。本文綜述了運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷的發(fā)

病機(jī)制以及相關(guān)防治措施。

一、運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷概述

由劇烈運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)被定義為過(guò)

度運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練導(dǎo)致的急性腎臟病變，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、電解質(zhì)紊

亂以及橫紋肌溶解導(dǎo)致的AKI等相關(guān)癥狀。大多數(shù)情況下,上述癥狀短時(shí)

間內(nèi)可緩解，不會(huì)引起嚴(yán)重的腎臟病變。但在一些特殊人群，如競(jìng)技運(yùn)動(dòng)

員和高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練人群中，腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致全身

多臟器衰竭。

劇烈運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的AKI的臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)劇烈腰痛，伴惡

心、嘔吐等，腎組織病理改變的典型特征主要為急性腎小管壞死。盡管目

前劇烈運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的AKI發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但增強(qiáng)CT影像檢查顯示

腎實(shí)質(zhì)呈增強(qiáng)斑片狀楔形影，提示存在缺血性腎損傷。造成上述改變的可

能原因與劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)全身血液重新分布有關(guān)，腎血流量減少至靜息狀態(tài)時(shí)

的25%。當(dāng)腎血流量嚴(yán)重減少時(shí)，氧氣輸送量減少和腎微血管內(nèi)的高需氧

量狀態(tài)，可能導(dǎo)致AKI[6；研究表明，馬拉松運(yùn)動(dòng)員在比賽過(guò)后可出現(xiàn)

符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)的短暫性的血清肌酊升高，同時(shí)與腎損傷相關(guān)的生物學(xué)

標(biāo)志物也同步升高，包括胱抑素C、尿腎損傷分子1、尿中性粒細(xì)胞明膠

酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白等[71馬拉松運(yùn)動(dòng)員的腎臟濾過(guò)功能也會(huì)發(fā)生短暫

和微小的變化，并可能引起AKI[7L

研究發(fā)現(xiàn)，戶外體力勞動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員在炎熱環(huán)境下易患一種特殊類(lèi)型的

CKD(CKDofunknownetiology,CKDu),其病因至今尚不明確[81

CKDu于2002年首次被描述，最先在中美洲年輕甘蔗工人中發(fā)現(xiàn)[9]

研究顯示，溫度可能是CKDu進(jìn)展的關(guān)鍵職業(yè)暴露因素，也有人將其歸類(lèi)

為〃熱應(yīng)激腎病〃。本課題組曾對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷及特殊作業(yè)環(huán)境相關(guān)AKI的防護(hù)研

究發(fā)現(xiàn)，在高溫、高濕等極端環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間作業(yè)可造成從業(yè)者的腎損傷或

原有基礎(chǔ)疾病加重［101由于戰(zhàn)創(chuàng)傷及特殊作業(yè)環(huán)境相關(guān)AKI的病因復(fù)

雜，炎性反應(yīng)、缺氧、血流動(dòng)力學(xué)和代謝異常等多種因素參與其中，其發(fā)

病機(jī)制亦多樣化［10L劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)人體核心溫度升高，大量出汗導(dǎo)致機(jī)

體處于脫水狀態(tài)，其AKI的發(fā)病機(jī)制可能與上述CKDu和特殊作業(yè)環(huán)境相

關(guān)AKI的發(fā)病機(jī)制類(lèi)似。因此，研究有關(guān)CKDu的發(fā)病機(jī)制可為探索運(yùn)動(dòng)

相關(guān)腎損傷的發(fā)病機(jī)制提供參考。

二、運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷的流行病學(xué)

目前，有關(guān)運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查較少，已有的研究主要

針對(duì)運(yùn)動(dòng)員及進(jìn)行軍事訓(xùn)練的官兵們。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)研究較多，研究

顯示多項(xiàng)運(yùn)動(dòng)(足球、游泳、田徑)后血尿發(fā)生率高達(dá)60%~80%［11］

Hoffman和Weiss［12］研究了667名完成161km超長(zhǎng)馬拉松跑步者

的運(yùn)動(dòng)后腎損傷情況，比賽結(jié)束后30min內(nèi)收集運(yùn)動(dòng)員的血液及尿液樣

本，根據(jù)急性透析質(zhì)量倡議工作組提出AKI的多級(jí)分類(lèi)系統(tǒng)(RIFLE)診

斷標(biāo)準(zhǔn)，36.2%(227/667)的運(yùn)動(dòng)員血清肌酎及肌酸激酶等指標(biāo)達(dá)到AKI

的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究還發(fā)現(xiàn)，1次超長(zhǎng)馬拉松比賽后有腎功能障礙(由血清

肌酊評(píng)估)者,在隨后的馬拉松比賽中出現(xiàn)類(lèi)似程度的腎功能障礙的概率

高于其他跑步者［121李猛等［13］對(duì)1320名海軍官兵在高溫、高濕

條件下武裝越野5km訓(xùn)練后的即刻尿液分析發(fā)現(xiàn)，血尿發(fā)生率為2.12%

(28/1320),血紅蛋白尿發(fā)生率為7.35%(97/1320),蛋白尿發(fā)生率

為43.94%(580/1320),尿N-乙酰-%葡萄糖苗酶異常率為56.97%

(752/1320),尿視黃醛結(jié)合蛋白異常率為57.20%(755/1320\盡管

這種腎損傷可能是一過(guò)性的，但嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為多器官衰竭，預(yù)后極其不

佳。Veenstra翱14報(bào)道橫紋肌溶解引起急性腎衰竭的發(fā)生率為51%,

病死率則達(dá)32%。

三、運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷的發(fā)病機(jī)制

1.全身和腎臟炎性反應(yīng)引發(fā)腎損傷：研究發(fā)現(xiàn)，體液中的一些細(xì)胞因子

水平升高與馬拉松跑步者在高溫下劇烈運(yùn)動(dòng)后的腎損傷相關(guān)［15-161劇

烈運(yùn)動(dòng)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的全身炎性反應(yīng)多為一過(guò)性，休息后可恢復(fù)。但在

重復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間和過(guò)度運(yùn)動(dòng)的情況下，機(jī)體未得到足夠的恢復(fù)，可能擾亂急

性炎性反應(yīng)的消退過(guò)程，導(dǎo)致其進(jìn)展為慢性、病理性的全身炎性反應(yīng).具

體機(jī)制包括：(1)腸道通透性改變，內(nèi)毒素、細(xì)胞因子的作用：劇烈和持

續(xù)的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致腸道血流量減少和腸道通透性增加［17-18］,這一過(guò)程可

因外源性熱應(yīng)激導(dǎo)致的機(jī)體核心溫度升高而加劇。隨著腸道通透性增加，

細(xì)菌內(nèi)毒素可能進(jìn)入血液，觸發(fā)促炎細(xì)胞因子釋放，造成多器官衰竭及精

神行為異常等，例如運(yùn)動(dòng)性中暑［19-201劇烈運(yùn)動(dòng)期間細(xì)菌內(nèi)毒素從腸

道進(jìn)入血液后，細(xì)菌脂多糖與可溶性脂多糖結(jié)合蛋白結(jié)合，促進(jìn)其與免疫

活性組織上的復(fù)合物CD14/TOII樣受體4/MD-21的相互作用［21-22L

Toll樣受體4信號(hào)通路激活核因子KB,而后者激活炎性因子基因，如干擾

素、腫瘤壞死因子西口白細(xì)胞介素10等［221當(dāng)內(nèi)毒素血癥持續(xù)進(jìn)展,

敗血癥可能引發(fā)全身炎性反應(yīng)以及彌散性血管內(nèi)凝血、壞死和多器官衰竭

等［23］Yeh等［20］分析15名受試者運(yùn)動(dòng)前后血液成分發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒

素血癥還受劇烈運(yùn)動(dòng)期間熱應(yīng)激的影響，而非僅受運(yùn)動(dòng)的影響。炎熱環(huán)境

中運(yùn)動(dòng)60min后,血漿脂多糖水平顯著升高（平均增加54.0%），但在涼

爽環(huán)境中則無(wú)此改變［20L另外，若機(jī)體自身存在AKI,則腎臟更容易

對(duì)內(nèi)毒素產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，這是由于先前的內(nèi)毒素暴露加劇了隨后反

復(fù)暴露于內(nèi)毒素的腎臟炎性反應(yīng)［24-25L因此，理論上內(nèi)毒素可以加重

其他因素所造成的腎損傷，而且腎臟對(duì)內(nèi)毒素所造成的反復(fù)損傷沒(méi)有適應(yīng)

能力。（2）細(xì)胞分解產(chǎn)物及細(xì)胞因子的作用：劇烈運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致橫紋肌溶

解，其發(fā)生與肌肉損傷、機(jī)體體溫突然改變等因素有關(guān)，這些因素導(dǎo)致骨

骼肌纖維分解，有毒的細(xì)胞內(nèi)容物及肌紅蛋白等物質(zhì)滲漏入血液中，并隨

血液循環(huán)到達(dá)各個(gè)器官，造成各器官和系統(tǒng)的損傷。研究證明早期腎臟替

代治療對(duì)改善AKI患者的預(yù)后起重要作用［26L本院腎臟病醫(yī)學(xué)部曾研

究并構(gòu)建可以早期預(yù)測(cè)橫紋肌溶解患者腎臟替代治療需求及重癥患者死

亡風(fēng)險(xiǎn)的模型，以期為患者提供適當(dāng)?shù)脑缙谥委煼桨福?7-28L肌酊和肌

酸激酶均為肌細(xì)胞的分解代謝產(chǎn)物。肌酊是機(jī)體自身肌肉組織的代謝產(chǎn)物，

也有少部分肌酊來(lái)源于食物；肌酸激酶，以骨骼肌、心肌及平滑肌細(xì)胞含

量為多，是一個(gè)與細(xì)胞內(nèi)能量轉(zhuǎn)運(yùn)、肌肉收縮、三磷酸腺苜再生有直接關(guān)

系的重要激酶。Mansour等［15］的研究表明，馬拉松運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)后的

血清肌酊和肌酸激酶均較運(yùn)動(dòng)前顯著升高，但兩者之間并無(wú)顯著相關(guān)性。

過(guò)度運(yùn)動(dòng)引起肌肉損傷，從而造成血肌酸激酶輕微升高，這已被認(rèn)為是高

溫下劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素。由此推測(cè)，雖然輕度肌肉損傷引起

的血肌酸激酶升高并不能達(dá)到橫紋肌溶解水平，但對(duì)處于熱應(yīng)激狀態(tài)下的

運(yùn)動(dòng)員及高溫下工作的工人來(lái)說(shuō)，也可能導(dǎo)致腎損傷，其機(jī)制可能是通過(guò)

橫紋肌溶解釋放的血紅素激活血小板，后者與巨噬細(xì)胞上的巨噬細(xì)胞抗原

1接觸，誘發(fā)巨噬細(xì)胞外誘捕網(wǎng)釋放，造成腎小管損傷，從而促進(jìn)AKI發(fā)

生，這一過(guò)程已在小鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，今后需要更深層次的研究證

明其與人類(lèi)AKI發(fā)生的相關(guān)性［29L（3）糖攝入量的作用：運(yùn)動(dòng)員在劇

烈運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)者高強(qiáng)度工作后，往往需要補(bǔ)充大量糖分,有很大一部

分人會(huì)選擇含糖飲料補(bǔ)充能量。研究人員在小鼠［30-31］和人類(lèi)［32］

的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，攝入含糖飲料會(huì)加劇腎損傷。通過(guò)含糖飲料補(bǔ)充水分

可導(dǎo)致腎臟的炎性反應(yīng)，其病理生理機(jī)制主要為激活由熱脫水引起的多元

醇（醛糖還原酶-山梨醇脫氫酶）途徑［331相反，多元醇途徑產(chǎn)生的果

糖可以被近端小管的果糖激酶代謝,導(dǎo)致其局部三磷酸腺苗耗竭［341

氧化應(yīng)激、趨化因子釋放［35］和尿酸生成［301這些促炎因素進(jìn)一步

加劇炎性因子對(duì)腎臟的損傷。

2.腎血流量降低及腎臟相關(guān)代謝改變?cè)斐赡I損傷：劇烈運(yùn)動(dòng)可因熱緊張

（即人體核心體溫升高）和脫水（即出汗導(dǎo)致的體液流失和液體攝入不足

導(dǎo)致的低血容量-高滲透狀態(tài)）而導(dǎo)致AKI［36-37L此類(lèi)與熱緊張相關(guān)

的AKI持續(xù)短暫，臨床上定義為持續(xù)時(shí)間＜3d［38L但有學(xué)者提出，多

次短暫的AKI暴露會(huì)影響腎小管和腎小球功能，最終可導(dǎo)致腎臟疾病。脫

水和體溫過(guò)高都是過(guò)熱暴露的后果，當(dāng)血液被重新分配到工作肌肉和皮膚

以加強(qiáng)機(jī)體散熱時(shí),腎臟血流量減少［20-21L機(jī)體血流量的重新分配受

到以下機(jī)制的調(diào)節(jié)：(1)劇烈運(yùn)動(dòng)和高溫環(huán)境均可激活機(jī)體的交感神經(jīng)系

統(tǒng)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-

aldosteronesystem,RAAS)可能在增加腎小管代謝的同時(shí)降低腎小管

血流量。運(yùn)動(dòng)后或高溫下環(huán)境大量出汗造成的機(jī)體電解質(zhì)和液體丟失，可

激活RAAS，造成腎臟血流量減少，腎小管對(duì)水和鈉的重吸收增加［30-31,

39-40］冰和鈉重吸收增加反過(guò)來(lái)可額外增加腎臟維持正常生理功能所需

的能量和氧量，進(jìn)一步加重腎臟負(fù)荷，最終加劇運(yùn)動(dòng)引起的腎缺血和隨后

可能出現(xiàn)的腎損傷。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)或高溫使機(jī)體大量出汗，若未及時(shí)補(bǔ)充水

分，機(jī)體處于彳氐水合狀態(tài)，血漿滲透壓升高，導(dǎo)致近端小管中的葡萄糖轉(zhuǎn)

化為山梨醇，而山梨醇轉(zhuǎn)化為果糖,果糖通過(guò)果糖激酶代謝，最終生成果

糖-1-磷酸,這一過(guò)程可能導(dǎo)致腎臟三磷酸腺苗缺失和AKI發(fā)生［33］此

外，有研究證明果糖的一系列代謝產(chǎn)物也會(huì)引起腎臟炎性反應(yīng)，造成腎小

管間質(zhì)纖維化等［41-421(2)RAAS激活和/或腎小管損傷導(dǎo)致的鉀丟

失可能對(duì)腎臟血流量產(chǎn)生繼發(fā)性影響。長(zhǎng)期銅缺乏可能導(dǎo)致腎小管間質(zhì)炎

性反應(yīng)，這種情況被稱(chēng)為低血鉀或嗜鉀性腎病［43L雖然這種情況在人

類(lèi)中未得到證實(shí)［44-45］，但已被證明與嚙齒動(dòng)物的血管收縮和血管生成

受損有關(guān)［46］,表現(xiàn)為進(jìn)行性毛細(xì)血管喪失、內(nèi)皮細(xì)胞增殖減少和血管

內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)下降。此外，毛細(xì)血管喪失與腎纖維化的進(jìn)展密切相關(guān)

［46［(3)熱相關(guān)脫水可能導(dǎo)致高尿酸血癥。這既與尿酸生成量增加有

關(guān)(劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的輕度、亞臨床橫紋肌溶解)，也可能與腎血管收縮引

起的尿酸鹽排泄減少有關(guān)。高尿酸血癥被認(rèn)為是AKI和慢性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)

因素。本院腎臟病醫(yī)學(xué)部進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)多家醫(yī)院AKI患者的橫斷面

研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平與AKI患者全因死亡率相關(guān)［471大量臨床證據(jù)

表明，血尿酸升高為患者死亡、CVD和腎臟疾病患病率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因

素［48-49L高尿酸血癥造成腎損害的可能機(jī)制如下：①高尿酸血癥可誘

發(fā)血管病變，破壞腎小球入球小動(dòng)脈的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，使全身性高血壓傳

遞到腎小球毛細(xì)血管叢，導(dǎo)致腎小球高血壓，進(jìn)一步介導(dǎo)腎臟疾?。?0L

②熱相關(guān)脫水導(dǎo)致高尿酸血癥的同時(shí)，血尿酸升高反過(guò)來(lái)也會(huì)引起腎臟血

流灌注量進(jìn)一步下降，加重機(jī)體高滲性脫水，導(dǎo)致尿酸在人體內(nèi)大量蓄積。

研究表明，高水平尿酸可獨(dú)立激活多元醇-果糖激酶途徑，從而加劇氧化應(yīng)

激和炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致AKI［51L③高水平尿酸會(huì)刺激鈣離子通過(guò)線

粒體鈉鈣交換體流入線粒體，導(dǎo)致線粒體鈣超載和活性氧過(guò)量，最終導(dǎo)致

內(nèi)皮功能紊亂及障礙［52-53］,造成腎損傷。④當(dāng)血尿酸增多時(shí)，經(jīng)腎臟

排泄的尿酸量也會(huì)增多，尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎小管內(nèi)，一方面會(huì)阻塞腎小

管導(dǎo)致腎后性梗阻，增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)［54］;另一方面無(wú)論是結(jié)晶性的

還是非結(jié)晶性的管狀尿酸都可引發(fā)炎性反應(yīng)，促進(jìn)腎損傷［55L

綜上所述，運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷存在以下危險(xiǎn)因素，包括熱應(yīng)激、肌肉損傷、

腎血流量灌注減少、果糖代謝以及高尿酸血癥等，這些因素均可通過(guò)不同

途徑誘發(fā)腎臟炎性反應(yīng)，而重復(fù)促炎因素的觸發(fā)可能加重腎損傷。劇烈運(yùn)

動(dòng)引起腎損傷的發(fā)病機(jī)制見(jiàn)圖1O

注：RAAS:腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

圖1劇烈運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷的發(fā)病機(jī)制

劇烈運(yùn)動(dòng)脫水熱電激液篇精

（外源性報(bào)人增加）

一-管升壓索產(chǎn)生增多..

K\AS系統(tǒng)激活山梨精醉士.或增加

腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)

腸道血流?讓減少好機(jī)溫樂(lè)下降

果糖生成增加

腸道通透性增加「療前性）

果神激酶

細(xì)菌內(nèi)后泰人血川部缺Ml增多

?:磷酸腺件減少果精/一磷酸”成堆加

尿儉就結(jié)晶

L一尿赧生成增多一＞陽(yáng)琳仔小管

J（懺后性）

肉皮咱羯化氮合成減少

油性k,L成增加

臂小管內(nèi)皮功能隙礙

（腎性）

▼

輒化M激增強(qiáng)

“炎件反應(yīng)增強(qiáng)A

急件仔損傷風(fēng)險(xiǎn)增加?

四、運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷的防治措施

1.補(bǔ)水和降溫：研究證明，單獨(dú)補(bǔ)水并不能預(yù)防中暑，例如在對(duì)高溫下

工作造成甘蔗工人腎損傷的研究中，研究對(duì)象的總體液體攝入量與腎損傷

程度之間呈弱相關(guān)［56L但是采取預(yù)防措施限制體溫過(guò)高被證明是必要

和有效的，例如增加高溫環(huán)境下體力勞動(dòng)者的休息時(shí)間或限制工作時(shí)間；

采用主動(dòng)降溫措施，包括減少輻射熱，避免在炎熱的夏季中午或陽(yáng)光直射

下進(jìn)行體力活動(dòng)或盡量在陰涼處活動(dòng)；盡量屏蔽工業(yè)熱源；在室內(nèi)場(chǎng)所進(jìn)

行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)，則在一定溫度和濕度內(nèi)使用電風(fēng)扇，通過(guò)提高運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所的

氣體流動(dòng)速度來(lái)降溫，以及降低空氣溫度和濕度，例如使用空調(diào)等［57L

研究證明，提供適量的水、休息時(shí)間和陰涼等保護(hù)性計(jì)劃，能夠有效降低

在高溫下工作的甘蔗工人等有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)人群的eGFR下降程凰58］,

有利于維護(hù)人們的身體健康。

2.減少飲用含糖飲料來(lái)補(bǔ)充糖分：盡管劇烈運(yùn)動(dòng)后飲用能量飲料或含糖

飲料會(huì)在短時(shí)間內(nèi)快速補(bǔ)充人體所需的糖分，避免大量出汗后引起的機(jī)體

脫水或低血糖，但在高溫環(huán)境下運(yùn)動(dòng)期間或之后飲用含糖飲料可能通過(guò)增

強(qiáng)抗利尿激素的作用和增加多元醇-果糖激酶途徑引起AKL研究表明，高

溫環(huán)境下，在運(yùn)動(dòng)期間或之后飲用含糖飲料并不能補(bǔ)充水分。因此，需減

少運(yùn)動(dòng)期間或運(yùn)動(dòng)之后此類(lèi)飲料的攝入［34,59L

3.減少使用解熱鎮(zhèn)痛消炎藥物：研究證明，較多運(yùn)動(dòng)員使用非笛體解熱

鎮(zhèn)痛消炎藥以緩解運(yùn)動(dòng)造成的軀體疼痛等不適，35%~75%的馬拉松運(yùn)動(dòng)

員在比賽中使用非雷體抗炎藥［60L一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證明，與安慰劑

對(duì)照組相比，在馬拉松比賽中使用布洛芬的運(yùn)動(dòng)員AKI發(fā)生率較高［601

其機(jī)制可能為非苗體抗炎藥抑制環(huán)氧合酶，從而防止花生四烯酸分解為前

列腺素，而前列腺素有助于腎血管擴(kuò)張，前列腺素合成減少則可導(dǎo)致腎臟

血流量灌注減少，最終導(dǎo)致eGFR嚴(yán)重下降［60］因此，應(yīng)盡量減少使

用此類(lèi)藥物。

4.科學(xué)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)：應(yīng)根據(jù)個(gè)人身體狀況制訂合理的運(yùn)動(dòng)方案，縮短高

強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、極量運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間；避免反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行同一項(xiàng)目的訓(xùn)練，

提倡穿插進(jìn)行多種不同類(lèi)型、不同強(qiáng)度的訓(xùn)練項(xiàng)目［61L加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前尤

其是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)前的適應(yīng)性訓(xùn)練，一般先從熱身運(yùn)動(dòng)做起,待身體適應(yīng)周

圍的溫度、濕度及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)后，再逐步延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間、提高強(qiáng)度、耐熱能

力等，循序漸進(jìn)。艮好的適應(yīng)性訓(xùn)練能延緩和減輕橫紋肌損傷，降低橫紋

肌溶解所致AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.醫(yī)療保健和休息：應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)人員注重身體保健，定期體檢，如有不

適及時(shí)就診。相關(guān)責(zé)任機(jī)構(gòu)也需要隨時(shí)關(guān)注人員的工作和生活狀況，為出

現(xiàn)AKI或發(fā)熱性感染的相關(guān)人群及時(shí)提供后勤保障，避免病情加重導(dǎo)致的

機(jī)體嚴(yán)重?fù)p害。

五、不同類(lèi)型AKI的比較

運(yùn)動(dòng)相關(guān)AKI與肌紅蛋白尿性腎衰竭在臨床表現(xiàn)上較為類(lèi)似，可通過(guò)檢測(cè)

血清肌紅蛋白和肌酸激酶水平進(jìn)行鑒別［62L臨床上常見(jiàn)的AKI病因包

括藥物所致AKI、手術(shù)相關(guān)AKI等,盡管其臨床表現(xiàn)類(lèi)似，例如AKI均與

炎性反應(yīng)或腎臟血流量灌注不足相關(guān)，但在發(fā)病機(jī)制和治療措施上存在不

同。因此，我們需要掌握各種AKI的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行治療，提高救

治效率。

藥物所致AKI的致病途徑有3種：（1）藥物本身毒性和經(jīng)腎臟代謝途徑導(dǎo)

致高危宿主發(fā)生急性腎小管損傷［63］;(2)藥物引起T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫

反應(yīng)，促進(jìn)腎小管間質(zhì)炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)急性間質(zhì)性腎炎；(3)藥物不溶于

尿液，導(dǎo)致其在腎小管內(nèi)沉淀為晶體并伴有炎性反應(yīng)。在治療方面，臨床

用藥是AKI發(fā)生的根本原因因此在相關(guān)藥物使用前需明確藥物不良反應(yīng),

結(jié)合患者實(shí)際情況合理用藥，若發(fā)生腎損傷，則需及時(shí)停藥或調(diào)整用藥劑

量，同時(shí)給予靜脈輸液，最大限度地增加腎臟灌注，避免腎毒素在體內(nèi)蓄

積。對(duì)于由免疫介導(dǎo)的急性間質(zhì)性腎炎，有研究指出，早期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固

醇藥物有利于腎功能恢復(fù)［64-651

手術(shù)相關(guān)AKI是手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。由于缺乏一致定義，2004年前，術(shù)

后AKI的發(fā)生率很難確定。手術(shù)相關(guān)AKI的發(fā)病率因手術(shù)類(lèi)型而異，且大

多數(shù)研究局限于心臟手術(shù)［661手術(shù)相關(guān)AKI的誘因較多，腎臟血流量

灌注不足是術(shù)后AKI的重要和常見(jiàn)的致病因素。低血壓導(dǎo)致機(jī)體處于炎癥

狀態(tài)，血管收縮性介質(zhì)如內(nèi)皮素和血管緊張素n增加，導(dǎo)致腎小管缺血和

損傷。在大手術(shù)期間，腎臟低血壓有許多原因，包括低血容量和麻醉引起

的全身血管阻力降低；其他因素包括圍手術(shù)期使用非笛體抗炎藥、腎素-

血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和靜脈注射造影劑等。腎素■血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

導(dǎo)致血管緊張素口減少,因此在圍手術(shù)期腎血流量減少情況下，腎小球出

球小動(dòng)脈血管收縮減,從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。然而，缺血并不能

完全解釋術(shù)后AKI的原因，炎性反應(yīng)也在其中起著重要作用。局部和全身

炎性反應(yīng)及敗血癥通常發(fā)生在術(shù)后，通過(guò)釋放促炎細(xì)胞因子和自由基導(dǎo)致

進(jìn)一步的腎損傷。在治療方面，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化、避免潛在腎毒性藥

物使用和更密切的監(jiān)測(cè)均可預(yù)防AKI,但這些需要更進(jìn)一步的前瞻性命床

研究來(lái)驗(yàn)證[67L

綜上所述，人們需要在合適的溫度和濕度、以適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方式鍛煉身

體,對(duì)于一些特殊職業(yè)的人群,如運(yùn)動(dòng)員、軍人和體力勞動(dòng)者等，在工作

或運(yùn)動(dòng)時(shí)需注意加強(qiáng)防護(hù)，尤其是在高溫下作業(yè)時(shí)，更需時(shí)刻關(guān)注身體的

情況。近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷受到了較多的關(guān)注和重視，研究者們就如

何盡早識(shí)別、診斷此類(lèi)疾病及相關(guān)生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)做出了討論。但目前

中國(guó)運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷的研究及文獻(xiàn)報(bào)道尚不多見(jiàn)，在運(yùn)動(dòng)相關(guān)腎損傷的嚴(yán)

重程度以及如何更好地進(jìn)行個(gè)人防護(hù)方面，還需要開(kāi)展更多的臨床及流行

病學(xué)研究和調(diào)查，為現(xiàn)有的研究結(jié)論提供更多的臨床支持。與此同時(shí)，我

們也需要針對(duì)不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)不同人群產(chǎn)生的影響進(jìn)一步研究和評(píng)估，從

而制訂適合不同人群，更加合理、有效且安全的運(yùn)動(dòng)方案。

參考文獻(xiàn)

[1]GielenS,LaughlinMH,O'CcnnerC,etal.Exercisetraininginpatientswithheartdisease:reviewof

beneficialeffectsandclinicalrecommendations[J].ProgCardiovascDis,2015,57(4):347-355.DOI:

10.1016/j.pcad.2014.10.001.

[2]AhmadI,AungMN,UenoS,etal.Physicalactivityoftype2diabetesmellituspatientsandnon-diabetes

participantsinyangon,myanrrar:acase-controlstudyapplyingtheInternationalPhysicalActivity

Questionnaires(IPAQ-S)[J].DiabetesMetabSyndrObes,2021,14:1729-1739.DOI:10.2147/DMSO.S291468.

[3]GuoC,TamT,BoY,etal.Habitualphysicalactivity,renalfunctionandchronickidneydisease:acohort

studyofnearly200000adults"BrJSportsMed,2020,54(20):1225-1230.DOI:

10.1136/bjsports-2019-100989.

[4]WilkinsonTJ,ShurNF,SmithAC.'Exerciseasmedicine*inchronickidneydisease^].ScandJMedSciSports,

2016,26(8):985-988.DOI:10.1111/sms.12714.

[5]Robinson-CohenC,KatzR,MozaffarianD,etal.Physicalactivityandrapiddeclineinkidneyfunction

amongolderadultsfJ].ArchInternMed,2009,169(22):2116-2123.DOI:10.1001/archinternmed.2009.

r

[6]PoortmansJR.Exerciseandenalfunction[J].SportsMed,1984r1(2):125-153.DOI:10.2165/00007256-

198401020-00003.

[7]McCulloughPA,ChinnaiyanKM,GallagherMJ,etal.Changesinrenalmarkersandacutekidneyinjuryafter

marathonrunning(J].Nephrology(Carlton),2011,16(2):194-199.DOI:10.1111/j.1440-1797.2010.01354x.

[8]LuscoMA,FogoAB,WernersonAO,etal.AJKDatlasofrenalpa:hology:CKDofunknowncause(CKDu);

mesoamericannephropathy[J],AmJKidneyDis,2017,70(3):e17-e18.DOI:10.1053/j.ajkd.2017.07.001.

(9]SanchezPoloY,Garcia-TrabaninoR,RodriguezG,etal.Mesoamericannephropathy(MeN):whatweknow

sofar[J].IntJNephrolRenovascDis,2020,3:261-272.DOI:10.2147/UNRD.S270709.

[10]蔡廣研，陳香美.戰(zhàn)創(chuàng)傷及特殊作業(yè)環(huán)境相關(guān)急性腎損傷的防治[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2019,44(7):546-549.DOI:

10.11855/j.issn.0577-7402.2019.07.02.

[11]陳洪周春華.高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練致腎損傷的研究進(jìn)展UL軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào).2007,28(5):384-385.DOI:

10.3969/j.issn.1005-1139.2007.05.027.

[12]HoffmanMD,WeissRH.Doesacutekidneyinjuryfromanultramarathonincreasetheriskforgreater

subsequentinjury?[J].ClinJSportMed,2016,26(5):417-422.DOI:10.1097/JSM.0000000000000277.

[13]李猛，周春華，余永武等.高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練致非創(chuàng)傷性腎損傷相關(guān)因素分析UL軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(5):

635-636.

[14]VeenstraJ,SmitWM,KredietRT,etal.Relationshipbetweenelevatedcreatinephosphokinaseandthe

clinicalspectrumofrhabdomyolysis[J].NephrolDialTransplant,1994,9(6):637-641.DOI:

10.1093/ndt/9.6.637.

[15]MansourSG,VermaG,PataRW,etal.Kidneyinjuryandrepairbiomarkersinmarathonrunners[J).AmJ

KidneyDis,2017,70(2):252-261.DOI:10.1053/j.ajkd.2017.01.045.

[16]MansourSG,MartinTG,ObeidW,etal.TheroleofvolumeregulationandthermoregulationinAKIduring

marathonrunning?.ClinJAtrSocNephrol,2019,14(9):1297-1305.DOI:10.2215/CJN.01400219.

[17]CrandallCG,WilsonTE.Humancardiovascularresponsestopassiveheatstress[J].ComprPhysiol,2015,

5(1):17-43.DOI:10.1002/cphy.c140015.

[18]DokladnyK,ZuhlMN,MoseleyPL.Intestinalepithelialbarrierfunctionandtightjunctionproteinsv/ith

heatandexercise[J].JApplPhysiol(1985),2016,120(6):692-701.DOI:10.1152/japplphysiol.00536.2015.

[19]RowellLB,DetryJR,ProfantGR,etal.Splanchnicvasoconstrictioninhyperthermicman--roleoffallng

bloodpressure[J].JApplPhysiol,1971,31(6):864-869.DOI:10.1152/jappl.1964.

[20]YehYJ,LawLY,LimCL.Gastrointestinalresponseandendotoxemiaduringintenseexerciseinhotandcool

environments[J].EurJApplPhysiol,2013,113(6):1575-1583.DOI:10.1007/s00421-013-2587-x.

[21]LuYC.YehWC.OhashiPSIPS/TIR4signaltransductionpathway[J]Cytokine.2008,42(2)-145-151DOI-

10.1016/j.cyto.2008.01.006.

[22]MarshallJC.Lipopolysaccharide:anendotoxinoranexogenoushormone?[J].ClinInfectDis,2005,41

Suppl7:S470-S480.DOI:10.1086/432000.

[23]BarberioMD,ElmerDJ,LairdRH,etal.SystemicLPSandinflamnatoryresponseduringconsecutivedays

ofexerciseinheat(J].IntJSportsMed,2015,36(3):262-270.DOI:10.1055/S

[24]SalimiS,ShardellMD,SelicerSL,etal.Inflammationandtrajectoryofrenalfunctionin

community-dwellingolderadilts[J].JAmGeriatrSoc,2018,66(4):304-811.DOI:10.1111/jgs.15268.

[25]ZagerRA,JohnsonAC,HansonSYetal.Ischemicproximaltubularinjuryprimesmiceto

endotoxin-inducedTNF-alphagenerationandsystemicrelease(J].AmJPhysiolRenalPhysiol,2005,289(2):

F289-F297,DOI:10.1152/ajprenal.00023.2005.

[26]王小龍，蔡廣研，馮哲，等.急性腎損傷患者早期與晚期開(kāi)始腎臟替代治療對(duì)預(yù)后的影響[力中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病

雜志，2019,3:213-218.DOI:10.3969/j.issn.1009-587X.2019.03.008.

[27]LiuC,LiuX,MaoZ,etal.InterpretablemachinelearningmodelforearlypredictionofmortalityinICU

patientswithrhabdomyolysis[J].MedSciSportsExerc,2021,53(9):1826-1834.DOI:

10.1249/MSS.0000000000002674.

[28]LiuC,YuanQ,MaoZretal.DevelopmentandvalidationofamodelfortheearlypredictionoftheRRT

requirementinpatientswithrhabdomyolysis[J].AmJEmergMed,2021,46:38-44.DOI:

10.1016/j.ajem.2O21.03.006.

[29]OkuboK,KurosawaM,KamiyaM,etal.Macrophageextracellulartrapformationpromotedbyplatelet

activationisakeymediatorofrhabdomyolysis-inducedacutekidneyinjury(J].NatMed,2018,24(2):232-238.

DOI:10.1038/nm.4462.

[30]MilagresT,Garcia-ArroyoFE,LanaspaMA,etal.Rehydrationwithfructoseworsensdehydration-induced

renaldamage(J].BMCNephrol,2018,19(1):180.DOI:10.1186/s12882-018-0963-9.

[31]Garcia-ArroyoFE,TapiaE,Blas-MarronMG,etal.Vasopressinmediatestherenaldamageinducedby

limitedfructoserehydrationinrecurrentlydehydratedrats(J].IntJBiolSci,2017,13(8):961-975.DOI:

10.7150/ijbs.20074.

[32]ChapmanCL,JohnsonBD,SackettJR,etal.Softdrinkconsumptionduringandfollowingexerciseinthe

heatelevatesbiomarkersofacjtekidneyinjury[J].AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2019,316(3):

R189-R198,DOI:10.1152/ajpregu.OO351.2018.

[33]RoncalJimenezCA,IshimotoT,LanaspaMA,etal.Fructokinaseactivitymediatesdehydration-induced

renalinjury[J].KidneyInt,2014,86(2):294-302.DOI:10.1038/ki.2013.492.

[34]SchladerZJ,HostlerD,ParkerMD,etal.Thepotentialforrenalinjuryelicitedbyphysicalworkinthe

heat(J).Nutrients,2019,11(9):2087.DOL10.3390/nu11092087.

[35]CirilloRGerschMS,MuW,etal.Ketohexokinase-dependentmetabolismoffructoseinduces

proinflammatorymediatorsinproximaltubularcells。].JAmSocNephrol,2009,20(3):545-553.DOI:

10.1681/ASN.2008060576.

[36]ChapmanCL,JohnsonBD,ParkerMD,etal.Kidneyphysiologyandpathophysiologyduringheatstress

andthemodificationbyexercise,dehydration,heatacclimationandaging[J).Temperature(Austin),2020,8(2):

108-159.DOI:10.1080/23328940.2020.1826841.

[37]ChapmanCL,JohnsonBD,VargasNT,etal.Bothhyperthermiaanddehydrationduringphysicalworkin

theheatcontributetotheriskofacutekidneyinjury[J].JApplPhysiol(1985),2020,128(4):715-728.DOI:10.

1152/japplphysiol.00787.2019.

[38]AuV,FeitJ,BaraschJ,etal.Urinaryneutrophilgelatinase-associatedlipocalin(NGAL)distinguishes

sustainedfromtransientacutekidneyinjuryaftergeneralsurgery[J].KidneyIntRep,2016,1(1):3-9.DOI:

10.1Ol6/j.ekir.2016.04.003.

[39]JohnsonRJ,StenvinkelRJensenT,etal.Metabolicandkidneydiseasesinthesettingofclimatechange,

watershortage,andsurvivalfactors[J].JAmSocNephrol,2016,27；8):2247-2256.DOI:

10.1681/ASN.2015121314.

[40]WolfJRNguyenNU,DumoulinG,etal.Influenceofhypertonicmonosaccharideinfusionsontherelease

ofplasmaargininevasopressininnormalhumans'].HormMetabRes,1992,24(8):379-383.DOI:

10.1055/S-2007-1003340.

[41]DevarajanRUpdateonmechanismsofischemicacutekidneyinjuryfJ].JAmSocNephrol,2006,17⑹：

1503-1520.DOI:10.1681/ASN.2006010017.

[42]Roncal-JimenezCA,SatoY,MilagresT,etal.Experimentalheatstressnephropathyandliverinjuryare

improvedbyallopurinolfJ].AmJPhysiolRenalPhysiol,2018,315(31：F726-F733.DOI:

10.1152/ajprenal.00543.2017.

[43]SongZ,Roncal-JimenezCA,Lanaspa-GarciaMA,etal.Roleoffructoseandfructokinaseinacute

dehydration-inducedvasopressingeneexpressionandsecretioninmice[J].JournalofNeurophysiolog/,

2017,117(2):646-654.DOI:10.1152/jn.00781.2016.

[44]KudoseS,DounisH,D'AgatiVD.Multicellularvacuolesinhypo<alemicnephropathy(J).KidneyInt,2020,

97(3):618.DOI:10.1016/j.kint.2O19.09.010.

[45]ElitokS,BieringerM,SchneiderW,etal.Kaliopenicnephropathyrevisited[J].ClinKidneyJ,2016,9(4):543-

546.DOI:10.1093/ckj/sfv154.

[46]ReungjuiS,RoncaICA,SatoW,etal.Hypokalemicnephropathyisassociatedwithimpaired

angiogenesis[J].JAmSocNephrol,2008,19(1):125-134.DOI:10.1681/ASN.2007030261.

[47]NieS,FengZ,XiaL,etal.RiskfactorsofprognosisafteracutekidneyinjuryinhospitalizedpatientsfJ].

FrontMed,2017,11(3):393-4C2.DOI:10.1007/s11684-017-0532-9.

[48]NakagawaT,KangDH,FeigD,etal.Unearthinguricacid:anancientfactorwithrecentlyfound

significanceinrenalandcardiovasculardisease^].KidneyInt,200669(10):1722-1725.DOI:

10.1038/sj.ki.5000391.

[49]FeigDI,KangDH,JohnsonRJ.Uricacidandcardiovascularrisk[J],NEnglJMed,2008,359(17):1811-1821.

DOI:10.1056/NEJMra0800885.

[50]Garcia-TrabaninoR,JarquinE,WesselingC,etal.Heatstress,dehydration,andkidneyfunctionin

sugarcanecuttersinElSalvadcr-across-shiftstudyofworkersatriskofmesoamericannephropathy[J].

EnvironRes,2015,142:746-755.DOI:10.1016/j.envres.2O15.07.007.

[51]Andres-HernandoA,LiN,CicerchiC,etal.Protectiveroleoffructokinaseblockadeinthepathogenesisof

acutekidneyinjuryinmice[J].NatCommun,2017,8:14181.DOI:10.1038/ncomms14181.

[52]HongQ,QiK,FengZ,etalHyperuricemiainducesendothelialdysfunctionviamitochondrialNa+/Ca2+

exchanger-mediatedmitochondrialcalciumoverload[J].CellCalciun,2012,51(5):402-410.DOI:

10.1016/j.ceca.2012.01.003.

[53]HuangZ,HongQ,ZhangX,etal.Aldosereductasemediatesendothelialcelldysfunctioninducedbyhigh

uricacidconcentrations[J].CelCommunSignal,2017,15(1):3.DOI:10.1186/s12964-016-0158-6.

[54]JalalDI.Hyperuricemia,thekidneys,andthespectrumofassociateddiseases:anarrativereview(J).Curr

MedResOpin,2016,32(11):1863-1869.DOI:10.1080/03007995.2316.1218840.

[55]Roncal-JimenezC,Garcia-TrabaninoR,BarregardL,etal.Heatstressnephropathyfromexerci