《呼吸系統(tǒng)疾病病理學(xué)》課件

呼吸系統(tǒng)疾病病理學(xué)歡迎學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)疾病病理學(xué)課程。本課程將深入探討呼吸系統(tǒng)各種疾病的病理變化，幫助同學(xué)們理解疾病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律。呼吸系統(tǒng)疾病是臨床常見疾病，其病理學(xué)基礎(chǔ)對(duì)于臨床診斷、治療及預(yù)后判斷具有重要意義。通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，你將掌握呼吸系統(tǒng)主要疾病的病理特點(diǎn)，建立扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。希望同學(xué)們能夠積極參與課堂討論，將理論知識(shí)與臨床案例相結(jié)合，真正實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的有機(jī)統(tǒng)一。讓我們一起探索呼吸系統(tǒng)疾病的奧秘！呼吸系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)與功能上呼吸道結(jié)構(gòu)上呼吸道包括鼻腔、鼻竇、咽和喉。這些結(jié)構(gòu)不僅是氣體進(jìn)出的通道，還具有加溫、濕化和過(guò)濾吸入空氣的功能。上呼吸道內(nèi)表面被纖毛柱狀上皮覆蓋，能夠捕獲和清除微粒。下呼吸道結(jié)構(gòu)下呼吸道包括氣管、支氣管、細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管。氣管在胸骨角水平分為左右主支氣管，隨后逐漸分支形成支氣管樹。最小的氣道（終末細(xì)支氣管）直接連接呼吸單位。肺組織與呼吸功能肺泡是氣體交換的基本單位，由Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞構(gòu)成。Ⅰ型細(xì)胞扁平，占肺泡表面積的95%，主要負(fù)責(zé)氣體交換；Ⅱ型細(xì)胞立方形，主要分泌肺表面活性物質(zhì)，維持肺泡穩(wěn)定性，防止肺泡塌陷。正常呼吸系統(tǒng)組織學(xué)氣道上皮細(xì)胞類型氣道上皮主要為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，包含多種細(xì)胞：纖毛細(xì)胞（負(fù)責(zé)黏液清除）、杯狀細(xì)胞（產(chǎn)生黏液）、基底細(xì)胞（上皮更新源）以及刷狀細(xì)胞（感覺功能）。隨著氣道分支變細(xì)，上皮逐漸變?yōu)閱螌恿⒎缴掀?。肺泡結(jié)構(gòu)肺泡由極薄的上皮層組成，主要含兩種細(xì)胞：I型肺泡細(xì)胞（扁平，覆蓋面積大）和II型肺泡細(xì)胞（立方形，產(chǎn)生表面活性物質(zhì)）。肺泡間隔中含有彈性纖維、膠原纖維和毛細(xì)血管網(wǎng)，構(gòu)成氣-血屏障。呼吸道防御機(jī)制呼吸系統(tǒng)具有多重防御屏障：纖毛運(yùn)動(dòng)形成"黏液纖毛電梯"，將吸入的顆粒物向上輸送排出；肺泡巨噬細(xì)胞吞噬入侵的微生物；分泌性IgA、溶菌酶等提供免疫防護(hù)；肺表面活性物質(zhì)不僅防止肺泡塌陷，還具有抗微生物作用。呼吸系統(tǒng)疾病分類病因分類感染性與非感染性疾病時(shí)間分類急性與慢性疾病解剖分類上呼吸道與下呼吸道疾病病理分類炎癥、腫瘤、變性與畸形呼吸系統(tǒng)疾病可按多種方式分類，以便于診斷和治療。感染性疾病包括細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲感染；非感染性疾病包括變態(tài)反應(yīng)性疾病、腫瘤和代謝性疾病等。按病程可分為急性（如急性肺炎）和慢性（如慢性支氣管炎）。按解剖部位，可分為上呼吸道疾病（如鼻炎、咽炎）和下呼吸道疾?。ㄈ缰夤苎住⒎窝祝?。按病理改變可分為炎癥性（如肺炎）、腫瘤性（如肺癌）、變性（如肺氣腫）和先天畸形等。這些分類方法在臨床工作中相互補(bǔ)充，共同指導(dǎo)疾病診療。呼吸系統(tǒng)主要病理變化類型炎癥與感染炎癥是呼吸系統(tǒng)最常見的病理反應(yīng)，可由感染或非感染因素引起。典型表現(xiàn)為血管反應(yīng)、滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)。根據(jù)炎癥滲出物性質(zhì)，可分為漿液性、纖維素性、化膿性、出血性和壞死性等類型。腫瘤呼吸系統(tǒng)腫瘤以肺癌最為常見，病理上分為非小細(xì)胞肺癌（如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌）和小細(xì)胞肺癌。腫瘤組織學(xué)顯示細(xì)胞異型性、核分裂像增多和侵襲性生長(zhǎng)等特點(diǎn)。變性與壞死肺組織可發(fā)生多種變性，如脂肪變性、透明變性等。壞死常見于結(jié)核、肺膿腫等疾病，表現(xiàn)為細(xì)胞核消失、胞漿嗜酸性增強(qiáng)等。不同疾病的壞死形態(tài)各異，如結(jié)核的干酪樣壞死具有特征性。纖維化及結(jié)構(gòu)改變纖維化是多種慢性肺病的共同終末病理改變，特征是膠原纖維沉積增多，導(dǎo)致肺組織硬化和彈性下降。臨床上可見于間質(zhì)性肺炎、塵肺等疾病，嚴(yán)重影響肺功能，導(dǎo)致限制性通氣障礙。呼吸系統(tǒng)炎癥反應(yīng)概述血管反應(yīng)期微血管擴(kuò)張，血流加快，通透性增加，導(dǎo)致血漿滲出和白細(xì)胞向血管壁邊緣移動(dòng)細(xì)胞滲出期白細(xì)胞穿過(guò)血管壁進(jìn)入組織間隙，中性粒細(xì)胞在急性炎癥中占主導(dǎo)，淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在慢性炎癥中增多修復(fù)重建期炎癥消退后，組織開始修復(fù)過(guò)程，包括殘余炎性細(xì)胞清除、毛細(xì)血管新生和纖維組織增生轉(zhuǎn)歸可完全恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，或形成瘢痕組織，甚至發(fā)生纖維化，導(dǎo)致功能障礙呼吸系統(tǒng)炎癥反應(yīng)是機(jī)體對(duì)有害刺激的防御性反應(yīng)，涉及復(fù)雜的免疫和修復(fù)過(guò)程。炎癥可由感染原（細(xì)菌、病毒等）或非感染因素（理化因素、變態(tài)反應(yīng)原等）引起。根據(jù)病理變化和臨床表現(xiàn)，可分為急性和慢性炎癥。呼吸道感染病例常見病原細(xì)菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等組織損傷特點(diǎn)：產(chǎn)生膿性或纖維素性炎癥，常見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可形成膿腫病毒流感病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等組織損傷特點(diǎn)：導(dǎo)致間質(zhì)性炎癥，上皮細(xì)胞變性、壞死和脫落，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主真菌曲霉菌、隱球菌、白色念珠菌、肺孢子菌等組織損傷特點(diǎn)：可形成肉芽腫性反應(yīng)，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，特殊染色可見真菌結(jié)構(gòu)分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌等組織損傷特點(diǎn)：形成典型肉芽腫，中心干酪樣壞死，周圍上皮樣細(xì)胞和淋巴細(xì)胞肺炎的病理分類大葉性肺炎主要由肺炎鏈球菌引起，炎癥累及整個(gè)肺葉或多個(gè)肺段，以纖維素性滲出為主，形成致密實(shí)變區(qū)。病理上可見完整的炎癥過(guò)程：充血期、紅肝變期、灰肝變期和溶解期，各期有明顯的形態(tài)學(xué)特征。支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，起源于終末細(xì)支氣管，向周圍肺泡擴(kuò)散，形成多個(gè)斑片狀炎癥灶。常見于老年人、兒童或體質(zhì)虛弱者。病原體多樣，包括葡萄球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯菌等。病理上為化膿性炎癥，可見支氣管和肺泡內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。間質(zhì)性肺炎炎癥主要累及肺間質(zhì)（包括肺泡壁和肺間隔），以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主。多由病毒、支原體、衣原體等引起。病理特點(diǎn)是肺泡壁增厚，單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡上皮細(xì)胞變性、壞死，嚴(yán)重者可發(fā)展為彌漫性肺泡損傷和肺纖維化。大葉性肺炎的組織學(xué)特點(diǎn)充血期（24小時(shí)內(nèi)）肺泡內(nèi)含漿液性滲出液，血管擴(kuò)張充血，少量紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞滲出紅肝變期（2-3天）肺泡腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞、纖維素和中性粒細(xì)胞，肺組織呈紅色實(shí)變，切面似肝臟灰肝變期（4-8天）紅細(xì)胞溶解，纖維素網(wǎng)和中性粒細(xì)胞占主導(dǎo)，肺組織呈灰白色，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)溶解期（8-10天后）中性粒細(xì)胞釋放水解酶溶解纖維素，巨噬細(xì)胞增多吞噬細(xì)胞碎片，肺組織逐漸恢復(fù)大葉性肺炎主要由肺炎鏈球菌引起，是典型的纖維素性肺炎。在顯微鏡下，紅肝變期可見肺泡結(jié)構(gòu)保存完整，但肺泡腔內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞和纖維素網(wǎng)；灰肝變期可見大量中性粒細(xì)胞和纖維素網(wǎng)充滿肺泡腔，幾乎無(wú)紅細(xì)胞。支氣管肺炎的病理病灶分布以細(xì)支氣管為中心，向周圍擴(kuò)散，形成多發(fā)斑片狀病灶，呈小葉分布。常見于雙肺下葉后基底段，病變不均勻，正常肺組織與炎癥區(qū)域交錯(cuò)存在。組織學(xué)表現(xiàn)支氣管和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞，形成"膿栓"。病變區(qū)域肺泡腔內(nèi)含有中性粒細(xì)胞、脫落的肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，可見肺泡壁輕度增厚。臨床相關(guān)常見于老弱病患和兒童，病因復(fù)雜，可由多種細(xì)菌引起。與大葉性肺炎相比，病程更長(zhǎng)，預(yù)后較差，易并發(fā)肺膿腫。支氣管肺炎是老年人重要的死亡原因之一。支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，是一種化膿性炎癥，炎癥首先侵犯支氣管和細(xì)支氣管，然后向周圍肺泡擴(kuò)散。大體標(biāo)本上可見多個(gè)直徑約1厘米左右的不規(guī)則灰紅色或灰黃色小結(jié)節(jié)狀病灶，中央有小膿點(diǎn)。病毒性肺炎的病理間質(zhì)性改變肺間質(zhì)水腫、增厚，肺泡壁毛細(xì)血管充血，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。病毒性肺炎的主要特點(diǎn)是間質(zhì)性炎癥，與細(xì)菌性肺炎的腔內(nèi)滲出不同。細(xì)胞損傷病毒直接感染呼吸道上皮和肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死和脫落。某些病毒(如流感病毒)可在上皮細(xì)胞內(nèi)形成包涵體，成為病理診斷的重要線索。彌漫性肺泡損傷重癥病毒性肺炎可引起彌漫性肺泡損傷(DAD)，表現(xiàn)為透明膜形成、肺水腫、肺泡二型細(xì)胞增生和肺間質(zhì)纖維化。這是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的病理基礎(chǔ)。免疫反應(yīng)病毒感染引起的組織損傷部分源于直接細(xì)胞病變效應(yīng)，部分是由于機(jī)體免疫反應(yīng)所致。過(guò)度的免疫反應(yīng)("細(xì)胞因子風(fēng)暴")可加重組織損傷，如在重癥COVID-19患者中所見。肺結(jié)核的病理1病原與致病結(jié)核分枝桿菌感染與免疫反應(yīng)2結(jié)核結(jié)節(jié)形成上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞圍繞3干酪樣壞死中心區(qū)無(wú)核均質(zhì)嗜酸性物質(zhì)轉(zhuǎn)歸纖維包裹、鈣化或軟化形成空洞結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性特異性炎癥，以肉芽腫形成為特征。結(jié)核結(jié)節(jié)是肺結(jié)核最基本的病理變化，典型結(jié)構(gòu)為中心干酪樣壞死，周圍為上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞環(huán)繞，最外層為纖維組織包裹。干酪樣壞死在顯微鏡下呈無(wú)核的均質(zhì)嗜酸性物質(zhì)，其名稱源于其外觀類似干酪。朗格漢斯巨細(xì)胞是結(jié)核肉芽腫的特征性細(xì)胞，由巨噬細(xì)胞融合而成，核呈馬蹄形或環(huán)狀排列。結(jié)核病變可通過(guò)纖維包裹、鈣化達(dá)到臨床治愈，也可發(fā)生軟化、液化形成空洞。肺結(jié)核的形態(tài)變化示例原發(fā)性肺結(jié)核也稱原發(fā)綜合征，包括原發(fā)病灶（肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的"甘恩灶"）、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核。原發(fā)灶多位于肺中下野，直徑1-2厘米，呈灰白色或黃色結(jié)節(jié)。顯微鏡下可見典型結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)，即中心干酪樣壞死區(qū)，周圍為上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞環(huán)繞，最外層為纖維組織包裹。肺門淋巴結(jié)腫大，可有干酪樣壞死。繼發(fā)性肺結(jié)核由原發(fā)病灶內(nèi)休眠的結(jié)核菌再活化或外源性再感染引起，多發(fā)生在肺尖或上葉后段。病變多樣，包括滲出型、增殖型、纖維空洞型和粟粒型結(jié)核。滲出型表現(xiàn)為干酪性肺炎；增殖型以結(jié)核結(jié)節(jié)為主；纖維空洞型為上葉空洞，周圍有纖維化；粟粒型呈多發(fā)均勻的小結(jié)節(jié)，如粟米粒大小。繼發(fā)性肺結(jié)核是臨床最常見的肺結(jié)核形式，傳染性強(qiáng)，預(yù)后較原發(fā)性肺結(jié)核差。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）總覽慢性支氣管炎肺氣腫混合型其他慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，常表現(xiàn)為呼氣困難和慢性進(jìn)行性加重。主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫兩種疾病，臨床上常同時(shí)存在，只是各自表現(xiàn)的程度不同。COPD的發(fā)病機(jī)制涉及氣道炎癥、黏液分泌異常、氣道重塑和肺泡破壞。吸煙是最主要的危險(xiǎn)因素，其他因素包括環(huán)境和職業(yè)性粉塵暴露、空氣污染以及遺傳因素等。COPD發(fā)病過(guò)程中，炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞）釋放的蛋白酶與抗蛋白酶失衡，導(dǎo)致肺組織破壞，形成特征性的病理改變。慢性支氣管炎病理50%黏膜腺體增生程度雷德指數(shù)超過(guò)正常值的百分比3倍杯狀細(xì)胞數(shù)量增加與正常支氣管比較0.7雷德指數(shù)診斷界值腺體層厚度與支氣管壁厚度比值慢性支氣管炎在病理上的主要特征是支氣管黏膜腺體增生肥大。通常使用雷德指數(shù)（Reidindex）來(lái)衡量黏膜下腺體肥大程度，即黏膜下腺體層厚度與支氣管壁厚度（從上皮基底膜到軟骨內(nèi)緣）的比值。正常雷德指數(shù)為0.4，慢性支氣管炎患者可達(dá)0.7或更高。除黏膜腺體增生外，慢性支氣管炎的病理改變還包括：杯狀細(xì)胞增多，黏液分泌增加；支氣管上皮鱗狀化生、基底細(xì)胞增生；慢性炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）浸潤(rùn)；平滑肌肥厚；支氣管壁纖維化；小支氣管管腔狹窄或閉塞。這些改變共同導(dǎo)致氣道阻力增加和氣流受限。肺氣腫的病理特征中心小葉型肺氣腫又稱小葉中心型肺氣腫，主要累及呼吸性細(xì)支氣管和相鄰肺泡。病變多見于肺上葉，與吸煙密切相關(guān)。在大體標(biāo)本上可見小葉中央?yún)^(qū)域形成多個(gè)直徑1-2毫米的氣腔，肺泡間隔變薄或斷裂。這種類型最常見于COPD患者。全小葉型肺氣腫也稱泛小葉型肺氣腫，累及整個(gè)肺小葉，使肺泡壁均勻變薄和破壞。多見于α1-抗胰蛋白酶缺乏患者，大體標(biāo)本上肺組織呈均勻膨大，切面柔軟如棉。顯微鏡下肺泡壁變薄、斷裂，多個(gè)肺泡融合成大氣腔，肺泡毛細(xì)血管床減少。近胸膜下型肺氣腫只累及肺組織的外周部分，尤其是胸膜下區(qū)域。表現(xiàn)為肺組織內(nèi)含多個(gè)大小不等的氣囊，其中較大者可達(dá)數(shù)厘米直徑，胸膜下區(qū)域呈半透明外觀。常與其他類型肺氣腫共存，較少作為主要病變類型。肺間質(zhì)型肺氣腫氣體進(jìn)入肺間質(zhì)內(nèi)，常由創(chuàng)傷引起。在某些情況下，呼吸道梗阻導(dǎo)致強(qiáng)力呼氣使肺泡壁斷裂，空氣經(jīng)間質(zhì)組織擴(kuò)散至縱隔、胸膜下或皮下組織。顯微鏡下可見肺間質(zhì)內(nèi)氣體空隙，周圍組織被壓迫變形。支氣管哮喘病理變態(tài)反應(yīng)IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)氣道炎癥嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤(rùn)2氣道重塑平滑肌肥厚，基底膜增厚3支氣管痙攣氣道高反應(yīng)性4支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，特征是支氣管高反應(yīng)性和可逆性氣流受限。病理上可見氣道壁各層結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，尤其是中小支氣管。急性發(fā)作期可見支氣管腔狹窄，黏膜水腫，上皮細(xì)胞損傷脫落，黏液栓形成。慢性哮喘患者的病理特點(diǎn)包括：氣道黏膜下嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；支氣管上皮基底膜增厚（由膠原纖維沉積所致）；支氣管平滑肌顯著肥厚；黏液腺體和杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多；支氣管腔內(nèi)可見特征性的柯氏螺旋體（由脫落的上皮細(xì)胞和黏液形成的螺旋狀結(jié)構(gòu)）。這些改變共同導(dǎo)致氣道管腔狹窄及反應(yīng)性增強(qiáng)。肺部間質(zhì)性疾病1炎癥期肺泡壁增厚，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。損傷和修復(fù)過(guò)程同時(shí)進(jìn)行，可見肺泡上皮和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，基底膜暴露。增殖期成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞增殖活躍，分泌膠原纖維。肺泡II型細(xì)胞增生，試圖修復(fù)受損上皮。間質(zhì)內(nèi)開始出現(xiàn)纖維化改變。3纖維化期膠原纖維大量沉積，肺泡結(jié)構(gòu)遭到破壞，肺泡腔被纖維組織填充。肺泡間隔增厚，肺彈性減退，出現(xiàn)蜂窩狀改變。終末期（蜂窩肺）肺組織被不規(guī)則纖維間隔分隔成多個(gè)囊狀氣腔，覆以增生的支氣管上皮，形成特征性蜂窩狀外觀。肺毛細(xì)血管床明顯減少。間質(zhì)性肺疾病是一組主要累及肺間質(zhì)（包括肺泡壁、血管周圍和小葉間隔）的異質(zhì)性疾病，可由多種病因引起，如特發(fā)性、自身免疫病相關(guān)、藥物相關(guān)、環(huán)境和職業(yè)性暴露等。隨著疾病進(jìn)展，肺組織結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致限制性通氣障礙和彌散功能下降。肺纖維化的病理過(guò)程初始損傷多種有害因素導(dǎo)致肺泡上皮和內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)胞因子釋放炎癥細(xì)胞釋放促纖維化因子如TGF-β、PDGF等成纖維細(xì)胞活化成纖維細(xì)胞增殖并轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞膠原沉積細(xì)胞外基質(zhì)成分大量沉積，破壞正常肺泡結(jié)構(gòu)肺纖維化是多種肺部疾病的共同終末病理改變，表現(xiàn)為肺間質(zhì)內(nèi)膠原纖維異常增多和沉積。在特發(fā)性肺纖維化(IPF)中，這一過(guò)程尤為突出。隨著疾病進(jìn)展，肺泡結(jié)構(gòu)被破壞，肺組織彈性減退，導(dǎo)致限制性通氣功能障礙。肺纖維化的微觀特征包括：間質(zhì)內(nèi)成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞增殖活躍；膠原纖維、彈性纖維和糖蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)成分大量沉積；肺泡壁明顯增厚；晚期出現(xiàn)蜂窩狀改變，即肺組織被不規(guī)則纖維間隔分隔成多個(gè)小囊狀氣腔，內(nèi)面覆以再生的支氣管上皮細(xì)胞。這些病理改變使肺泡毛細(xì)血管氣體交換面積減少，導(dǎo)致低氧血癥。肺出血性疾病肺水腫肺水腫是肺組織內(nèi)異常液體積聚的病理狀態(tài)，分為心源性（靜水壓增高）和非心源性（通透性增高）兩類。病理上表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)含有淡紅色漿液性液體，可見蛋白凝固物。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)繼發(fā)性出血，肺泡腔內(nèi)可見紅細(xì)胞。彌漫性肺泡出血表現(xiàn)為廣泛肺泡腔內(nèi)出血，可由多種疾病引起，如血管炎、Goodpasture綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。顯微鏡下可見肺泡腔內(nèi)充滿新鮮紅細(xì)胞，晚期可見含鐵血黃素巨噬細(xì)胞（心衰細(xì)胞）。肺梗死肺梗死是由肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的局限性肺組織壞死，表現(xiàn)為錐形出血性壞死區(qū)，基底朝向胸膜。早期顯微鏡下可見肺泡充血、出血，纖維素沉積，后期可見肺泡壁壞死，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。肺出血性疾病病理上的共同特點(diǎn)是肺泡腔內(nèi)有紅細(xì)胞滲出，但出血程度、范圍和伴隨病變各不相同。在某些疾病中，如大葉性肺炎的早期，肺泡內(nèi)充滿出血性滲出物是重要的病理特征，稱為紅肝變期。而在肺水腫中，出血往往是繼發(fā)性的，主要由于肺泡毛細(xì)血管嚴(yán)重充血和通透性增加所致。呼吸系統(tǒng)腫瘤總論腺癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌其他類型呼吸系統(tǒng)腫瘤是全球癌癥死亡的主要原因之一，其中肺癌占絕大多數(shù)。肺腫瘤可分為良性和惡性，良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)瘤、平滑肌瘤等較少見；惡性腫瘤主要是肺癌，占90%以上。根據(jù)2021年WHO分類，肺癌主要分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌四種基本類型。肺癌的主要危險(xiǎn)因素包括：吸煙（約85%的肺癌與吸煙相關(guān)）、環(huán)境污染（如氡氣、石棉、砷等）、職業(yè)暴露和遺傳因素。不同組織學(xué)類型的肺癌在發(fā)病機(jī)制、生長(zhǎng)模式、臨床表現(xiàn)和預(yù)后方面存在顯著差異。鑒別診斷通常需要結(jié)合形態(tài)學(xué)、免疫組化和分子病理學(xué)方法。肺癌流行病學(xué)與病因180萬(wàn)年新發(fā)病例全球每年肺癌新發(fā)病例數(shù)160萬(wàn)年死亡人數(shù)全球每年肺癌死亡人數(shù)85%吸煙相關(guān)性與吸煙相關(guān)的肺癌比例25倍吸煙者風(fēng)險(xiǎn)增加吸煙者肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加倍數(shù)肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，在中國(guó)，肺癌的發(fā)病率和死亡率均居各類惡性腫瘤首位。男性發(fā)病率高于女性，但近年來(lái)女性肺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。肺癌發(fā)病年齡多在40歲以上，高峰年齡為60-70歲。吸煙是肺癌最重要的危險(xiǎn)因素，煙草中含有多種致癌物質(zhì)，如多環(huán)芳烴、亞硝胺等。被動(dòng)吸煙也可增加患肺癌風(fēng)險(xiǎn)。其他危險(xiǎn)因素包括：環(huán)境污染（室內(nèi)空氣污染、霧霾等）；職業(yè)暴露（石棉、砷、鎳、鉻、氡等）；電離輻射；既往肺部疾病史；遺傳因素和家族史。值得注意的是，不同組織學(xué)類型的肺癌與危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)程度不同，如鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌與吸煙關(guān)系最密切，而腺癌在非吸煙人群中相對(duì)多見。肺癌的主要組織學(xué)類型鱗狀細(xì)胞癌多起源于支氣管上皮，與吸煙密切相關(guān)。特征性病理表現(xiàn)為癌細(xì)胞間橋，角化和/或角化珠形成。生長(zhǎng)方式多為中心性，可形成空洞。免疫組化：CK5/6(+)，p63(+)，TTF-1(-)。腺癌多起源于細(xì)支氣管或肺泡上皮，與吸煙關(guān)系較鱗癌弱，在非吸煙者中比例較高。特征是癌細(xì)胞形成腺樣結(jié)構(gòu)和/或產(chǎn)生黏液。生長(zhǎng)方式多為周圍型。免疫組化：TTF-1(+)，NapsinA(+)，CK7(+)。小細(xì)胞癌起源于具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的細(xì)胞，與吸煙密切相關(guān)。特征是腫瘤細(xì)胞體積小，胞漿稀少，核染色質(zhì)細(xì)膩，無(wú)明顯核仁，常見"燕麥樣"細(xì)胞。增殖活躍，早期轉(zhuǎn)移。免疫組化：Syn(+)，CgA(+)，CD56(+)。大細(xì)胞癌一種低分化癌，無(wú)鱗狀細(xì)胞、腺或小細(xì)胞特征。腫瘤細(xì)胞體積大，胞漿豐富，核大而明顯，常見核仁。免疫組化檢測(cè)鱗狀、腺和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物均陰性。近年隨免疫組化廣泛應(yīng)用，診斷數(shù)量減少。鱗狀細(xì)胞癌的病理表現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌是由支氣管上皮鱗狀化生演變而來(lái)的惡性腫瘤，多起源于大支氣管，呈中心性生長(zhǎng)，與吸煙有密切關(guān)系。大體上，早期病變位于支氣管腔內(nèi)，形成息肉狀或乳頭狀腫物；進(jìn)展期腫瘤可浸潤(rùn)支氣管壁至肺實(shí)質(zhì)，形成不規(guī)則灰白色實(shí)性腫塊，中央可見壞死和空洞。鏡下特征性改變包括：癌巢由鱗狀上皮樣癌細(xì)胞組成；細(xì)胞排列緊密，胞漿豐富嗜酸性，核大而深染；癌細(xì)胞間可見"細(xì)胞間橋"；高分化者可見角化珠形成（同心圓狀層狀角化）；中低分化者角化不明顯但仍有角化細(xì)胞。鱗狀細(xì)胞癌主要通過(guò)直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，傾向于局部浸潤(rùn)肺門和縱隔，晚期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。根據(jù)癌細(xì)胞分化程度可分為高、中、低分化鱗狀細(xì)胞癌。腺癌病理與形態(tài)形態(tài)學(xué)特征肺腺癌通常位于肺周邊，呈灰白色結(jié)節(jié)或不規(guī)則浸潤(rùn)性腫塊，質(zhì)地較硬，可見壞死或出血。鏡下表現(xiàn)多樣，共同特點(diǎn)是癌細(xì)胞形成腺樣結(jié)構(gòu)和/或產(chǎn)生黏液。根據(jù)2021年WHO分類，肺腺癌主要分為貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)性型五種主要生長(zhǎng)模式。免疫組化特點(diǎn)腺癌細(xì)胞通常表達(dá)TTF-1（甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1）、NapsinA、CK7等標(biāo)志物，這些是診斷的重要依據(jù)。不同亞型可表現(xiàn)出不同的免疫表型，如黏液腺癌常常TTF-1表達(dá)減弱或缺失，而表達(dá)黏液標(biāo)志物如MUC5AC。特殊亞型如腸型腺癌可表達(dá)CK20和CDX2。分子病理特點(diǎn)肺腺癌存在多種驅(qū)動(dòng)基因突變，包括EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體）、ALK（間變性淋巴瘤激酶）重排、ROS1重排、KRAS突變等。這些分子改變是靶向治療的重要指標(biāo)。以EGFR突變?yōu)槔?，在中?guó)肺腺癌患者中突變率約40-50%，遠(yuǎn)高于西方人群，是選擇EGFR-TKI治療的依據(jù)。腺癌是目前最常見的肺癌組織學(xué)類型，尤其在女性和非吸煙人群中比例更高。與鱗狀細(xì)胞癌相比，腺癌更傾向于早期血行轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位包括腦、骨、肝和腎上腺。預(yù)后與腫瘤分期、分化程度和分子改變密切相關(guān)。小細(xì)胞肺癌組織起源小細(xì)胞肺癌起源于具有神經(jīng)內(nèi)分泌特性的肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（Kulchitsky細(xì)胞），屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種。絕大多數(shù)小細(xì)胞肺癌與吸煙有關(guān)，約95%的患者有吸煙史。這種腫瘤還可能起源于APUD系統(tǒng)(胺前體攝取和脫羧)細(xì)胞，解釋了其產(chǎn)生多種激素的能力。形態(tài)學(xué)特征大體標(biāo)本上，小細(xì)胞肺癌多起源于中央支氣管，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，擴(kuò)展至肺門區(qū)，常累及縱隔，可見廣泛壞死。鏡下特征為腫瘤細(xì)胞小而圓或卵圓形，胞漿極少，核深染，染色質(zhì)細(xì)膩（"鹽椒狀"），核仁不明顯，細(xì)胞邊界不清。腫瘤細(xì)胞常呈片狀或巢狀排列，可見"印戒樣"效應(yīng)（細(xì)胞相互擠壓變形）。生物學(xué)行為小細(xì)胞肺癌是最具侵襲性的肺癌類型，特點(diǎn)是生長(zhǎng)迅速，分裂像多，早期廣泛轉(zhuǎn)移。確診時(shí)約70%患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這種腫瘤對(duì)化療和放療初期敏感，但容易復(fù)發(fā)。由于其神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)，可產(chǎn)生多種激素，引起副腫瘤綜合征，如抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)、庫(kù)欣綜合征和癌性神經(jīng)肌肉綜合征等。大細(xì)胞癌的特征細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)大細(xì)胞癌是一種低分化的非小細(xì)胞肺癌，缺乏鱗狀細(xì)胞癌和腺癌的特異性分化特征。腫瘤細(xì)胞體積大，胞漿豐富，核大而深染，常見明顯的核仁。細(xì)胞排列不規(guī)則，形成片狀、巢狀或梁狀結(jié)構(gòu)，無(wú)明確的腺樣或鱗狀分化。組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)大細(xì)胞癌是一種排除性診斷，需全面取材并廣泛檢查，確認(rèn)無(wú)鱗狀、腺樣分化或小細(xì)胞癌特征。隨著免疫組化技術(shù)廣泛應(yīng)用，許多原來(lái)診斷為大細(xì)胞癌的病例現(xiàn)已被重新歸類為低分化腺癌或鱗狀細(xì)胞癌，因此真正的大細(xì)胞癌變得相對(duì)少見。特殊亞型大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(LCNEC)是大細(xì)胞癌的重要亞型，顯示明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌分化，但細(xì)胞體積大，與小細(xì)胞癌不同。其他少見亞型包括基底樣大細(xì)胞癌、淋巴上皮樣大細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌等。這些亞型在形態(tài)和生物學(xué)行為上有所差異。大細(xì)胞癌多位于肺周邊，大體標(biāo)本上呈灰白色或灰紅色腫塊，常見壞死和出血。與其他類型肺癌相比，大細(xì)胞癌侵襲性強(qiáng)，早期轉(zhuǎn)移傾向明顯，預(yù)后較差。隨著分子病理學(xué)發(fā)展，許多大細(xì)胞癌經(jīng)分子檢測(cè)后可重新分類，顯示出腺癌或鱗狀細(xì)胞癌的分子特征，這也反映了肺癌分類的不斷精細(xì)化。肺癌轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延向鄰近組織結(jié)構(gòu)侵犯，如胸膜、胸壁、縱隔、心包和膈肌等。中心型肺癌易侵犯支氣管、血管和縱隔結(jié)構(gòu)；周圍型肺癌易侵及臟層胸膜甚至胸壁。淋巴轉(zhuǎn)移肺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。腫瘤細(xì)胞沿淋巴管轉(zhuǎn)移至肺門、支氣管旁和縱隔淋巴結(jié)。鎖骨上淋巴結(jié)是遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見部位，臨床上可觸及。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)肺癌分期和預(yù)后判斷具有重要意義。血行轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞侵入血管，通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)遠(yuǎn)處器官形成轉(zhuǎn)移。肺癌常見血行轉(zhuǎn)移部位包括肝臟（30-50%）、腎上腺（30-40%）、骨骼（20-40%）、腦（20-30%）和對(duì)側(cè)肺。不同組織學(xué)類型的肺癌轉(zhuǎn)移傾向存在差異。播散轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔內(nèi)種植生長(zhǎng)。肺癌侵犯胸膜后，癌細(xì)胞可脫落入胸腔，形成胸膜種植轉(zhuǎn)移，常引起惡性胸腔積液；侵犯心包可導(dǎo)致心包積液；罕見情況下可發(fā)生腹腔種植。呼吸系統(tǒng)其他腫瘤錯(cuò)構(gòu)瘤最常見的肺良性腫瘤，源于支氣管原基的發(fā)育異常。病理上由軟骨、平滑肌、脂肪和支氣管上皮組織構(gòu)成，呈多組織混合狀態(tài)。大體為圓形邊界清晰的結(jié)節(jié)，切面可見軟骨、脂肪等不同成分，俗稱"肺中的怪物"。通常無(wú)癥狀，為影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)。類癌源于支氣管神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的低度惡性腫瘤，分為典型類癌(TC)和非典型類癌(AC)。鏡下腫瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀或腺樣排列，細(xì)胞均一，核圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，少有核分裂像。免疫組化：Syn(+)、CgA(+)、CD56(+)。類癌生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較好，但非典型類癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率較高。早期肺癌包括原位腺癌(AIS)和微浸潤(rùn)性腺癌(MIA)。AIS為≤3厘米的局限性腺癌，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；MIA為≤3厘米的腺癌，浸潤(rùn)灶≤5毫米。這兩種早期肺腺癌完全切除后5年生存率接近100%。鱗狀細(xì)胞原位癌是另一類早期肺癌，為嚴(yán)重不典型增生的鱗狀細(xì)胞位于基底膜內(nèi)，尚未突破基底膜的病變。胸膜的病理變化1胸膜炎胸膜表面炎癥反應(yīng)2胸腔積液炎性滲出液或漏出液胸膜粘連纖維蛋白組織化形成粘連帶4胸膜增厚纖維化慢性炎癥導(dǎo)致胸膜永久性改變胸膜炎是胸膜的炎癥反應(yīng)，根據(jù)滲出物的性質(zhì)可分為漿液性、纖維素性、化膿性和出血性胸膜炎。漿液性胸膜炎中，胸腔積液為透明淡黃色液體；纖維素性胸膜炎特征是胸膜表面覆蓋纖維素性滲出物，呈毛糙外觀；化膿性胸膜炎由細(xì)菌感染引起，積液呈膿性，可形成膿胸；出血性胸膜炎常提示惡性腫瘤或結(jié)核。胸膜炎可由多種原因引起：細(xì)菌感染（如肺炎鏈球菌、葡萄球菌）、結(jié)核分枝桿菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移。胸膜炎可導(dǎo)致胸痛、呼吸困難等癥狀。慢性胸膜炎可引起胸膜增厚、纖維化和鈣化，影響肺的擴(kuò)張。胸膜間皮瘤病因石棉暴露是主要危險(xiǎn)因素，約80%患者有石棉接觸史。從暴露到發(fā)病通常需20-40年潛伏期。1病理類型上皮型（約60%）：細(xì)胞形態(tài)類似上皮，排列成腺樣、乳頭狀結(jié)構(gòu)。肉瘤型（約20%）：梭形細(xì)胞，類似肉瘤?；旌闲停s20%）：兼有上皮型和肉瘤型特征。生長(zhǎng)方式彌漫性侵襲生長(zhǎng)，常形成胸膜增厚，包裹整個(gè)肺臟，稱為"胸膜鎧甲"。腫瘤可侵犯肺組織、胸壁、膈肌和縱隔結(jié)構(gòu)。診斷與鑒別需與轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別。免疫組化：間皮瘤表達(dá)鈣結(jié)合蛋白(calretinin)、小角蛋白5/6(CK5/6)、WT-1和D2-40，不表達(dá)CEA、TTF-1和MOC-31等。胸膜間皮瘤是一種源于胸膜間皮細(xì)胞的惡性腫瘤，男性多于女性，多見于40-70歲年齡段。大體標(biāo)本上，間皮瘤呈灰白色或灰黃色結(jié)節(jié)狀或彌漫性胸膜增厚，可含有壞死區(qū)和出血灶。惡性間皮瘤生長(zhǎng)迅速，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后極差，確診后中位生存期約9-12個(gè)月。呼吸系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)性疾病呼吸系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)性疾病是由免疫系統(tǒng)對(duì)環(huán)境中的抗原產(chǎn)生異常反應(yīng)導(dǎo)致的一組疾病。根據(jù)Gell和Coombs分類，可引起I型（速發(fā)型，如支氣管哮喘）、III型（免疫復(fù)合物型，如過(guò)敏性肺炎）和IV型（遲發(fā)型，如肉芽腫性疾病）超敏反應(yīng)。過(guò)敏性肺炎是由吸入有機(jī)粉塵抗原引起的III型和IV型超敏反應(yīng)，如農(nóng)夫肺、鴿子飼養(yǎng)者肺等。病理特點(diǎn)是支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和松散非干酪樣肉芽腫形成。支氣管哮喘則是I型超敏反應(yīng)疾病，病理上見支氣管平滑肌肥厚、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和基底膜增厚。嗜酸性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）表現(xiàn)為血管炎、組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫形成。這些疾病均與宿主對(duì)特定抗原的免疫應(yīng)答異常有關(guān)。結(jié)節(jié)病的病理非干酪樣肉芽腫結(jié)節(jié)病的基本病理特征是非干酪樣肉芽腫，與結(jié)核病不同，肉芽腫中央無(wú)干酪樣壞死。肉芽腫由上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞（主要是Langhans巨細(xì)胞）和淋巴細(xì)胞組成。特征性包涵體如Schaumann小體（鈣化的蛋白質(zhì)復(fù)合物）和星形小體可見于多核巨細(xì)胞內(nèi)。肺部表現(xiàn)肺是最常受累的器官（90%以上）。肉芽腫常分布于血管、支氣管和淋巴管周圍，沿淋巴管分布。除肉芽腫外，也可見非特異性間質(zhì)性肺炎和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。晚期可出現(xiàn)纖維化，呈"蜂窩肺"樣改變，主要位于上葉，這一點(diǎn)與特發(fā)性肺纖維化（主要累及下葉）不同。其他器官受累結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)疾病，除肺外，常見受累器官包括：淋巴結(jié)（75-90%，雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大為特征）；皮膚（25%，多形性皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑）；眼（25%，葡萄膜炎、視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)）；肝臟（20%，肝內(nèi)肉芽腫）；脾臟；心臟；神經(jīng)系統(tǒng)等。不同器官的肉芽腫形態(tài)學(xué)相似。結(jié)節(jié)病（sarcoidosis）是一種病因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，以形成非干酪樣肉芽腫為特征。目前認(rèn)為可能是遺傳易感個(gè)體對(duì)某些未知抗原的異常免疫反應(yīng)所致。結(jié)節(jié)病的診斷需結(jié)合臨床、影像學(xué)和病理學(xué)證據(jù)，并排除其他可引起肉芽腫的疾病，如結(jié)核、真菌感染、異物反應(yīng)等。過(guò)敏性肺炎形態(tài)學(xué)急性期主要為中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)含纖維素滲出物，支氣管和肺泡上皮細(xì)胞損傷，部分肺泡塌陷。此時(shí)尚未形成特征性肉芽腫。這一階段反映III型超敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物介導(dǎo)）。2亞急性期特征性病變是支氣管和細(xì)支氣管周圍的松散非干酪樣肉芽腫，由上皮樣細(xì)胞、少量多核巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成。間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。這一階段反映IV型超敏反應(yīng)（遲發(fā)型）。慢性期肉芽腫數(shù)量減少，支氣管周圍、小葉間隔和肺泡壁纖維化明顯?？沙霈F(xiàn)支氣管周圍淋巴樣增生。部分病例發(fā)展為終末期肺纖維化，表現(xiàn)為"蜂窩肺"，但與通常見于下葉的特發(fā)性肺纖維化不同，過(guò)敏性肺炎的纖維化常見于中上肺野。過(guò)敏性肺炎是由反復(fù)吸入有機(jī)粉塵或化學(xué)物質(zhì)引起的變態(tài)反應(yīng)性肺病，如農(nóng)夫肺（干草霉菌孢子）、鴿子飼養(yǎng)者肺（鴿糞蛋白）等。發(fā)病機(jī)制涉及III型和IV型超敏反應(yīng)，其中III型反應(yīng)主導(dǎo)急性期，IV型反應(yīng)主導(dǎo)亞急性和慢性期。呼吸系統(tǒng)血管疾病肺栓塞肺動(dòng)脈栓塞是由栓子（常為下肢深靜脈血栓脫落）阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的疾病。栓子可為血栓（最常見）、脂肪、羊水、腫瘤、氣體或異物等。新鮮血栓呈紅色，由紅細(xì)胞、血小板和纖維蛋白構(gòu)成；陳舊血栓呈灰白色，可見機(jī)化和再通現(xiàn)象。肺栓塞的后果取決于栓子大小、位置和患者基礎(chǔ)狀態(tài)。大栓子阻塞肺動(dòng)脈主干可導(dǎo)致猝死；中等大小栓子可引起肺梗死；小栓子可無(wú)明顯癥狀。肺栓塞導(dǎo)致肺梗死的幾率僅約10-15%，因?yàn)榉谓M織有雙重血液供應(yīng)（肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈）。肺梗死肺梗死是由肺循環(huán)阻斷導(dǎo)致的肺組織局限性壞死。大多由肺栓塞引起，但也可由肺血管炎、肺血管內(nèi)壓增高等導(dǎo)致。典型肺梗死呈楔形，基底朝向胸膜，尖端指向肺門，表面凹陷，切面呈暗紅色后轉(zhuǎn)為灰紅色。顯微鏡下，急性期可見肺泡和肺間質(zhì)充滿紅細(xì)胞，肺泡壁壞死；數(shù)天后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；一周后可見巨噬細(xì)胞吞噬血紅蛋白，形成含鐵血黃素；2-3周后梗死區(qū)被纖維組織替代，最終形成瘢痕。臨床上小梗死可完全吸收，不留痕跡。肺動(dòng)脈高壓的病理肺動(dòng)脈高壓(PAH)是指肺動(dòng)脈壓力持續(xù)升高的一組疾病，病理基礎(chǔ)是肺血管重塑，主要表現(xiàn)為肺小動(dòng)脈和微動(dòng)脈壁的病理改變。這些改變包括內(nèi)膜增生、中層肥厚、外膜纖維化以及復(fù)雜的叢狀病變。嚴(yán)重PAH患者可見特征性"洋蔥皮樣"病變，即血管內(nèi)膜多層同心圓狀增生。不同病因的PAH有不同病理特點(diǎn)。特發(fā)性PAH常見內(nèi)膜纖維化和叢狀病變；慢性血栓栓塞性PAH可見器質(zhì)化血栓；肺靜脈性PAH常有肺小靜脈閉塞和肺水腫表現(xiàn)；低氧相關(guān)PAH以肺小動(dòng)脈中層肥厚為主；結(jié)締組織病相關(guān)PAH可見血管炎改變。共同終末改變是右心室肥厚和擴(kuò)張（肺源性心臟?。?，嚴(yán)重者可導(dǎo)致右心衰竭。呼吸系統(tǒng)化學(xué)和物理?yè)p傷熱損傷與吸入性燒傷高溫氣體或煙霧吸入導(dǎo)致上呼吸道黏膜充血、水腫、潰瘍和壞死。嚴(yán)重者可見支氣管上皮脫落，肺泡內(nèi)出血性滲出。后期可發(fā)展為彌漫性肺泡損傷和繼發(fā)性肺部感染。煙霧中的一氧化碳和氰化物可導(dǎo)致全身性缺氧毒性。刺激性氣體損傷二氧化硫、氯氣、氮氧化物等刺激性氣體可導(dǎo)致不同程度的氣道和肺泡損傷。水溶性氣體（如氨、二氧化硫）主要累及上呼吸道；低水溶性氣體（如氮氧化物）可深入肺泡，導(dǎo)致遲發(fā)性肺水腫和肺炎癥。鏡下可見從上皮細(xì)胞變性到完全壞死的不同程度病變。粉塵與顆粒物長(zhǎng)期吸入粉塵可導(dǎo)致塵肺病，不同粉塵有不同的病理改變。石英粉塵可引起結(jié)節(jié)性纖維化（矽肺）；石棉纖維可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化和胸膜斑；煤塵引起煤工塵肺，特征是含煤微粒的巨噬細(xì)胞聚集和塵斑形成。慢性粉塵暴露也增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)?；瘜W(xué)和物理性損傷的病理變化取決于損傷物質(zhì)的性質(zhì)、濃度、暴露時(shí)間和個(gè)體敏感性。急性損傷后的修復(fù)過(guò)程包括炎癥、上皮再生和纖維化。如果損傷劑量大或暴露持續(xù)，可能導(dǎo)致慢性炎癥和進(jìn)行性肺纖維化，最終影響肺功能。職業(yè)性呼吸系統(tǒng)病變3矽肺由吸入含結(jié)晶型二氧化硅粉塵引起病理特征：結(jié)節(jié)性纖維化，以同心圓層狀膠原纖維包繞的纖維結(jié)節(jié)為特征，中心可見透明變性。早期結(jié)節(jié)常位于呼吸性細(xì)支氣管周圍，晚期可融合形成大結(jié)節(jié)。煤工塵肺由吸入煤塵引起病理特征：含煤微粒的巨噬細(xì)胞聚集形成煤塵斑，周圍有輕度纖維化。嚴(yán)重者可形成煤黑質(zhì)結(jié)節(jié)，但纖維化程度通常低于矽肺。石棉肺由吸入石棉纖維引起病理特征：彌漫性間質(zhì)性肺纖維化，主要累及下葉后基底段。特征性"石棉小體"為鐵蛋白包裹的石棉纖維，呈棒狀或啞鈴狀。胸膜常有斑塊形成。長(zhǎng)期暴露增加肺癌和胸膜間皮瘤風(fēng)險(xiǎn)。其他塵肺由各種無(wú)機(jī)粉塵引起鋁肺：彌漫性肺間質(zhì)纖維化；鈹肺：非干酪樣肉芽腫，類似結(jié)節(jié)??；鐵肺：含鐵血黃素沉積和輕度纖維化；錫肺：肺塵斑形成但幾乎無(wú)纖維化。先天性呼吸道畸形1肺發(fā)育不全肺組織發(fā)育不足，可為單側(cè)或雙側(cè)。單側(cè)發(fā)育不全表現(xiàn)為肺體積減小，支氣管分支減少；完全發(fā)育不全則肺組織完全缺如。鏡下可見支氣管與肺泡結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，肺小血管數(shù)量減少。常伴有其他系統(tǒng)畸形，如心血管、骨骼等異常。2先天性肺囊性疾病包括先天性囊性腺瘤樣畸形(CCAM)和先天性肺氣囊。CCAM表現(xiàn)為肺組織內(nèi)含有多個(gè)大小不等的囊腔，由異常增生的支氣管樣結(jié)構(gòu)形成；先天性肺氣囊是與支氣管相通的薄壁囊性病變，囊壁由纖維組織構(gòu)成，內(nèi)襯立方或鱗狀上皮。3肺隔離癥異常肺組織未與正常支氣管系統(tǒng)相連，血液供應(yīng)來(lái)自體循環(huán)而非肺循環(huán)。分為肺內(nèi)型（位于正常肺內(nèi)）和肺外型（有獨(dú)立胸膜覆蓋）。病理上，隔離肺組織常含有擴(kuò)張的支氣管、炎癥和纖維化區(qū)域?？珊喜⒏腥荆纬赡撃[或支氣管擴(kuò)張。4支氣管發(fā)育異常包括支氣管閉鎖、支氣管狹窄和支氣管發(fā)育不全等。支氣管閉鎖表現(xiàn)為支氣管腔完全閉塞，遠(yuǎn)端肺組織發(fā)生過(guò)度充氣或塌陷。支氣管狹窄可累及氣管或支氣管的任何部位，導(dǎo)致相應(yīng)肺區(qū)通氣減少和反復(fù)感染。睡眠呼吸障礙與上氣道病理上氣道解剖變異阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者常見上氣道解剖異常，包括顱面部骨架異常（如小下頜、頜骨后縮）、軟組織異常（如腭垂肥大、扁桃體肥大、舌體肥大）和咽部脂肪沉積增多。這些因素導(dǎo)致上氣道內(nèi)徑減小，睡眠時(shí)易發(fā)生塌陷。上氣道組織學(xué)改變OSAS患者咽部組織的組織學(xué)檢查可見軟腭和咽側(cè)壁黏膜下水腫、脂肪浸潤(rùn)增多、肌纖維間結(jié)締組織增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。這些改變減弱了上氣道肌肉的張力和反應(yīng)性，增加了氣道塌陷傾向。某些研究顯示OSAS患者上氣道感覺神經(jīng)末梢數(shù)量減少，可能導(dǎo)致上氣道保護(hù)性反射減弱。全身性并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)OSAS導(dǎo)致的間歇性低氧血癥和睡眠片段化可引起多系統(tǒng)病理改變。心血管系統(tǒng)可見高血壓、右心室肥厚、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化加速；肺血管可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓相關(guān)的病理改變；神經(jīng)系統(tǒng)可見腦微血管病變和神經(jīng)元損傷；代謝系統(tǒng)可出現(xiàn)胰島素抵抗相關(guān)的病理改變。這些改變解釋了OSAS與多種慢性疾病的關(guān)聯(lián)。呼吸道腫瘤性狹窄與阻塞腫瘤性氣道狹窄的病理類型氣道狹窄可由多種腫瘤引起，常見的包括：氣管或支氣管原發(fā)腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、類癌等）；肺癌向氣道內(nèi)生長(zhǎng)或周圍組織浸潤(rùn)壓迫氣道；縱隔腫瘤（如淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤）外壓性壓迫氣道；轉(zhuǎn)移性腫瘤（如乳腺癌、腎癌等）向氣道黏膜轉(zhuǎn)移。狹窄的病理機(jī)制腫瘤可通過(guò)多種方式導(dǎo)致氣道狹窄：內(nèi)腔型生長(zhǎng)（腫瘤從黏膜生長(zhǎng)入氣道腔內(nèi)）；壁內(nèi)型生長(zhǎng)（腫瘤侵犯氣道壁肌層和軟骨）；外壓型（腫瘤從氣道外壓迫氣道）；混合型（兼有上述多種方式）。不同生長(zhǎng)方式引起的病理改變和臨床表現(xiàn)不同。繼發(fā)性病理改變氣道狹窄后，遠(yuǎn)端可出現(xiàn)多種繼發(fā)性病理改變：阻塞性肺炎（分泌物潴留導(dǎo)致感染）；肺不張（完全阻塞導(dǎo)致氣體吸收）；阻塞性肺氣腫（單向瓣機(jī)制導(dǎo)致過(guò)度充氣）；氣道擴(kuò)張（長(zhǎng)期阻塞后遠(yuǎn)端氣道發(fā)生擴(kuò)張）。這些改變?cè)黾恿嘶颊叩呐R床癥狀和治療復(fù)雜性。呼吸道腫瘤性狹窄的組織學(xué)檢查對(duì)確定腫瘤性質(zhì)和治療方案至關(guān)重要。惡性腫瘤引起的狹窄顯示腫瘤細(xì)胞的異型性、核分裂像增多和侵襲性生長(zhǎng)特點(diǎn)。良性腫瘤（如錯(cuò)構(gòu)瘤、平滑肌瘤）引起的狹窄雖不表現(xiàn)出侵襲性生長(zhǎng)，但由于氣道腔徑有限，即使小的良性腫瘤也可導(dǎo)致嚴(yán)重氣道阻塞。呼吸系統(tǒng)疾病診斷技術(shù)組織獲取方法呼吸系統(tǒng)病理標(biāo)本獲取有多種方式：支氣管鏡活檢（適用于中央型病變）；經(jīng)支氣管肺活檢/TBLB（適用于彌漫性肺病和肺周邊病變）；經(jīng)皮肺穿刺活檢/PNLB（超聲或CT引導(dǎo)下，適用于胸膜下病變）；胸腔鏡肺活檢/VATS（獲取較大肺組織樣本，適用于診斷困難病例）；開胸肺活檢（獲取完整肺葉或肺段，為診斷金標(biāo)準(zhǔn)但創(chuàng)傷大）。標(biāo)本處理與染色病理標(biāo)本經(jīng)固定、包埋、切片后可進(jìn)行多種染色：HE染色（常規(guī)染色，顯示細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)）；特殊染色如PAS（真菌）、抗酸染色（結(jié)核分枝桿菌）、Masson三色染色（膠原纖維）、彈性纖維染色等；免疫組化染色（利用抗原抗體反應(yīng)檢測(cè)特定蛋白表達(dá)，如CK、TTF-1、p63等）；原位雜交（檢測(cè)特定核酸序列，如EBER檢測(cè)EBV感染）。分子病理技術(shù)現(xiàn)代分子病理技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病診斷中應(yīng)用廣泛：聚合酶鏈反應(yīng)/PCR（檢測(cè)病原體核酸、腫瘤特異性基因改變）；熒光原位雜交/FISH（檢測(cè)基因重排如ALK、ROS1等）；新一代測(cè)序/NGS（全面檢測(cè)基因突變譜）；液體活檢（從血液中檢測(cè)循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞）。這些技術(shù)為精準(zhǔn)診斷和個(gè)體化治療提供了基礎(chǔ)。呼吸系統(tǒng)疾病影像病理肺結(jié)節(jié)影像病理對(duì)照影像學(xué)上的肺結(jié)節(jié)可對(duì)應(yīng)多種病理改變：實(shí)性結(jié)節(jié)可為腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）、肉芽腫、膿腫或梗死；磨玻璃結(jié)節(jié)常見于早期肺腺癌、炎癥或出血；空洞性結(jié)節(jié)可見于壞死性肺癌、結(jié)核、真菌感染或肺膿腫。CT上的分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等與病理上的腫瘤生長(zhǎng)模式、纖維化和彈性纖維牽拉有關(guān)。間質(zhì)性肺病影像病理關(guān)聯(lián)高分辨CT(HRCT)能顯示間質(zhì)性肺疾病的特征性改變：網(wǎng)格狀影對(duì)應(yīng)病理上的肺間隔增厚；蜂窩狀改變代表晚期纖維化形成的囊性結(jié)構(gòu)；磨玻璃影可反映肺泡腔內(nèi)滲出、肺泡間隔增厚或部分肺泡塌陷。不同間質(zhì)性肺病有特征性分布模式：IPF多見于外周和基底部；HP和NSIP更為彌漫；LAM呈彌漫性囊性改變。炎癥性病變影像病理特點(diǎn)不同類型肺炎有特征性影像改變：細(xì)菌性肺炎常表現(xiàn)為實(shí)變影，對(duì)應(yīng)病理上的肺泡腔內(nèi)纖維蛋白滲出和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；病毒性肺炎多呈磨玻璃影和小結(jié)節(jié)，反映間質(zhì)性炎癥和細(xì)支氣管周圍炎癥；結(jié)核呈結(jié)節(jié)、樹芽征和空洞，對(duì)應(yīng)肉芽腫、支氣管內(nèi)播散和干酪樣壞死；真菌性肺炎可表現(xiàn)為"暈征"，中央結(jié)節(jié)周圍有磨玻璃暈。病理報(bào)告的基本要素報(bào)告部分內(nèi)容要素注意事項(xiàng)患者基本資料姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、臨床診斷確保信息準(zhǔn)確，與臨床資料一致標(biāo)本信息標(biāo)本類型、部位、取材方法明確標(biāo)注左/右肺，具體肺段位置大體描述標(biāo)本大小、形態(tài)、顏色、質(zhì)地對(duì)腫瘤需記錄大小、邊界、切面特點(diǎn)鏡下描述組織學(xué)表現(xiàn)、細(xì)胞形態(tài)、特殊結(jié)構(gòu)客觀描述，避免診斷性術(shù)語(yǔ)特殊檢查特殊染色、免疫組化、分子病理結(jié)果列出所有陽(yáng)性和關(guān)鍵陰性結(jié)果病理診斷明確的病理學(xué)診斷結(jié)論腫瘤需注明類型、分級(jí)、分期相關(guān)因素病理醫(yī)師簽名報(bào)告醫(yī)師姓名及審核醫(yī)師姓名確保具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽署規(guī)范的呼吸系統(tǒng)疾病病理報(bào)告應(yīng)包含以上要素，同時(shí)根據(jù)疾病類型有特殊要求。對(duì)于肺癌，需遵循最新WHO分類和TNM分期系統(tǒng)，明確記錄腫瘤大小、分化程度、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯和切緣狀態(tài)等預(yù)后相關(guān)因素。對(duì)于間質(zhì)性肺病，應(yīng)描述炎癥類型、分布、纖維化程度和特殊結(jié)構(gòu)（如肉芽腫）?，F(xiàn)代病理報(bào)告強(qiáng)調(diào)與臨床的整合，不僅提供診斷結(jié)論，還應(yīng)包含預(yù)后評(píng)估和治療相關(guān)的分子標(biāo)志物信息。數(shù)字病理和人工智能輔助診斷系統(tǒng)的應(yīng)用，正在改變傳統(tǒng)病理報(bào)告模式，提高診斷準(zhǔn)確性和標(biāo)準(zhǔn)化水平。呼吸系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后90%細(xì)菌性肺炎痊愈率及時(shí)治療后的痊愈比例15%肺癌5年生存率所有分期肺癌患者平均水平30%COPD進(jìn)展率10年內(nèi)發(fā)展為重度COPD的比例50%IPF中位生存期確診后的月數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病的轉(zhuǎn)歸受多種因素影響，包括疾病本身性質(zhì)、治療及時(shí)性和患者基礎(chǔ)狀況。感染性疾病如細(xì)菌性肺炎在及時(shí)合理使用抗生素后多能痊愈，但嚴(yán)重肺炎可導(dǎo)致呼吸衰竭、膿胸或敗血癥。慢性炎癥性疾病如結(jié)核，經(jīng)規(guī)范治療后可臨床治愈，但組織學(xué)上常留有纖維化瘢痕。慢性進(jìn)行性疾病如COPD和IPF通常不可逆轉(zhuǎn)，只能延緩進(jìn)展。惡性腫瘤預(yù)后差異很大，早期肺癌手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)70-90%，而晚期非小細(xì)胞肺癌中位生存期僅約1年。影響預(yù)后的重要因素包括：患者年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧呐K病、糖尿?。?、疾病發(fā)現(xiàn)的早晚、治療依從性和遺傳因素等。精準(zhǔn)的預(yù)后評(píng)估需綜合臨床、影像、病理和分子標(biāo)志物等多方面信息。病例討論一：大葉性肺炎患者，男，45歲，突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、右側(cè)胸痛和咳鐵銹色痰3天。體檢：右下肺叩診濁音，聽診呼吸音減弱，有支氣管呼吸音。胸片示右下肺