中東呼吸綜合征病例診療方案課件

中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）中東呼吸綜合征病例診療方案2015

韓國最新消息2015年6月28日，韓國保健福祉部表示，截至2015年6月28日上午6時，韓國中東呼吸綜合征（MERS）痊愈出院人員增加1人，死亡病例新增1例，沒有新增的確診病例。痊愈者達91人，死亡病例為32例，確診病例為182例。中東呼吸綜合征病例診療方案2015病毒起源2012年9月沙特首次報告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。

2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。截至2015年6月10日，全球共有25個國家累計報告MERS實驗室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。中東呼吸綜合征病例診療方案2015病原學(xué)2014年分別從沙特地區(qū)一個MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時在埃及、卡塔爾和沙特其他地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類感染來源。但不排除蝙蝠或其他動物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。中東呼吸綜合征病例診療方案2015流行病學(xué)

截至2015年6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地區(qū)（10個：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個：法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國）、非洲（2個：突尼斯和阿爾及利亞）、亞洲（4個：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國）與美洲（1個：美國）等25個國家報告。自MERS發(fā)現(xiàn)以來，包括沙特、韓國、阿聯(lián)酋、英國、法國等在內(nèi)的國家報告了至少10起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。此次韓國中東呼吸綜合征疫情的多數(shù)病例為醫(yī)院感染。中東呼吸綜合征病例診療方案2015流行病學(xué)

根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應(yīng)警惕社區(qū)傳播的可能性。中東呼吸綜合征病例診療方案2015病原學(xué)

中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm?；蚪M全長約30kb。病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴重性。中東呼吸綜合征病例診療方案2015流行病學(xué)MERS-CoV的確切來源和向人類傳播的準確模型尚不清楚。從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。中東呼吸綜合征病例診療方案2015流行病學(xué)

由于我國與中東地區(qū)、韓國等疫情發(fā)生地存在商務(wù)、宗教交流、旅游等人員往來，不能排除疫情輸入風(fēng)險。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險較低，但仍應(yīng)當密切監(jiān)測可能來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。中東呼吸綜合征病例診療方案2015傳播范圍

大多數(shù)確診病例集中于中東國家，但也有歐洲國家陸續(xù)報告該病。病例應(yīng)與中東直接或間接有關(guān)，特別是有患者曾赴阿拉酋旅行。在法國和英國，新型冠狀病毒在從中東旅行歸來的人有密切接觸者當中發(fā)生了有限傳播。中東呼吸綜合征病例診療方案2015傳播范圍

發(fā)現(xiàn)實驗室確診病例的國家包括約旦、卡塔爾、沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋、法國、德國、突尼斯和英國等。世衛(wèi)官員稱，多數(shù)確診病例為男性，患者年齡分布介于24歲到94歲，平均年齡為56歲。其中30多名患者來自沙特。中東呼吸綜合征病例診療方案2015發(fā)病機制和病理MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結(jié)合。中東呼吸綜合征病例診療方案2015發(fā)病機制和病理

第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2結(jié)合，還可同時與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進一步闡明。中東呼吸綜合征病例診療方案2015臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)。1.潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。2.臨床表現(xiàn)。早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。中東呼吸綜合征病例診療方案2015臨床表現(xiàn)和實驗室檢查年齡大于65歲，肥胖，患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊?、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等），為重癥高危因素。部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。中東呼吸綜合征病例診療方案2015（二）影像學(xué)表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。中東呼吸綜合征病例診療方案2015（三）實驗室檢查。1.一般實驗室檢查。（1）血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細胞減少。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。中東呼吸綜合征病例診療方案2015（三）實驗室檢查。2.病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。及時留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高。中東呼吸綜合征病例診療方案2015（三）實驗室檢查。（1）病毒核酸檢測（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標本中的MERS-CoV核酸。（2）病毒分離培養(yǎng)?？蓮暮粑罉吮局蟹蛛x出MERS-CoV,但一般在細胞中分離培養(yǎng)較為困難。中東呼吸綜合征病例診療方案2015臨床診斷（一）疑似病例?；颊叻狭餍胁W(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認依據(jù)。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。中東呼吸綜合征病例診療方案2015（二）臨床診斷病例1.滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2.滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當?shù)臉吮径鴮?dǎo)致實驗室檢測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。中東呼吸綜合征病例診療方案2015（三）確診病例

具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例：1.至少雙靶標PCR檢測陽性。2.單個靶標PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認。3.從呼吸道標本中分離出MERS-CoV。4.恢復(fù)期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。中東呼吸綜合征病例診療方案2015鑒別診斷主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。MERS與SARS在臨床以及實驗室相似，這兩種冠狀病毒都會引起急性呼吸窘迫綜合征，而2002年11月在中國南方爆發(fā)的SARS更為公眾熟知。SARS自中國南方快速蔓延至中國香港，乃至全球，最終造成8422人患病，916人死亡（病死率約11%），MERS病死率更高。MERS在臨床表現(xiàn)上與SARS有些相似之處，但仍存在很多不同。中東呼吸綜合征病例診療方案2015治療----（一）基本原則1.根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護室（ICU）治療。轉(zhuǎn)運過程中嚴格采取隔離防護措施。中東呼吸綜合征病例診療方案20152.一般治療與密切監(jiān)測（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時應(yīng)進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。中東呼吸綜合征病例診療方案20153.抗病毒治療目前尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗表明，利巴韋林和干擾素-α聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)果尚不確定。可在發(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過程中應(yīng)注意藥物的副作用。中東呼吸綜合征病例診療方案20154.抗菌藥物治療避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學(xué)監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細菌感染時應(yīng)用抗菌藥物。中東呼吸綜合征病例診療方案20155.中醫(yī)中藥治療依據(jù)文獻資料，結(jié)合中醫(yī)治療“溫病，風(fēng)溫肺熱”等疾病的經(jīng)驗，在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下辨證論治：（1）邪犯肺衛(wèi)。主癥：發(fā)熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等。治法：解毒宣肺，扶正透邪推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。常用藥物：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。推薦中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風(fēng)解毒膠囊，雙黃連口服液等。中東呼吸綜合征病例診療方案2015重癥病例的治療建議

重癥和危重癥病例的治療原則是在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)／有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。有創(chuàng)機械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫(yī)院可實施體外膜氧合支持技術(shù)。維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能，適時使用微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑。詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施。中東呼吸綜合征病例診療方案2015出院標準體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測間隔2-4天，連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。中東呼吸綜合征病例診療方案2015高效抗MERS病毒抗體

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)分子病毒學(xué)教育部/衛(wèi)生部重點實驗室姜世勃團隊與美國國立衛(wèi)生院（NIH,NationalInstitutesofHealth）Dr.Dimitrov團隊合作，成功開發(fā)了對MERS病毒具有高抑制活性的全人源單克隆抗體(m336)。該抗體是目前針對MERS