中東呼吸綜合征病例診療方案課件

中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）

中東呼吸綜合征病例診療方案一、前言

2012年9月首次報(bào)告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例，此后中東、歐洲相繼報(bào)告了多例該病病例。2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。截至2013年8月23日，全球共有8個(gè)國家累計(jì)報(bào)告中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例94例，死亡46例，病死率高。尤其是2013年4月以來，疫情發(fā)展較快，新報(bào)告病例77例，部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)傳播的能力。中東呼吸綜合征病例診療方案一、前言根據(jù)WHO通報(bào)的MERS病例定義，結(jié)合已知的流行病學(xué)特征，對(duì)2012年第1版診療方案進(jìn)行了修訂。中東呼吸綜合征病例診療方案二、病原學(xué)

中東呼吸綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm。基因組全長約30kb。從基因組序列分析，該病毒bat-CoV-HKU4和bat-CoV-HKU5的親緣關(guān)系比較接近，基因組相似性均為70.1%。中東呼吸綜合征病例診療方案二、病原學(xué)MERS-CoV與SARS基因組相似性為54.9%。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不同，SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2）,表達(dá)該受體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴(yán)重性。中東呼吸綜合征病例診療方案二、病原學(xué)該受體分布的宿主范圍很廣，而且中東呼吸綜合征冠狀病毒可以在多種不同宿主細(xì)胞中有效復(fù)制，包括蝙蝠、豬和人源細(xì)胞，提示該病毒的宿主范圍可能比較復(fù)雜。蝙蝠是多種冠狀病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主，但尚沒有直接證據(jù)。中東呼吸綜合征病例診療方案二、病原學(xué)由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短，其病原學(xué)特征尚不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。中東呼吸綜合征病例診療方案三、流行病學(xué)

根據(jù)目前已知的流行病學(xué)資料，傳染源仍然不明。已經(jīng)報(bào)告的94例病例中，存在家庭聚集現(xiàn)象和醫(yī)院感染病例報(bào)告，表明已出現(xiàn)有限的人間傳播。中東呼吸綜合征病例診療方案三、流行病學(xué)截至目前，沙特、英國、意大利、約旦、法國、卡塔爾、突尼斯和阿聯(lián)酋8個(gè)國家已有病例報(bào)告，主要集中在中東地區(qū)，且近期病例不斷增加。由于我國與中東地區(qū)存在商務(wù)、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。中東呼吸綜合征病例診療方案四、發(fā)病機(jī)制和病理

MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2結(jié)合，還可同時(shí)與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征病例診療方案四、發(fā)病機(jī)制和病理

中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。SARS冠狀病毒感染后，在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下的一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)觸發(fā)了“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，也可能存在類似的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。中東呼吸綜合征病例診療方案五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）臨床表現(xiàn)。1.潛伏期：據(jù)WHO報(bào)道，該病的潛伏期為7-14天。2.臨床表現(xiàn)：以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)。起病急，高熱，體溫可達(dá)39-40℃，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數(shù)病例病情相對(duì)較輕。個(gè)別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)。中東呼吸綜合征病例診療方案五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（二）影像學(xué)表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。中東呼吸綜合征病例診療方案五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。中東呼吸綜合征病例診療方案五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查2.病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。中東呼吸綜合征病例診療方案五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。（2）病毒分離培養(yǎng)：可從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級(jí)別（三級(jí)）的生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。中東呼吸綜合征病例診療方案六、臨床診斷

（一）疑似病例。患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫≥38°C、咳嗽，有胸部影像學(xué)改變等。2.流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在中東呼吸綜合征病例報(bào)告或流行地區(qū)旅游或居??；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。中東呼吸綜合征病例診療方案六、臨床診斷（二）臨床診斷病例。1．滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2．滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。中東呼吸綜合征病例診療方案六、臨床診斷（三）確診病例。目前，具備下述4項(xiàng)之一者可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：

1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以上升高。中東呼吸綜合征病例診療方案七、鑒別診斷

主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等其他病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療

（一）基本原則。1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時(shí)，實(shí)施有效的隔離和防護(hù)措施，有條件者應(yīng)收入負(fù)壓隔離病房救治。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療2.一般治療與密切監(jiān)測。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)血氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療3.抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，干擾素-α具有一定抗病毒作用。

4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治規(guī)律進(jìn)行：（1）外邪閉肺證。主癥：突然高熱，惡寒或寒戰(zhàn)，頭身疼痛，咳嗽，喘促，痰白等。治法：解表宣肺，止咳平喘。推薦方劑：柴葛解肌湯合麻杏石甘湯。常用藥物柴胡、葛根、赤芍、炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草等。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療（2）痰熱壅肺證。主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。治法：清熱化痰，宣肺通腑。推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮等。（3）正虛邪陷。主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。治法：扶正固脫，解毒開竅。推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃丸等。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療（4）正傷邪戀證。主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥物黨參、黃芪、當(dāng)歸、陳皮、麥冬、五味子等。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療