病人拒絕治療協(xié)議書(shū)

病人拒絕治療協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方作為病人或其法定代理人，在充分了解自身病情及相關(guān)醫(yī)療信息的情況下，明確表示拒絕接受乙方提供的特定治療方案，為了明確雙方的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方病情簡(jiǎn)述甲方經(jīng)乙方診斷患有[具體疾病名稱(chēng)]，目前處于[疾病階段]。乙方基于專(zhuān)業(yè)醫(yī)療知識(shí)，為甲方制定了一套綜合治療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等具體治療措施及相關(guān)后續(xù)護(hù)理建議。2.拒絕治療的具體內(nèi)容甲方明確拒絕接受乙方提出的[拒絕的具體治療項(xiàng)目，如手術(shù)、特定藥物治療等]治療方案，堅(jiān)持選擇自行承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的方式，不接受乙方為其安排的針對(duì)該疾病的規(guī)范化治療服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否接受乙方提供的治療方案，在充分知曉拒絕治療可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和后果的情況下，自主選擇拒絕治療。甲方有權(quán)向乙方了解自身病情及擬拒絕的治療方案的詳細(xì)信息，包括治療目的、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)等，乙方應(yīng)如實(shí)、全面地向甲方進(jìn)行解釋說(shuō)明。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方陳述自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，以便乙方能夠準(zhǔn)確評(píng)估病情并制定合理的治療方案。若因甲方故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。甲方在簽署本協(xié)議后，應(yīng)積極配合乙方完成必要的病歷記錄、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件的整理工作，確保醫(yī)療信息的完整性和準(zhǔn)確性。甲方應(yīng)尊重乙方的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，理解拒絕治療可能導(dǎo)致病情惡化、加重或出現(xiàn)其他不可預(yù)見(jiàn)的健康問(wèn)題。在拒絕治療期間，若甲方出現(xiàn)病情變化或緊急情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方并配合乙方采取必要的急救措施，但乙方不承擔(dān)因甲方拒絕治療而引發(fā)的全部責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方在簽署本協(xié)議前，充分理解拒絕治療的風(fēng)險(xiǎn)和后果，并在甲方自愿、明確表示拒絕的情況下，與其簽訂本協(xié)議。乙方有權(quán)在甲方拒絕治療后，根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和實(shí)際情況，對(duì)甲方的病情進(jìn)行觀察和記錄，以便后續(xù)醫(yī)療參考。2.義務(wù)乙方有義務(wù)在甲方提出拒絕治療要求時(shí)，向甲方詳細(xì)說(shuō)明擬拒絕的治療方案的必要性、合理性、預(yù)期效果以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，確保甲方在充分知情的基礎(chǔ)上做出決定。解釋過(guò)程應(yīng)形成書(shū)面記錄，由甲方簽字確認(rèn)知曉。乙方應(yīng)尊重甲方的自主決定權(quán)，不得強(qiáng)迫或變相強(qiáng)迫甲方接受治療。在甲方拒絕治療后，乙方仍應(yīng)為甲方提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)，如病情咨詢(xún)、健康指導(dǎo)等，但不承擔(dān)因甲方拒絕正規(guī)治療而導(dǎo)致的病情進(jìn)展或惡化的主要責(zé)任。乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，按照醫(yī)療檔案管理規(guī)定進(jìn)行歸檔保存，確保信息的保密性和安全性。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得向第三方泄露甲方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方在簽署本協(xié)議后，未經(jīng)乙方同意擅自要求恢復(fù)接受原拒絕的治療方案，導(dǎo)致乙方在醫(yī)療資源調(diào)配、治療計(jì)劃安排等方面面臨困難或額外成本增加，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的合理經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于醫(yī)療設(shè)備重新調(diào)配費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員加班費(fèi)用等。若甲方在拒絕治療期間，故意隱瞞病情變化或不配合乙方的基本醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致病情延誤或加重，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此引發(fā)的任何法律責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說(shuō)明拒絕治療的風(fēng)險(xiǎn)和后果，或在解釋過(guò)程中存在故意隱瞞、誤導(dǎo)等行為，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下做出拒絕治療的決定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。若乙方違反醫(yī)療信息保密義務(wù)，泄露甲方隱私信息，給甲方造成不良影響或經(jīng)濟(jì)損失的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。四、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書(shū)面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：__________________日