臨床顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、腦靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素、診斷及治療要點(diǎn)

臨床顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、腦靜脈血栓形成危

險(xiǎn)因素、診斷及治療要點(diǎn)

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)解剖

大腦的靜脈血是由三個(gè)腦靜脈網(wǎng)絡(luò)引流：即淺靜脈（皮質(zhì)）、深

靜脈和后顱窩靜脈，這些靜脈終止于硬腦膜靜脈竇，上矢狀竇、直竇

和枕竇向竇后匯合處匯聚（Herophili竇），靜脈血最終從Herophili

環(huán)流經(jīng)橫竇和乙狀竇后流入頸靜脈。

淺表系統(tǒng)包括硬腦膜竇和皮質(zhì)靜脈，它主要負(fù)責(zé)大腦皮層和淺表

白質(zhì)的而.液排放°兩個(gè)主要的硬腦膜竇包括中要負(fù)責(zé)被外側(cè)區(qū)域的上

矢狀竇和前下區(qū)域的海綿竇，而皮質(zhì)淺靜脈是上引流靜脈和下引流靜

脈（Labbe靜脈和側(cè)裂靜脈或大腦中淺靜脈）。

深部系統(tǒng)包括直竇、側(cè)竇和乙狀竇，即更深的皮質(zhì)靜脈的引流，

主要負(fù)責(zé)基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、上腦干和深部腦白質(zhì)。淺靜脈系統(tǒng)和深

靜脈系統(tǒng)最終都會(huì)流入頸內(nèi)靜脈。

腦血管造影矢狀面：上矢狀竇（綠色箭頭），下矢狀竇（黃色

箭頭），直竇（藍(lán)色箭頭），側(cè)竇（橙色箭頭），環(huán)形Herophili

（紅色箭頭）

大腦靜脈有很多，但最重要的三條是淺表大腦中靜脈；Trolard

靜脈（也稱為上吻合靜脈），連接上矢狀竇和大腦中靜脈；拉貝靜脈

（也稱下吻合靜脈），連接大腦中靜脈與側(cè)竇。

腦血管造影-矢狀面：大腦中淺靜脈1紅色箭頭），上吻合靜脈

（綠色箭頭），下吻合靜脈（藍(lán)色箭頭）

腦靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素

影響腦靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素較多，這些危險(xiǎn)因素通常與

Virchow血栓形成三聯(lián)征有關(guān)，其中包括血管壁損傷、血液瘀滯和高

凝相關(guān)。具體分類見下圖。

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腦靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)

腦竇靜脈血栓形成(Cerebralsinusvenousthrombosis,CSVT)

根據(jù)臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間來(lái)分為三個(gè)亞型，即急性(W48h)、亞急

性(48h?30d)和慢性(230d)。

頭痛：是最常見的癥狀之一，超過(guò)80%的CSVT患者都會(huì)出現(xiàn)

頭痛，其常單獨(dú)出現(xiàn)或伴有其他體征和癥狀，如嘔吐、視乳頭水腫、

視野缺損、視力喪失、耳鳴及外展神經(jīng)麻痹。視力喪失和視乳頭水腫

常見于慢性發(fā)病的患者。CVT患者可能會(huì)出現(xiàn)孤立性頭痛，沒(méi)有任何

顱內(nèi)高壓的證據(jù)，常見于發(fā)病早期就醫(yī)的患者。矢狀竇等大靜脈竇血

栓形成可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而誘發(fā)頭痛，這些患者會(huì)表現(xiàn)為突

發(fā)、嚴(yán)重、全身性、進(jìn)行性頭痛，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血。

局灶性神經(jīng)功能缺損：患者可表現(xiàn)為單癱、偏癱或深靜脈系統(tǒng)血

栓所致的雙側(cè)肢體癱瘓。海綿竇血栓形成通常與感染相關(guān)，可有動(dòng)眼

神經(jīng)、外展神經(jīng)和/'或滑車神經(jīng)受累，進(jìn)而影響眼球運(yùn)動(dòng)，患者可出

現(xiàn)頭痛、眼痛、眼球突出、球結(jié)膜水腫、眠周水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及

全身癥狀。

癲癇發(fā)作：是CSVT患者的常見表現(xiàn)，尤其在急性期，多見于幕

上出血性病變、上矢狀竇或皮質(zhì)靜脈血栓形成。

彌漫性腦病：患者深靜脈系統(tǒng)受累時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)，是CSVT的更

為嚴(yán)重的表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)意識(shí)改變、精神狀態(tài)改變、展望、冷漠和

執(zhí)行障礙癥狀，還可能會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)或多灶性缺陷，或伴有癲癇發(fā)作。

腦靜脈血栓形成診斷

01、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化及凝血譜，可助于識(shí)別CVT相

關(guān)危險(xiǎn)因素，必要時(shí)可進(jìn)一步完善腰椎穿刺檢查排除顱內(nèi)感染性疾

病。

神經(jīng)影像學(xué)：對(duì)于所有出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭痛、局灶性神經(jīng)

功能缺損、精神狀態(tài)改變和癲癇發(fā)作等等）的患者，首先應(yīng)完善頭CTo

1）直接體征：如致密血栓征（腦靜脈和鼻竇中血栓的可視化）

和繩索征（繩索狀密度）；

2）間接體征：如腦水腫、占位效應(yīng)和顱內(nèi)出血（范圍從小的皮

質(zhì)旁病變到蛛網(wǎng)膜下腔出血和大出血性梗塞）；

增強(qiáng)CT直接征象，如空三角征（低衰減中心，周圍環(huán)繞增強(qiáng)的三角

形區(qū)域）和間接征象。

CT靜脈造影：可有助于評(píng)估這些患者的皮質(zhì)竇和靜脈的充盈缺

損、側(cè)支循環(huán)引流增加及竇壁增強(qiáng)，其總體敏感性約為95%,適用于

亞急性或慢性病程的患者。它是一種快速、可靠的檢查手段，尤其是

對(duì)于MRI禁忌的患者。

MRI和磁共振靜脈造影：MRV是診斷CSVT的首選檢查，具有一

定的時(shí)間依賴性。

表1血栓信號(hào)的演變

正常更起病w5d6-15d15-30dN4個(gè)月

T1低信號(hào)等信號(hào)高信號(hào)等信號(hào)無(wú)異常

T2低信號(hào)低信號(hào)高信號(hào)等信號(hào)/高有細(xì)常

信號(hào)

T1均質(zhì)（因?yàn)樾迈r的空的三角洲空的三角洲空的三角洲空的三角洲

增強(qiáng)血栓可被增強(qiáng)）標(biāo)志標(biāo)志標(biāo)志標(biāo)志

腦血管造影：是診斷顱內(nèi)靜脈異常的主要診斷方法，但目前已被

CTV和MRI所取代，可在其他成像方式不確定或不可用時(shí)可進(jìn)行。

腦靜脈血栓形成治療

急性期治療的主要方法是抗凝，治療目標(biāo)主要集中在預(yù)防血栓擴(kuò)

散、恢復(fù)血流、挽救腦組織進(jìn)展為永久性損傷及預(yù)防血栓栓塞的復(fù)發(fā),

其余輔助治療包括補(bǔ)液、止頭痛、控制癲癇發(fā)作及降顱壓等治療。

1、抗凝治療：2017年歐洲卒中組織CSVT診斷和治療只能中推

薦：

1）對(duì)于所有患有急性腦靜脈血栓的患者，甚至在存在顱內(nèi)出血

的情況下，普遍建議使用肝素進(jìn)行抗凝治療；

2）推薦使用低分子肝素；

3）根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）指南，建議在

誘發(fā)性CVT患者中進(jìn)行約3?6個(gè)月抗凝治療，在非誘發(fā)性CVT患

者中進(jìn)行6?12個(gè)月抗凝治療，而對(duì)于復(fù)發(fā)性CVT、CVT后發(fā)生的

靜脈血栓栓塞（VTE）、或與嚴(yán)重血栓傾向性有關(guān)的CVT,可能需要

終身抗凝治療，且INR要維持在2?3之間。

2、溶栓：若患者在抗凝治療后仍無(wú)法改善或臨床病情惡化，在

有治療條件的高級(jí)中