臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

急診外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系及考核標(biāo)準(zhǔn)

評價指分

評價要點評價方法

標(biāo)值

一、科室管理（50

1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事運用非衛(wèi)生技術(shù)人員從

分）

診療活動。事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療

考評為零。

衛(wèi)生管理法律、2、全部在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、

有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護

法規(guī)和規(guī)章。護士均已注冊。

士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍評為零。

執(zhí)業(yè)。發(fā)覺一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護

士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)8分

4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。

控考評為零。

5、衛(wèi)技人員及床位比例符發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告

合醫(yī)院規(guī)定的要的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。

2、建立健全各項

求。不符合人力資源部規(guī)定

規(guī)章制度和崗位

6、護士及床位比例符合醫(yī)要求的酌情扣分。4分

職責(zé)。

院規(guī)定的要求。

不符合護理部規(guī)定要求

7、在一切醫(yī)療行為中無收

的酌情扣分。

受紅包。

凡雷現(xiàn)此類狀況此，當(dāng)月

8、在一切醫(yī)療行為中無收

質(zhì)控考評為零。

受回扣。

凡出現(xiàn)此類狀況此，當(dāng)月7分

L科室制定有健全的規(guī)章質(zhì)控考評為零。

制度和各級各類

科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)6分

員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療

不完善，酌情扣分。核心

質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制4分

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格制度缺失的不得分，少一

度，內(nèi)容包括：首診負責(zé)制，

遵守醫(yī)療衛(wèi)生管條扣1分。

三級醫(yī)師查房制度，分級護

理法律、法規(guī)、

理制度，疑難病例探討制

規(guī)章、診療護理

度，死亡病例探討制度，會

規(guī)范和常規(guī)。

診制度，危重病人搶救制

每月隨機抽查醫(yī)護人員

4、制定本科室突度，手術(shù)分級制度，術(shù)前探

1?2名，不熟識相關(guān)制

發(fā)事務(wù)，應(yīng)急預(yù)討制度，處方制度，查對制

度者，酌情扣分。

案（醫(yī)療和非醫(yī)度，病歷書寫基本規(guī)范及管

療事務(wù)）及醫(yī)療理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、

救援任務(wù)。臨床用血審核制度，臨床藥

事管理制度，交接班制度

等。

發(fā)覺醫(yī)護人員在診療過

2、本崗位的工作人員熟知

程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生

其工作職責(zé)及相

管理法律、法規(guī)、規(guī)章、

關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華

診療護理規(guī)范和常規(guī)的，

人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、

酌情扣分。

《中華人民共和國傳染病

防治法》、《醫(yī)療故事處理條無相應(yīng)預(yù)案不得分。

例》、《醫(yī)院工作制度》、《突

無聯(lián)系渠道酌情扣分。

發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急條

例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、

《中華人民共和國護士管

理方法》，以及《抗菌藥物

臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方

管理方法》、《醫(yī)師外出會診

管理方法》、《麻醉藥品和精

神藥品管理條例》、《醫(yī)院感

染管理方法》。

1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療

活動中能遵循及

其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法

律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理

規(guī)范和常規(guī)。

L制定有本科室突發(fā)事務(wù)

應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療

救助預(yù)案。

2、有相關(guān)部門或上級主管

部門的聯(lián)系渠道。

評價指評價要點評價方法分

標(biāo)值

5、建立衛(wèi)生專業(yè)1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制3分

技術(shù)人員梯隊建隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措度和實施措施的酌情扣

4分

設(shè)制度、接著教施。分。

化制度并組織實2、科室有專業(yè)技術(shù)人員接無科室接著教化培訓(xùn)目4分

施。著教化的培訓(xùn)支配和實施標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣

目標(biāo)Q分。5分

3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)未進行考評的不得分。

5分

6、學(xué)科帶頭人的人員的?？萍夹g(shù)、科研、接

專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)著教化進行考評。未達到規(guī)定要求的酌情

先?？鄯帧?/p>

1、學(xué)科帶頭人具備擔(dān)當(dāng)省

級以上（含省級）未達到規(guī)定要求的酌情

接著教化項目的實力?？鄯帧?/p>

2、學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省

級以上（含省級）

學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

二、門診醫(yī)療質(zhì)

量及持續(xù)改進1、科室嚴(yán)格執(zhí)行《門診醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，7分

（100分）療工作管理規(guī)定》聽從門診不聽從門診部支配者視

10

1、依據(jù)工作量及部統(tǒng)一支配。其情節(jié)輕重，酌情扣分。

分

需求，合理支配2、門診醫(yī)師按時上班，堅發(fā)覺不按時出診，套排，

專業(yè)技術(shù)人員，持專家門診，不套排，不隨頂替者不得分。

5分

提高門診確認實意停診，不隨意頂替，更不

5分

力，保證門診診允許進修生、實習(xí)生上門未嚴(yán)格執(zhí)行者視其狀況

療質(zhì)量。診。酌情扣分。15

3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制J,無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督分

門診會診制。不到位視其狀況酌情扣

4、對門診醫(yī)師“合理檢查，分。5分

合理治療，合理用藥”有詳無相關(guān)預(yù)案及措施不得10

細的監(jiān)督措施。分。分

2、門診醫(yī)療文書5、做好等待就診病人出現(xiàn)

9分

書寫規(guī)范。病情變更的搶救方案和急未達到比例者不得分。

9分

救措施（有突發(fā)意外緊急狀發(fā)覺醫(yī)師擅自離崗者不

3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染況的處理預(yù)案及完整搶救得分。10

病預(yù)檢分診和報物品配備）。分

不符合書寫規(guī)范酌情扣

告制度，符合醫(yī)6、副高以上職稱門診所占

分。5分

院感染限制要比例260%。

不符合書寫規(guī)范酌情扣

求。7、在病人外出檢查未歸時，

醫(yī)生不能擅自離崗。分。5分

1、門診病歷書寫規(guī)范，符

未剛好上報疫情者不得

合要求。5分

分。

2、門診處方及檢查申請單

書寫規(guī)范，符合要求。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制

1、執(zhí)行《中華人民共和國度，酌情扣分。

傳染病防治法》疫情報告剛

好精確并有登記。未執(zhí)行好消毒隔離措施，

2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制酌情扣分。

度，發(fā)覺傳染病或疑似傳染

病患者，肯定到指定隔離室未做好無菌操作，酌情扣

診治，并做好必要的隔離和分。

消毒。

3、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)

上，依據(jù)門診病人就醫(yī)特點

以及疾病不同的傳播算途

徑實行相應(yīng)的消毒隔離措

施U

4、全部工作人員在接診過

程中必需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操

作規(guī)程并做好自我防護。

三、急診醫(yī)療質(zhì)

量及持續(xù)改進1、科室嚴(yán)格執(zhí)行《急診醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，3分

（50分）療工作管理規(guī)定》不聽從急救中心

1、依據(jù)工作量及

需求，合

評價指評價要點評價方法分

標(biāo)值

理支配專業(yè)技術(shù)聽從急救中心統(tǒng)一支配。支配者視其情節(jié)輕重，酌

8分

人員，提高急診2、急診醫(yī)師按時上班，不情扣分。

確認實力，保證套排，不隨意停診，不隨意發(fā)覺不按時出診，套排，4分

急診診療質(zhì)量。頂替，更不允許進修生參及頂替者不得分。3分

急診工作。

未嚴(yán)格執(zhí)行者視其狀況5分

3、嚴(yán)格執(zhí)行急診首診負責(zé)

酌情扣分。

制。2分

一旦發(fā)覺不合理行為，不

2、急診醫(yī)療文書4、對急診醫(yī)師“合理檢查，3分

得分。

書寫規(guī)范。合理治療，合理用藥”有詳3分

細的監(jiān)督措施。不符合規(guī)定者不得分，未

4分

3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染5、?？茣\必需由住院總在規(guī)定時間內(nèi)到達現(xiàn)場

病預(yù)檢分診和報醫(yī)師或主治以上醫(yī)師出診，者視其狀況酌情扣分。3分

告制度，符合醫(yī)應(yīng)在接到電話10分鐘以內(nèi)無交接班記錄者不得分。

院感染限制要到場Q不符合書寫規(guī)范酌情扣3分

求。6、做好急診交接班工作，分。

后交接班記錄。不符合書寫規(guī)范酌情扣3分

1、急診病歷書寫規(guī)范，符分。

2分

合要求。

未剛好上報疫情者不得2分

2、急診處方及檢查申請單

4、急診患者留觀分。2分

書寫規(guī)范，符合要求。

診療原則。

1、執(zhí)行《中華人民共和國未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制

傳染病防治法》疫情報告剛度，酌情扣分。

好精確并有登記。

2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制未執(zhí)行好消毒隔離措施，

度，發(fā)覺傳染病或疑似傳染酌情扣分。

病患者，肯定到指定隔離室

診治，并做好必要的隔離和未做好無菌操作，酌情扣

消毒。分。

3、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)

指征駕馭不合理者酌情

上，依據(jù)急診病人就醫(yī)特點

扣分。

以及疾病不同的傳播算途

無治療方案者不得分。

徑實行相應(yīng)的消毒隔離措

無急診留觀病歷者不得

施。

分，病歷書寫不符合要求

4、全部工作人員在接診過

者酌情扣分。

程中必需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操

作規(guī)程并做好自我防護。

1、急診患者留觀指征駕馭

合理。

2、制定留觀患者的診療方

案。

3、建立急診患者留觀病歷，

留觀病歷書寫符合要求。

四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)

量及持續(xù)改進1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)未執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制10

（250分）制度。度不得分。分

1、由具備執(zhí)業(yè)資2、一般患者入院后由當(dāng)班未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的10

質(zhì)的醫(yī)師、護士，醫(yī)師和護士接診，并依據(jù)病酌情扣分。分

依據(jù)制度、程序人病情確定初步診療和護

及病情評估結(jié)果理支配，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。未按規(guī)定剛好進行處置10

為患者供應(yīng)規(guī)范3、緊急重病人入院后當(dāng)班的視其狀況酌情扣分。分

的服務(wù)。醫(yī)師和護士馬上進行初步

未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。

評估，馬上通知上級醫(yī)師到20

達現(xiàn)場處置，確定初步診療分

2、由上級醫(yī)師負未成立搶救小組的不得

責(zé)評價及核準(zhǔn)住方案，并馬上執(zhí)行。分。未隨時對病情變更進

20

院診療（藥物、1、一股病人應(yīng)在48小時內(nèi)行記錄的酌情扣分。

分

手術(shù)/介入、康有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診

科室未進行疑難病例探

復(fù)）支配/方案的療方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主

討的不得分。20

相宜性，并記入任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方

分

病歷。案，并逐步實施。

2、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶

救小組，并由副主任醫(yī)師及

以上職稱者擔(dān)當(dāng)組長，隨時

記錄病人病情變更，剛好調(diào)

整治療方案。

3、在72小時內(nèi)不能確認的

患者，科室應(yīng)進行疑難病例

探討，確定診治方案，并加

以實施。

評價指評價要點評價方法分

標(biāo)值

4、急診手術(shù)必需請7及.線未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。15

3、應(yīng)用臨床實踐醫(yī)師，查看病人確定治療方分

無診療路徑的不得分，診

指南和臨床路徑案，方能執(zhí)行。

療秩序混亂的不得分。20

指導(dǎo)臨床診療工1、依據(jù)病人臨床特征，協(xié)

分

作；應(yīng)用臨床路助檢查及初始診療效果，確未能落實相應(yīng)核心制度

徑使診療流程標(biāo)定病人下一步診療路徑，依的，視其狀況發(fā)覺一條未

30

準(zhǔn)化。據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療執(zhí)行的該項不得分。對核

分

流程的標(biāo)準(zhǔn)化。心制度落實不到位的，視

2、執(zhí)行臨床路徑的過程中其狀況酌情扣分。

必需遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特

殊是核心制度必需落實。

①交接班制度：實行晨交班

制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師及當(dāng)

班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交

接，并有記錄。危重病人及

當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實行床

旁交班。

②查房制度：入院2小時內(nèi)

應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時

內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小

時內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱

醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時查

看病人，主治醫(yī)師上下午各

杳看一次,危重病人隨時查

看。副主任以上職稱醫(yī)師每

4、嚴(yán)格執(zhí)行《病周至少查房1次。住院總醫(yī)

20

歷書寫基師執(zhí)行夜查房，周末應(yīng)有主未在規(guī)定時間內(nèi)完成在

分

治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查相應(yīng)記錄的，視其

房，節(jié)假日應(yīng)啟副主任醫(yī)師

及以上職稱醫(yī)師查房。

③疑難病例探討制度：對診

斷不明的病例，應(yīng)進行疑難

病例探討，由副主任醫(yī)師及

以上職稱醫(yī)師主持。

④術(shù)前探討制度：擇期手術(shù)

應(yīng)進行術(shù)前探討；對于疑

難、困難等可邀請相關(guān)科室

參及，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上

職稱醫(yī)師主持下進行。

⑤手術(shù)分級制度：病房嚴(yán)格

執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制

度管理。

⑥會診制度：急診會診隨請

隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達

現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小

時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應(yīng)支配

本科室住院總及以上職稱

醫(yī)師會診。

⑦轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科

患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；

轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者

標(biāo)準(zhǔn)進行處置；精神類疾病

或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治

療患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意執(zhí)

行。

⑧臨床用血制度：嚴(yán)格駕馭

輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)

生部要求；輸血前患者應(yīng)簽

用血知情同意書，并進行輸

血全套檢查；血袋必需剛好

回收；輸血應(yīng)有記錄。

⑨死亡病例探討制度：對死

亡病例，應(yīng)進行死亡病例探

討，由副主任醫(yī)師及以上職

稱醫(yī)師主持。

1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時效性。

應(yīng)剛好完成病歷

評價指評價要點評價方法分

標(biāo)值

本規(guī)范》。書寫，要求24小時內(nèi)完成情節(jié)輕重酌情扣分。

入阮記錄，8小時內(nèi)完成首

次病程記錄，6小時內(nèi)完成

搶救記錄，24小時內(nèi)完成死30

一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前

亡記錄，一周內(nèi)完成死亡探分

書寫病歷，電子病歷復(fù)制

討記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)

的均不得分。

5、加強醫(yī)患溝記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程15

通，維護患者權(quán)記錄。住院病程滿一月需進出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資分

a.乙

魚0行階段小結(jié)。料遺失的視其情節(jié)輕重

15

2、嚴(yán)格遵循病歷的真實性，酌情扣分。分

照實記錄病人的診療過程無相關(guān)記錄者不得分。

及病情變更。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子15

病歷復(fù)制及提前書寫病歷無相應(yīng)知情同意記錄的分

等不良事務(wù)，嚴(yán)禁偽造病不得分，無患者或患者法

歷。定代理人簽字的不得分。

3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的

相關(guān)規(guī)定，妥當(dāng)保存病歷，

不泄密。

1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職

稱醫(yī)師依據(jù)病情輕重緩急

剛好告知患者的診療方案

及臨床路徑，并有記錄。

2、特殊檢查、治療及用藥

患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并

簽定知情同意書。

五、護理質(zhì)量及

持續(xù)改進（2001、病房環(huán)境整齊、平安、病房環(huán)境不整齊、秩序不2分

分）秩序良好。好扣1分；存在平安隱患

2分

1、加強病房管理扣1分。

2、護理人員行為規(guī)范，儀

工蚱，為病員供不符合要求各扣1分。8分

表整齊，監(jiān)護室護理人員職

應(yīng)清潔、整齊、

寧靜、平安及舒責(zé)分明，分床到位。無工作記錄及總結(jié)各24分

適的就醫(yī)環(huán)境。3、護士長管理到位，工作分；護士長資料記錄不規(guī)

4分

有支配及總結(jié)，資料記錄規(guī)范或記錄不全各扣1分。

范。物品放置不規(guī)范扣1分；

6分

4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識、物品放置及標(biāo)識不符扣1

標(biāo)牌醒目。會；標(biāo)識不清扣0.5分。

2、護理工作制病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全

5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良4分

度、護士的崗位扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能

好，確保運用過程中的平

職責(zé)和工作標(biāo)不好，不能確保運用過程6分

安。

準(zhǔn)、各類疾病的中平安扣2分。

6分

護理常規(guī)和技術(shù)1、護理部下發(fā)的護理工作未按要求組織學(xué)習(xí)的每

操作規(guī)程，患者制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程項扣0.5分，護理常規(guī)建

轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展立不剛好扣0?5分，無補8分

病房有記錄。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常充、無定期修改的酌情扣

規(guī)剛好，護理常規(guī)有補充、0.5分。

有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平

的提高和工作的持續(xù)改進?，F(xiàn)場詢問3名護士，上述

2、護士知曉相關(guān)護理制度、內(nèi)容駕馭不全每人扣1

崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作分。

規(guī)程。現(xiàn)場查看，落實有缺陷各

3、護士落實護理制度、崗扣1分。

位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)

程?，F(xiàn)場查看落實各項核心

4、護士有效落實查對制度、制度的狀況，未落實扣1

分級護理制度、交接班制分，落實有缺陷扣0.5

度、病歷書寫規(guī)范及管理制分。

度、護理睬診制度、危重病

人搶救制度等核心制度，監(jiān)現(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行

護室有危重病人搶救工作有缺陷每人扣1

流程。

5、各級護理人員崗位職責(zé)

明確，按工作質(zhì)量

評價指評價要點評價方法分

標(biāo)值

標(biāo)準(zhǔn)落實到位。分。

3、護理人員嚴(yán)格12

1、科室有護理人員“三基科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核

執(zhí)行護理技術(shù)操分

二嚴(yán)”培訓(xùn)及考核支配，措支配的每項扣1分；無培

作規(guī)范和常規(guī)，

施有落實，有記錄。訓(xùn)1、考核原始資料扣1

加強“三基三嚴(yán)”8分

分；記錄不規(guī)范技0.5

培訓(xùn)，“基本理2、“基本理論、基本學(xué)問、

分。

論、基本學(xué)問、基本技能”合格率達100%o4分

現(xiàn)場抽考護士“三基三

基本技能”合格

1、臨床護士實行分床護理，嚴(yán)”狀況，1人不合格扣4分

率達100%o

責(zé)任護士工作體現(xiàn)以病人1分。

4、臨床護理工作為中心。

以病人為中心，2、臨床護理工作體現(xiàn)人性未實行分床護理的不得4分

為病人供應(yīng)基礎(chǔ)化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意分，未體現(xiàn)以病人為中心

4分

護理服務(wù)和護理及隱私愛護的責(zé)任，執(zhí)行操或不充分的酌情扣0.5~

專業(yè)技術(shù)服務(wù)。作前實行告知義務(wù)。1分。4分

依羽病人的病情抽查3名患者，不知道責(zé)

3、入院教化、住院教化、2分

級別有效落實分任護士的每人扣0.5分；

出院教化落實，記錄規(guī)范。

級護理制度，確未落實病人權(quán)利及義務(wù)

4、床單整齊、平整、無渣4分

保病員的平安，告知工作制度的酌情扣

屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。

提高護理工作質(zhì)0.5-1分；對患者隱私

5、病人著裝整齊，“三短六4分

量。愛護落實不到位扣1分。

潔”落實到位。

抽查3名患者，健康教化

4分

6、各種管道清潔、通暢，落實不到位每一例扣1

固定妥當(dāng)，管道有標(biāo)識。分。2分

抽查3名患者，一項未達4分

7、護理人員了解病人病情，

到規(guī)定要求扣1分。

主要治療、護理要點等狀

抽查3名患者，一項未達4分

況，能正確指導(dǎo)或幫助病人

到規(guī)定要求扣1分。

采集各種標(biāo)本。

管道護理未落實把0.54分

8、依據(jù)醫(yī)囑及病情開展分

分；未標(biāo)識扣0.5分；未

級護理服務(wù)，護理級別實施6分

達到有效引流扣0.5分；

及醫(yī)囑護理級別相符，依據(jù)

5、加強對急救藥固定不妥當(dāng)扣0.5分。

分級護理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對6分

品及器材的管抽查3名護士，未達到要

理，搶救設(shè)備、病人實施護理服務(wù)。求每人扣1分。

設(shè)施齊備，完好,9、供應(yīng)相宜的康復(fù)和健康

急救儀器處于備指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和抽查3名患者，護理級別

用狀態(tài)。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的狀況。及醫(yī)囑不符扣0?5分；未

10、各種特殊檢查的護理措依據(jù)分級護理標(biāo)準(zhǔn)對患

施到位。者實施護理各扣1分。

11、每月科室有質(zhì)控自查記抽查3名患者，未落實的

錄，對存在問題有分析、改各扣1分；落實不到位各

進措施和效果反饋，記錄完扣0.5分。

整。未達到規(guī)定要求的每人

扣1分。

1、各病區(qū)的搶救藥品、器

無自查原始資料扣1分，

材齊備，搶救車中藥品器

對存在問題無分析、無改

材、吸痰器、簡易呼吸器、

進措施和效果評價扣2

氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。

分，無記錄扣1分。

2、搶救車實行專人管理，

未達到規(guī)定要求的每一

物品、藥品定位放置，數(shù)量

項各1分。

固定，補充剛好。

3、急救藥品保存規(guī)范，無

未達到規(guī)定要求的每一

裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)

項各1分。

固定，有交接、有記錄。

急救藥品過期、變質(zhì)不得

4、保證護理人員對急救儀

器能正確操作。分；未按耍求固定基數(shù)、

未做到班班交接及交接

無記錄每一項扣0.5分。

抽查3名護士，未達到要

求各扣1分。

評價指評價要點評價方法分

標(biāo)值

6、加強護理缺陷1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的無管理制度、應(yīng)急預(yù)案及3分

管理，制定并實管理制度、應(yīng)急預(yù)案及處理處理流程的不得分，不符

施不良事務(wù)報告程序，重點包括輸血反應(yīng)、合要求的各扣0.5分。4分

和管理制度。用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物

無不良事務(wù)的防范措施、3分

不良反應(yīng)等。

上報制度及流程的不得

2、制定預(yù)防不良事務(wù)的防4分

分；隱瞞不報者不得分。

范措施，上報制度及流程，

抽查3名護士，查電制度

不良事務(wù)報告率100%o4分

執(zhí)行不到位，每人扣1

3、護士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，

分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。8分

仔細執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有

未按規(guī)定要求管理不得

登記。

分；交接記錄執(zhí)行不到位

4、毒麻藥基數(shù)固定，專人、

專柜、加鎖管理、交接班記扣1分。4分

7、依據(jù)醫(yī)囑要求

錄剛好，未用完的毒麻藥品

視察病情，依據(jù)藥品混裝、裸裝各扣14分

有銷毀記錄，空安甑回收。

衛(wèi)生廳《病歷書分；藥敏標(biāo)識不規(guī)范扣4分

5、藥品分柜放置，標(biāo)識明

寫規(guī)范要求》進0.5分；高危藥品無紅色6分

確；藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目，

行規(guī)范記錄。標(biāo)識扣1分。

高危藥品有紅色標(biāo)示。6分

對高危患者未進行風(fēng)險

6、保證對危重病人、搶救

評估扣1分；無警示標(biāo)識

病人實施護理操作的平安2分

8、實行《醫(yī)院感扣1分；護理措施落實不

性，危重病人有護理常規(guī)，

染管理方法》和到位，患者發(fā)生燙傷、墜

措施要詳細，檢查對危重病3分

相關(guān)技術(shù)規(guī)范，床、非難免壓瘡不得分。

人實施護理操作是否正確、

加強重點環(huán)節(jié)的2分

快速、有效；對危重病人是

醫(yī)院感染限制工

否實行床旁交接；對有墜床執(zhí)行有缺陷的每項扣13分

作，有效預(yù)防和

危急的病人是否實行防護分。3分

限制醫(yī)院感染。

措施及懸掛警示標(biāo)識。

一項不符合要求扣1分。2分

7、輸血前核查制度，輸血

體溫單填寫不全每一項

操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)2分

扣0.5分。

測并有記錄。3分

醫(yī)囑處理不剛好扣1分；

1、護理支配剛好落實到位，

未做到班班查對扣1分。

措施右針對性。

一項不符合要求把0.5

2、體溫單填寫規(guī)范，記錄

分。

完整。

3、醫(yī)囑處理剛好，查對仔

抽查3名護士，不熟識上

細，記錄規(guī)范。

述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每

4、護理記錄客觀、真實、人每一項扣1分。

剛好、完整，重點突出，能

執(zhí)行有缺陷發(fā)覺一次扣1

體現(xiàn)?？铺厣涗浺哂?/p>

分。

連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要

求。洗手不規(guī)范扣0.5分；手

1、護士正確駕馭限制醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。

感染的相關(guān)學(xué)問、基本措監(jiān)測未達標(biāo)不得分；資料

施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技記錄不全扣1分。

術(shù)操作，并有效實施。無菌物品及無菌液體過

2、護士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)期不得分；放置不規(guī)范扣

操作規(guī)程，嚴(yán)格依據(jù)規(guī)程進0.5分c

行護理活動。消毒液過期不得分；監(jiān)測

3、護士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制不合格不得分；標(biāo)識不清

度，堅持“六步”洗手法，扣1分。

定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。用后物品處理不規(guī)范扣1

4、各種消毒監(jiān)測達標(biāo)，資分。

料齊全，記錄完整。垃圾存放不規(guī)范扣1分；

5、無菌物品及無菌液體包處理不剛好扣1分。

裝完整，專柜放置，無過期

及破損。

6、運用中的消毒液有監(jiān)測，

有標(biāo)識，無過期。

7、用后物品處理規(guī)范。

8、垃圾分類存放、銳器有

專用容器收集，處理剛好。

評價指評價要點評價方法分

標(biāo)值

六、患者服務(wù)及

持續(xù)改進（501、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者服務(wù)流程秩序混亂不得3分

分）從急診、門診到住院，出院分。

3分

1、醫(yī)療服務(wù)的可及健康教化和隨訪的連貫

未垓要求執(zhí)行不得分。

及性及連貫性。性。4分

2、各項醫(yī)療活動均符合法未填要求執(zhí)行不得分。

5分

律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章

不敬重患者或法定代理

2、維護患者的合和行業(yè)規(guī)范的要求。

人知情權(quán)，違反患者或法

法權(quán)益。3、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)7分