正畸治療中止協(xié)議書

正畸治療中止協(xié)議書?甲方（正畸治療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受正畸治療，現(xiàn)因[具體原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就正畸治療中止事宜達成如下協(xié)議：一、正畸治療情況說明1.治療階段：乙方于[起始日期]開始在甲方處接受正畸治療，目前治療處于[具體治療階段，如牙列排齊期、牙合關系調(diào)整期等]。2.已完成治療內(nèi)容：甲方已為乙方進行了[詳細列舉已完成的治療項目，如口腔檢查、牙齒模型制取、X光拍攝、佩戴矯治器等]。3.剩余治療項目：根據(jù)正畸治療計劃，剩余治療項目包括[逐一列出剩余的治療項目，如調(diào)整矯治器力度、更換矯治器部件、進行特定牙齒移動操作等]。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定支付因已提供治療服務而產(chǎn)生的費用。在乙方未按照約定支付費用或違反本協(xié)議其他條款時，有權暫停后續(xù)治療服務。2.義務向乙方提供已完成治療項目的詳細記錄和資料，包括病歷、X光片、牙齒模型等。根據(jù)乙方治療進展情況，為乙方提供專業(yè)的正畸治療建議和指導，協(xié)助乙方了解后續(xù)正畸治療的必要性和注意事項。在本協(xié)議生效后，妥善保管與乙方正畸治療相關的材料和設備，以備乙方后續(xù)可能需要查閱或使用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供已完成治療項目的詳細記錄和資料。在對已完成治療效果存在疑問或有其他合理需求時，有權向甲方咨詢。2.義務按照本協(xié)議約定及時支付因已接受的正畸治療服務而產(chǎn)生的費用。如實向甲方告知自身口腔健康狀況及任何可能影響正畸治療的因素。在中止正畸治療后，遵循甲方提供的口腔護理建議，保持口腔清潔，避免因不當護理導致口腔問題影響正畸治療效果。三、費用結算1.已發(fā)生費用：乙方應向甲方支付截至本協(xié)議簽署之日已接受正畸治療服務所產(chǎn)生的費用共計人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。該費用明細如下：[各項費用名稱及金額逐一列出，如治療費[X]元、檢查費[X]元、矯治器費用[X]元等]2.支付方式：乙方應在本協(xié)議簽署之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述費用支付至甲方指定賬戶。賬戶名稱：____________________開戶銀行：____________________賬號：____________________3.費用調(diào)整：若在本協(xié)議簽署后發(fā)現(xiàn)因治療過程中出現(xiàn)不可預見的特殊情況導致已發(fā)生費用需要調(diào)整，雙方應根據(jù)實際情況協(xié)商確定調(diào)整后的費用金額，并簽訂補充協(xié)議。四、治療中止后的相關事項1.治療中止確認：雙方確認，自本協(xié)議生效之日起，乙方的正畸治療正式中止。乙方放棄后續(xù)由甲方提供的正畸治療服務，甲方不再承擔后續(xù)正畸治療的責任和義務。2.口腔狀況維持：乙方應注意保持口腔衛(wèi)生，按照甲方之前提供的口腔護理指導進行日常口腔清潔，包括正確刷牙、使用牙線等。定期進行口腔檢查，如發(fā)現(xiàn)口腔問題應及時就醫(yī)。3.矯治器處理：乙方應在協(xié)議簽署后[X]個工作日內(nèi)將甲方提供的矯治器及相關配件歸還甲方。若乙方未按時歸還，應按照甲方規(guī)定支付相應的保管費用。保管費用標準為每月人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。甲方在收到乙方歸還的矯治器及相關配件后，應向乙方出具書面收據(jù)。五、違約責任1.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定按時支付已發(fā)生費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停后續(xù)治療服務，并要求乙方一次性支付全部已發(fā)生費用及違約金。若乙方未按照約定歸還矯治器及相關配件，除按照規(guī)定支付保管費用外，還應承擔因此給甲方造成的損失，包括但不限于重新制作矯治器的費用、因乙方違約導致甲方無法正常開展后續(xù)治療業(yè)務而產(chǎn)生的業(yè)務損失等。若乙方違反本協(xié)議約定的其他條款，給甲方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。2.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供已完成治療項目的詳細記錄和資料，應承擔因此給乙方造成的損失。若甲方違反本協(xié)議約定的其他條款，給乙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：______________________