肺栓塞影像學(xué)診斷課件

肺栓塞影像學(xué)診斷歡迎各位醫(yī)師參加肺栓塞影像學(xué)診斷專題培訓(xùn)。本課件將系統(tǒng)介紹肺栓塞影像學(xué)檢查的各種方法、典型征象及診斷流程，幫助臨床醫(yī)師提高對此危及生命疾病的診斷能力，從而及時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｕn件結(jié)構(gòu)及學(xué)習(xí)目標(biāo)理論基礎(chǔ)掌握肺栓塞的定義、流行病學(xué)、病因?qū)W及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，建立對疾病的整體認(rèn)識影像學(xué)基礎(chǔ)了解各種影像學(xué)檢查方法的原理、適應(yīng)癥、優(yōu)缺點(diǎn)及典型影像學(xué)表現(xiàn)臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)影像學(xué)檢查在臨床診斷流程中的應(yīng)用，包括首選檢查方法、典型征象解讀及診斷陷阱案例分析肺栓塞基本概述定義肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓、脂肪、羊水、腫瘤細(xì)胞等栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。其中，肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見類型。流行病學(xué)肺栓塞在中國住院患者中發(fā)病率約為0.1%，遠(yuǎn)低于西方國家(0.3%-0.4%)。然而，據(jù)估計(jì)中國每年約有50-60萬PE患者，且死亡率高達(dá)30%，是導(dǎo)致住院患者死亡的第三位原因。診斷挑戰(zhàn)由于癥狀不典型、臨床表現(xiàn)多樣，約60-80%的PE患者未得到及時(shí)診斷。影像學(xué)檢查在早期診斷中具有關(guān)鍵作用，可顯著降低漏診率和死亡率。病因與高危因素主要病因深靜脈血栓脫落高危臨床情況長期臥床、大手術(shù)、惡性腫瘤內(nèi)在危險(xiǎn)因素高凝狀態(tài)、遺傳性血栓傾向藥物相關(guān)因素口服避孕藥、激素替代治療深靜脈血栓形成(DVT)是肺栓塞最常見的病因，約95%的肺栓塞起源于下肢或盆腔深靜脈血栓。其他少見栓子來源包括脂肪栓子、氣體栓子、羊水栓子和腫瘤栓子等。識別高危因素對早期預(yù)防和針對性篩查具有重要意義。臨床表現(xiàn)與癥狀78%呼吸困難最常見癥狀，尤其是突發(fā)性呼吸急促49%胸痛常為胸膜樣疼痛，加深呼吸加重20%咯血提示肺梗死形成，血量一般不多19%暈厥提示大面積PE，心輸出量減少肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣且不特異，從無癥狀到猝死均可見。常見體征包括心率增快(70%)、呼吸頻率增快(54%)、血壓下降(8%)和發(fā)熱(7%)。需注意，大約40%的患者無下肢DVT癥狀，臨床診斷具有一定挑戰(zhàn)性，需結(jié)合影像學(xué)檢查明確診斷。肺栓塞的危險(xiǎn)分層大量型肺栓塞休克或低血壓，右心功能障礙亞大量型肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但存在右心功能障礙小量型肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能障礙肺栓塞的危險(xiǎn)分層對治療策略選擇至關(guān)重要。大量型PE患者應(yīng)立即進(jìn)行溶栓或介入治療，30天死亡率高達(dá)30%以上；亞大量型PE雖然血壓正常，但存在右心功能障礙，需密切監(jiān)測，必要時(shí)進(jìn)行救治干預(yù)；小量型PE患者預(yù)后較好，可考慮抗凝治療。影像學(xué)檢查不僅用于確診，還有助于判斷栓塞范圍及右心功能狀態(tài)。診斷流程總覽臨床懷疑根據(jù)臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素評估PE可能性實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體、血?dú)夥治龅壬笜?biāo)影像學(xué)檢查CTPA為首選方法，其他包括V/Q掃描、超聲等綜合判斷結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果明確診斷規(guī)范化診斷流程可提高肺栓塞的診斷準(zhǔn)確率，減少漏診和誤診。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)Wells評分或Geneva評分等預(yù)測模型評估PE的臨床可能性，對于中低度可能性患者先檢測D-二聚體，陰性可基本排除；陽性者及高度可能性患者應(yīng)直接進(jìn)行CTPA或其他影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中的地位D-二聚體敏感性高但特異性低，陰性預(yù)測值高，可作為排除指標(biāo)；年齡調(diào)整臨界值(年齡×10μg/L)可提高特異性動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，不能作為診斷依據(jù)，但有助于評估嚴(yán)重程度心肌損傷標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I、T和腦鈉肽(BNP)升高提示右心負(fù)荷和損傷，與預(yù)后密切相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查在PE診斷中起輔助作用，主要用于風(fēng)險(xiǎn)評估和排除診斷。正常D-二聚體水平(＜500μg/L)可安全排除PE，尤其對非住院和低?；颊?；但陽性結(jié)果需進(jìn)一步影像學(xué)檢查確認(rèn)。血?dú)夥治霎惓ｋm不特異，但可作為病情嚴(yán)重程度和治療效果的監(jiān)測指標(biāo)。影像學(xué)檢查的重要性敏感性(%)特異性(%)影像學(xué)檢查是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能直接顯示栓子位置和范圍，還能評估血流動(dòng)力學(xué)改變和右心功能。CTPA因其高敏感性、特異性和廣泛可及性，已成為臨床首選檢查方法。V/Q掃描在特定人群(如孕婦、腎功能不全患者)中具有優(yōu)勢。胸部X線雖敏感性低，但可排除其他疾病，是初步篩查的重要手段。影像學(xué)首選及適應(yīng)證臨床評估根據(jù)Wells評分或Geneva評分評估PE可能性首選CTPA血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無禁忌證患者首選替代檢查腎功能不全、對比劑過敏或孕婦考慮V/Q掃描特殊情況危重癥患者可考慮床旁超聲或直接介入治療選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查需綜合考慮患者的臨床穩(wěn)定性、檢查禁忌證及檢查資源可及性。對于多數(shù)疑似PE患者，CTPA是首選檢查；但對于腎功能不全(eGFR＜30ml/min)、對比劑過敏或孕婦，應(yīng)優(yōu)先考慮V/Q掃描；對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定無法轉(zhuǎn)運(yùn)的重癥患者，床旁心臟超聲可提供緊急評估信息。胸部X線檢查介紹檢查流程標(biāo)準(zhǔn)胸部X線檢查包括直立位正位片和左側(cè)位片，特殊情況可行臥位或半臥位檢查?；颊邞?yīng)深吸氣、挺胸、雙肩下沉并緊貼片盒，以獲得最佳圖像。一般使用120-140kV電壓，光線中心對準(zhǔn)胸骨下1/3處，照射距離約180cm。對于重癥患者，可采用移動(dòng)X線機(jī)進(jìn)行床旁檢查。臨床價(jià)值胸部X線檢查是肺部疾病最基礎(chǔ)、最常用的篩查方法，具有操作簡便、費(fèi)用低廉、輻射劑量小的優(yōu)點(diǎn)。在肺栓塞診斷中主要用于排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的疾病，如肺炎、氣胸等。需要注意的是，約26%-32%的肺栓塞患者胸片正常；即使有異常，也多為非特異性表現(xiàn)，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。胸部X線表現(xiàn)典型征象Hampton'sHump胸膜下楔形陰影，基底朝向胸膜，頂端指向肺門，提示肺梗死。這種征象出現(xiàn)率約27%，多見于下肺野。Westermark征象局部肺野血管紋理稀疏、透亮度增加，由于肺動(dòng)脈血流減少造成。這種征象較少見，約14%的肺栓塞患者可出現(xiàn)。Palla征肺動(dòng)脈段或右主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，提示中心型肺栓塞導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓力升高，見于約19%的患者。值得注意的是，這些征象并非肺栓塞所特有，且出現(xiàn)率較低，敏感性和特異性均有限。約70%的肺栓塞患者可見胸膜腔積液，但積液通常量少，且為非特異性表現(xiàn)。因此，胸部X線主要用于排除其他疾病，陰性結(jié)果不能排除肺栓塞。X線檢查的局限性敏感性低約26%-32%的肺栓塞患者胸片完全正常，難以發(fā)現(xiàn)早期或小范圍栓塞特異性差典型征象出現(xiàn)率低且不特異，Hampton'sHump、Westermark征象等也見于其他疾病觀察者差異大對X線征象的識別嚴(yán)重依賴醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，不同醫(yī)師間診斷一致性較差二維平面限制X線為二維投影圖像，肺血管重疊顯示，小栓子極易被掩蓋綜上所述，胸部X線檢查不能作為肺栓塞診斷的主要依據(jù)，陰性結(jié)果不能排除肺栓塞，陽性結(jié)果也需其他檢查確認(rèn)。但作為基礎(chǔ)檢查，胸片對排除其他疾病、初步篩查及評估肺栓塞相關(guān)并發(fā)癥仍有價(jià)值，應(yīng)作為疑似肺栓塞患者的常規(guī)檢查。心臟超聲（TTE/TEE）檢查心臟超聲檢查包括經(jīng)胸超聲(TTE)和經(jīng)食管超聲(TEE)兩種方式。TTE無創(chuàng)、易操作、可重復(fù)性好，適用于大多數(shù)患者；TEE對右心室、肺動(dòng)脈主干及分支顯示更清晰，對中央型肺栓塞敏感性較高，但為半侵入性檢查，患者耐受性差。心臟超聲在肺栓塞診斷中主要用于評估右心功能和肺動(dòng)脈壓力，對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者尤為重要，可在床旁快速完成，為緊急治療決策提供依據(jù)。然而超聲不能直接顯示外周肺栓子，對穩(wěn)定型患者診斷價(jià)值有限。心臟超聲表現(xiàn)直接征象肺動(dòng)脈或右心內(nèi)可見栓子回聲(罕見,僅5-10%)右心室擴(kuò)大右/左心室比值>0.9，提示右心負(fù)荷增加室間隔運(yùn)動(dòng)異常室間隔向左心室側(cè)膨出或擺動(dòng)(D形征)右心功能降低右心室游離壁收縮幅度減弱(McConnell征)三尖瓣反流可測算肺動(dòng)脈收縮壓，反映肺動(dòng)脈高壓程度下腔靜脈擴(kuò)張直徑>21mm且呼吸變異度<50%，提示右心壓力升高心臟超聲在大量型和亞大量型肺栓塞診斷中具有重要價(jià)值，McConnell征(右心室中、遠(yuǎn)段收縮減弱而心尖部收縮正常)特異性高達(dá)94%。然而，約40%的肺栓塞患者超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，故正常結(jié)果不能排除診斷。對急危重患者，床旁超聲可快速評估右心功能，指導(dǎo)溶栓或介入治療決策。下肢靜脈超聲檢查適應(yīng)癥所有疑似肺栓塞患者均可考慮行下肢靜脈超聲，尤其適用于：有下肢腫痛等DVT癥狀者CTPA禁忌或不可及者D-二聚體陽性但影像學(xué)未明確肺栓塞證據(jù)者操作技術(shù)采用壓迫法結(jié)合多普勒血流檢測：從腹股溝到踝部系統(tǒng)掃查靜脈垂直壓迫靜脈觀察其可壓性彩色多普勒評估血流充盈情況典型表現(xiàn)DVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：靜脈不可壓(最可靠征象)靜脈腔內(nèi)可見栓子回聲靜脈擴(kuò)張及血流信號缺如下肢靜脈超聲敏感性約95%，特異性約96%，是發(fā)現(xiàn)DVT的首選方法。約30-50%的肺栓塞患者可檢出下肢DVT，陽性結(jié)果高度提示肺栓塞診斷。但需注意，陰性結(jié)果不能排除肺栓塞，因?yàn)樗ㄗ涌赡芤淹耆撀浠騺碓从谂枨?、上肢靜脈。肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）簡介灌注掃描原理靜脈注射標(biāo)記的微球蛋白(99mTc-MAA)，正常情況下這些顆粒隨血液分布于肺動(dòng)脈小血管，反映肺血流灌注情況。肺栓塞區(qū)域因血流阻斷而表現(xiàn)為放射性分布缺損。顆粒大小約10-100μm，不會(huì)穿過肺毛細(xì)血管進(jìn)入體循環(huán)，對人體無害，劑量一般為1-4mCi。注射后立即掃描，獲取多個(gè)體位圖像。通氣掃描原理患者吸入放射性氣體(如133Xe、81mKr)或氣溶膠(如99mTc-DTPA)，顯示肺通氣功能。通氣掃描用于區(qū)分血流減少是由于肺栓塞還是其他肺實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致。肺栓塞特征表現(xiàn)為灌注缺損而通氣正常(不匹配缺損)；而在肺炎、肺氣腫等疾病中，通氣和灌注缺損常同時(shí)存在(匹配缺損)。V/Q掃描全身輻射劑量較低(約1.2mSv)，無需碘造影劑，對腎功能無影響，是特定人群肺栓塞診斷的重要方法。該檢查能發(fā)現(xiàn)直徑2mm以上的肺栓塞，敏感性與CTPA相當(dāng)，但特異性稍高。V/Q掃描主要適應(yīng)癥首選適應(yīng)人群孕婦(胎兒輻射劑量低于0.5mGy)哺乳期婦女(放射性物質(zhì)不進(jìn)入乳汁)腎功能不全患者(eGFR<30mL/min)對碘造影劑過敏且不能預(yù)處理者禁忌癥重度肺部基礎(chǔ)疾病(如COPD、間質(zhì)性肺病)不能配合檢查的患者近期做過肺通氣灌注掃描(7天內(nèi))右向左分流(相對禁忌)相對于CTPA的優(yōu)勢輻射劑量低(1.2mSvvs10-15mSv)無需碘造影劑，腎安全性好對亞段支栓塞敏感性略高可定量評估肺血流灌注情況V/Q掃描在中國很多醫(yī)院可及性不如CTPA，且檢查結(jié)果解讀較主觀，需要有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師。對于肺部基礎(chǔ)疾病患者，V/Q掃描假陽性率高，診斷價(jià)值有限?？傮w而言，V/Q掃描是CTPA的重要補(bǔ)充，尤其適用于CTPA禁忌或不適合的特定人群。V/Q掃描診斷分級高概率(>85%可能性)≥2處節(jié)段灌注缺損伴正常通氣2中概率(20-80%可能性)1處節(jié)段灌注缺損伴正常通氣低概率(<20%可能性)小亞節(jié)段缺損或匹配缺損正常或幾乎正常(<5%可能性)無灌注缺損或非節(jié)段性缺損V/Q掃描結(jié)果解讀采用修正的PIOPED標(biāo)準(zhǔn)，將可能性分為高、中、低三級。臨床決策時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床可能性：對高臨床可能性患者，中高概率V/Q掃描可確診PE；對低臨床可能性患者，正常或低概率V/Q掃描可排除PE。而中等臨床可能性聯(lián)合中等V/Q概率或低臨床可能性聯(lián)合高V/Q概率，則需進(jìn)一步檢查確認(rèn)。V/Q掃描優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)主要優(yōu)點(diǎn)輻射劑量低，約為CTPA的1/10無需碘造影劑，腎毒性小對亞段栓塞的敏感性高特異性略高于CTPA(98%vs96%)可定量評估血流灌注情況適合長期隨訪(尤其慢性PE)主要缺點(diǎn)檢查設(shè)備及技術(shù)要求高結(jié)果解讀較主觀，觀察者差異大非診斷性結(jié)果比例高(約30%)肺部基礎(chǔ)疾病影響診斷準(zhǔn)確性無法直接顯示栓子不能提供其他疾病信息V/Q掃描總體敏感性約78%，特異性約98%，陰性預(yù)測值高，是排除肺栓塞的有效手段。但在疾病嚴(yán)重程度和范圍評估方面不如CTPA直觀，且在重癥肺疾病患者中非診斷性結(jié)果達(dá)40-60%，限制了其應(yīng)用。在中國，V/Q掃描設(shè)備在基層醫(yī)院較少，可及性是主要限制因素。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）技術(shù)原理患者準(zhǔn)備檢查前禁食4小時(shí)，排除禁忌癥，建立靜脈通路造影劑注射高壓注射器以4-5ml/s速度注入碘造影劑70-100ml掃描時(shí)機(jī)觸發(fā)閾值或固定延遲(20-25秒)開始掃描肺動(dòng)脈圖像重建多平面重建、MIP等技術(shù)增強(qiáng)血管顯示CTPA是一種非侵入性血管成像技術(shù)，利用CT掃描結(jié)合靜脈注射碘造影劑顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子?，F(xiàn)代多排CT(≥64排)掃描速度快，可在一次屏氣(＜10秒)內(nèi)完成全肺掃描，空間分辨率高(可達(dá)0.5mm)，能清晰顯示至少六級分支肺動(dòng)脈。掃描參數(shù)一般為120kV，250-300mAs，層厚1-1.5mm，間隔0.8-1.0mm。CTPA在PE診斷中的地位83%敏感性對節(jié)段及以上肺動(dòng)脈栓塞96%特異性診斷準(zhǔn)確率高99%陰性預(yù)測值陰性結(jié)果幾乎可排除診斷<5分鐘檢查時(shí)間檢查快速高效CTPA已成為肺栓塞診斷的首選方法，被歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)指南推薦為IA級證據(jù)。CTPA不僅能直接顯示栓子，還能評估右心功能、肺實(shí)質(zhì)改變及胸腔其他病變，提供更全面的信息。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CTPA的敏感性已從早期的多層螺旋CT的70%提高至現(xiàn)代多排CT的83%以上，對亞段分支敏感性也有顯著提高。CTPA典型影像表現(xiàn)肺栓塞CTPA直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)低密度影，周圍為高密度造影劑環(huán)繞。完全閉塞表現(xiàn)為血管截?cái)嗷虺溆睋p后無造影劑顯示；部分閉塞則可見"軌道征"(血管壁附著栓子，中央仍有造影劑通過)或"polo-mint征"(橫斷面上中央見栓子，周圍見造影劑環(huán))。間接征象包括肺梗死(胸膜下楔形實(shí)變)、馬賽克灌注(灌注減低區(qū)與正常區(qū)交替)、肺動(dòng)脈擴(kuò)張及右心室擴(kuò)大等。這些征象雖不特異，但結(jié)合直接征象可提高診斷信心。急性PE的CTPA特點(diǎn)中心型栓塞位于主肺動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈或節(jié)段動(dòng)脈的栓子，多見于大量型PE。典型表現(xiàn)為銳角形邊緣的充盈缺損，常見"馬鞍栓子"(跨騎于肺動(dòng)脈分叉處)。此類栓塞約占急性PE的35-40%，預(yù)后較差。周圍型栓塞位于亞段及更遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈的栓子，多見于小量型PE。表現(xiàn)為完全充盈缺損或壁附血栓，血管突然截?cái)?。此類栓塞約占60-65%，易漏診但預(yù)后相對較好。注意周圍型PE常累及多支血管，需仔細(xì)檢查。右心負(fù)荷征象急性大量PE可導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加，表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大(右/左心室比值>1)、室間隔向左移位、右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張(>29mm)及造影劑反流至下腔靜脈和肝靜脈。這些征象提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，預(yù)示不良預(yù)后。慢性PE的CTPA特點(diǎn)血管重塑征象與急性PE充盈缺損不同，慢性PE表現(xiàn)為血管狹窄、閉塞或完全重建，血管壁可見鈣化，管腔呈偏心性狹窄或網(wǎng)狀化側(cè)支循環(huán)形成支氣管動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈擴(kuò)張，形成側(cè)支循環(huán)；支氣管-肺動(dòng)脈吻合增多，形成血管網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)肺動(dòng)脈主干明顯擴(kuò)張(>30mm)，右心室肥厚(壁厚>4mm)而非單純擴(kuò)張，右心房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈周圍可見纖維化肺實(shí)質(zhì)改變馬賽克灌注更為明顯，可見斑片狀密度減低區(qū)；肺梗死區(qū)隨時(shí)間演變可形成瘢痕或完全吸收慢性肺栓塞是急性PE未完全溶解或反復(fù)發(fā)作后的結(jié)果，約3-4%的急性PE患者可發(fā)展為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)。識別慢性PE對治療策略選擇至關(guān)重要，慢性PE患者多需肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(PEA)或球囊擴(kuò)張術(shù)，而非單純?nèi)芩ɑ蚩鼓委?。CTPA可疑假陰性與假陽性假陰性原因及防范技術(shù)因素：呼吸運(yùn)動(dòng)偽影、造影劑注射不足解剖因素：肺門區(qū)血管重疊、肺尖和膈頂血管顯示不佳病變因素：亞段小血管栓塞、慢性血栓組織化防范措施：優(yōu)化掃描參數(shù)、適當(dāng)延長屏氣時(shí)間、使用高壓注射器、注意檢查亞段血管、采用多平面重建技術(shù)假陽性原因及防范流動(dòng)偽影：心動(dòng)周期引起的混合偽影解剖變異：肺靜脈并行、淋巴結(jié)壓迫肺部疾?。悍螝饽[壓迫血管、支氣管粘液栓腫瘤侵犯：肺癌浸潤肺動(dòng)脈防范措施：使用心電門控技術(shù)、結(jié)合橫斷面和多平面圖像判斷、留意可能的腫瘤征象、謹(jǐn)慎解讀淋巴結(jié)密集區(qū)CTPA的假陰性率約為17%，假陽性率約為10%。提高診斷準(zhǔn)確率關(guān)鍵在于優(yōu)化檢查技術(shù)、熟悉解剖變異及病理改變、結(jié)合多平面重建技術(shù)全面評價(jià)。對不能解釋的臨床表現(xiàn)，即使CTPA陰性也應(yīng)考慮其他檢查如V/Q掃描或肺血管造影進(jìn)一步確認(rèn)。CTPA輔助征象右心功能評估急性大量PE可導(dǎo)致右心室擴(kuò)大，右/左心室軸向直徑比值>1.0提示右心功能障礙。此征象與不良預(yù)后相關(guān)，常用于危險(xiǎn)分層，幫助判斷是否需要積極治療如溶栓或介入治療。肺梗死近20-40%的PE患者伴有肺梗死，表現(xiàn)為胸膜下楔形密度增高，基底朝向胸膜。早期呈磨玻璃密度，后逐漸實(shí)變。特征性表現(xiàn)為"反暈征"(邊緣密度高于中心)，但該征象敏感性低。馬賽克灌注由于血流分布不均，肺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)密度不均的棋盤狀外觀，高密度區(qū)代表代償性血流增加，低密度區(qū)為血流減少區(qū)。此征象多見于多發(fā)性、慢性PE，但在哮喘、支氣管炎等疾病也可出現(xiàn)。輔助征象雖不特異，但結(jié)合直接征象可提高診斷信心。特別是在亞段PE或技術(shù)因素導(dǎo)致血管顯示不佳時(shí)，這些征象可提供重要線索。此外，輔助征象還有助于評估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，為臨床決策提供更全面信息。需注意，單純依靠輔助征象診斷PE可能導(dǎo)致誤診，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。CTPA讀片技巧與誤區(qū)系統(tǒng)檢查法從主肺動(dòng)脈開始，按順序檢查右、左肺動(dòng)脈及其所有可見分支，確保不遺漏任何血管多平面重建結(jié)合軸位、冠狀位和矢狀位圖像評價(jià)，尤其對走行復(fù)雜的血管窗寬窗位調(diào)整肺動(dòng)脈觀察推薦窗寬約700HU，窗位約100HU；需隨造影程度適當(dāng)調(diào)整警惕誤診區(qū)域肺門區(qū)、肺尖部和肺底部血管易被忽略或誤判，需特別注意常見誤區(qū)包括：將流動(dòng)偽影誤認(rèn)為血栓(尤其在右肺動(dòng)脈處)；將肺葉間裂附近淋巴結(jié)壓迫血管誤認(rèn)為栓子；忽略小的周圍型栓塞；將支氣管粘液栓誤認(rèn)為血栓；未能識別慢性PE的特征性表現(xiàn)。提高準(zhǔn)確率的關(guān)鍵是積累經(jīng)驗(yàn)，熟悉各類假象，養(yǎng)成系統(tǒng)檢查的習(xí)慣，必要時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，結(jié)合病史和其他檢查結(jié)果綜合判斷。對比劑選擇與不良反應(yīng)造影劑選擇首選非離子型低滲或等滲碘造影劑常見不良反應(yīng)輕度：惡心、嘔吐、蕁麻疹(發(fā)生率1-3%)嚴(yán)重不良反應(yīng)喉頭水腫、支氣管痙攣、休克(發(fā)生率0.04%)對比劑相關(guān)性腎病(CIN)是另一重要并發(fā)癥，高危因素包括：既往腎功能不全(eGFR<60mL/min)、糖尿病腎病、脫水、年齡>75歲、同時(shí)使用腎毒性藥物等。預(yù)防措施包括：檢查前充分水化、盡量減少造影劑用量、避免短期內(nèi)重復(fù)使用、必要時(shí)予碳酸氫鈉或N-乙酰半胱氨酸預(yù)防。造影劑過敏史患者需充分評估風(fēng)險(xiǎn)收益比，必要時(shí)可在檢查前24小時(shí)和1小時(shí)給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥預(yù)處理，檢查中備好搶救藥品和設(shè)備。對血清肌酐>1.5mg/dL(133μmol/L)者應(yīng)謹(jǐn)慎使用或考慮替代檢查。磁共振肺動(dòng)脈成像（MRA）檢查原理MRA利用磁共振信號顯示肺動(dòng)脈，可采用多種序列：平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)(bSSFP)序列：利用流動(dòng)血液的信號增強(qiáng)時(shí)間飛躍(TOF)序列：基于流入效應(yīng)顯示血管相位對比(PC)：定量評估血流動(dòng)力學(xué)造影增強(qiáng)MRA：注射釓劑后快速掃描PE在MRA上表現(xiàn)為血管信號中斷或充盈缺損，序列選擇影響顯示效果。臨床適應(yīng)癥MRA在肺栓塞診斷中主要適用于特殊情況：對碘造影劑嚴(yán)重過敏且預(yù)處理無效者腎功能明顯不全(eGFR<30mL/min)者需避免輻射的人群(如青少年)慢性PE評估和長期隨訪V/Q掃描結(jié)果不確定且CT禁忌者對急性大量PE不推薦使用MRA，因檢查時(shí)間長，不適合危重患者。MRA優(yōu)缺點(diǎn)分析主要優(yōu)勢無電離輻射，適合需多次隨訪患者釓對比劑腎毒性低于碘造影劑可同時(shí)評估心臟功能和肺灌注多方位成像無需重建主要局限檢查時(shí)間長(30-45分鐘)空間分辨率低于CTPA對亞段分支顯示不佳設(shè)備可及性低，費(fèi)用高禁忌癥體內(nèi)有鐵磁性金屬物幽閉恐懼癥患者不穩(wěn)定患者腎源性系統(tǒng)纖維化風(fēng)險(xiǎn)MRA在肺栓塞診斷中敏感性約78%，特異性約99%，總體準(zhǔn)確性低于CTPA。目前主要作為CTPA和V/Q掃描的補(bǔ)充檢查，而非常規(guī)推薦方法。隨著MR技術(shù)發(fā)展，如自由呼吸序列、高分辨率非造影技術(shù)的應(yīng)用，MRA的診斷價(jià)值有望提高。在中國，MRA因設(shè)備限制和專業(yè)人員缺乏，在PE診斷中應(yīng)用較少。肺血管數(shù)字減影血管造影（DSA）操作流程經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，在X線引導(dǎo)下將導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈，注入碘造影劑，獲取肺動(dòng)脈樹影像?？煞謩e選擇性插管進(jìn)入左、右肺動(dòng)脈，獲得更清晰的分支影像。通常需多個(gè)角度和多次造影以充分顯示肺動(dòng)脈分支。歷史地位肺動(dòng)脈造影曾被視為肺栓塞診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"，敏感性和特異性均達(dá)到98%左右。它能直接顯示栓子形態(tài)、位置和范圍，并可測量肺動(dòng)脈壓力，評估血流動(dòng)力學(xué)變化。同時(shí)也是介入治療的基礎(chǔ)，可直接進(jìn)行導(dǎo)管溶栓或機(jī)械取栓。現(xiàn)代應(yīng)用隨著無創(chuàng)影像技術(shù)(CTPA、V/Q掃描)的發(fā)展，肺動(dòng)脈造影在診斷中的應(yīng)用大幅減少，主要限于以下情況：①其他檢查結(jié)果不確定但臨床高度懷疑；②擬行肺動(dòng)脈介入治療如導(dǎo)管溶栓、機(jī)械取栓或支架植入；③評估慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)手術(shù)可能性。DSA主要影像征象直接征象"截?cái)嗾?：血管突然中斷，無遠(yuǎn)端顯影"充盈缺損"：血管內(nèi)見透明帶或卵圓形透亮區(qū)"鼠嚙征"：血管壁不規(guī)則缺損"懸吊征"：小分支血管起始處見栓子懸吊間接征象造影劑潴留：阻塞區(qū)域造影劑清除延遲血流緩慢：從注射到完全顯影時(shí)間延長側(cè)支循環(huán)：支氣管動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈擴(kuò)張灌注缺損：肺實(shí)質(zhì)區(qū)域無造影劑顯影血流動(dòng)力學(xué)變化肺動(dòng)脈壓力升高(>25mmHg)右心室壓力升高肺血管阻力增加心輸出量減少肺動(dòng)脈造影對中央型PE診斷價(jià)值更高，可清晰顯示主肺動(dòng)脈及葉支血管內(nèi)栓子。典型的急性PE表現(xiàn)為充盈缺損，而慢性PE則表現(xiàn)為血管狹窄、壁不規(guī)則、側(cè)支循環(huán)形成等。然而，DSA是侵入性檢查，有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如對比劑腎病、血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥等，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。影像鑒別診斷鑒別疾病主要影像特點(diǎn)鑒別要點(diǎn)肺癌實(shí)性腫塊，邊緣不規(guī)則，可見毛刺腫塊可侵犯血管但不在管腔內(nèi)，增強(qiáng)后腫塊強(qiáng)化肺炎片狀、葉段性實(shí)變，氣管支氣管充氣病變沿支氣管分布，肺血管無充盈缺損肺水腫雙肺對稱性磨玻璃影，間隔增厚從肺門向周圍擴(kuò)散，肺血管充盈正常肺血管炎小血管壁增厚，多發(fā)結(jié)節(jié)，出血血管壁顯影，結(jié)節(jié)常呈磨玻璃密度肺動(dòng)脈肉瘤肺動(dòng)脈內(nèi)占位，可向遠(yuǎn)端延伸增強(qiáng)后病變輕度強(qiáng)化，臨床病程長肺栓塞最常需與肺炎和肺癌鑒別，尤其是當(dāng)肺栓塞導(dǎo)致肺梗死時(shí)。肺梗死與肺炎都表現(xiàn)為胸膜下實(shí)變，但肺梗死呈楔形，邊緣清晰，內(nèi)可見充盈缺損的血管；肺炎多沿支氣管分布，可見氣管支氣管充氣征。對于肺動(dòng)脈內(nèi)占位，需警惕肺動(dòng)脈肉瘤可能，其特點(diǎn)是病變持續(xù)存在且可輕度強(qiáng)化。罕見類型肺栓塞影像特征周圍型肺栓塞主要累及亞段及更遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈分支，CTPA上表現(xiàn)為小血管充盈缺損或突然截?cái)?，易被忽略。診斷關(guān)鍵是系統(tǒng)檢查每個(gè)肺段血管，尤其注意與支氣管伴行的小動(dòng)脈。此類栓塞雖單個(gè)體積小，但常多發(fā)，累積效應(yīng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。除血栓外，其他罕見栓子包括：①脂肪栓塞(長骨骨折后)，表現(xiàn)為彌漫性肺實(shí)質(zhì)磨玻璃影；②羊水栓塞(產(chǎn)科并發(fā)癥)，無特異影像表現(xiàn)；③腫瘤栓塞，栓子可強(qiáng)化且持續(xù)存在；④異物栓塞(如導(dǎo)管碎片)，表現(xiàn)為高密度條狀物；⑤氣體栓塞，表現(xiàn)為血管內(nèi)低密度影。這些特殊類型診斷需結(jié)合臨床背景。特殊人群影像診斷注意事項(xiàng)妊娠期女性PE是孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一，發(fā)生率是同齡非孕女性的5倍。診斷策略：①D-二聚體在孕晚期敏感性下降；②超聲是安全首選，陽性可確診；③V/Q掃描輻射較CTPA低(0.28mSvvs4mSv)，是妊娠期首選；④CTPA時(shí)應(yīng)采用低劑量技術(shù)，加腹部屏蔽，降低胎兒輻射。兒童患者兒童PE少見但不少報(bào)道，診斷難度大：①首選下肢靜脈超聲，陽性可確診；②CTPA需調(diào)整參數(shù)(低kV、低mAs)并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；③V/Q掃描是較好選擇，但需適當(dāng)減少劑量；④MRA對無輻射要求高的患兒可考慮。總體原則是盡量減少輻射劑量和造影劑用量。老年患者老年人PE發(fā)生率和死亡率均高：①超聲對行動(dòng)不便患者尤為適用；②CTPA是首選，但需注意腎功能和造影劑用量；③基礎(chǔ)肺病多，V/Q掃描假陽性率高；④需綜合評估患者獲益和檢查風(fēng)險(xiǎn)。年齡調(diào)整D-二聚體臨界值(年齡×10μg/L)可提高特異性。對于特殊人群，影像學(xué)檢查選擇應(yīng)個(gè)體化，需綜合考慮疾病嚴(yán)重程度、檢查風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備可及性等因素。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論對復(fù)雜病例尤為重要。值得注意的是，無論何種人群，診斷思路相同，但檢查參數(shù)和解釋標(biāo)準(zhǔn)需相應(yīng)調(diào)整。介入治療前后的影像學(xué)評價(jià)治療前評估明確栓子位置、范圍及右心功能狀態(tài)介入治療導(dǎo)管溶栓、機(jī)械取栓或支架植入即時(shí)評價(jià)造影評估血管再通程度和肺動(dòng)脈壓力隨訪評估CTPA或V/Q掃描評價(jià)長期效果介入治療前，CTPA可提供栓子位置、范圍的詳細(xì)信息，指導(dǎo)最佳介入路徑和方法選擇。治療中，實(shí)時(shí)DSA可引導(dǎo)導(dǎo)管精確定位，評估溶栓或取栓即時(shí)效果，測量肺動(dòng)脈壓力變化。治療后，造影可立即評價(jià)血管再通情況，隨后CTPA或V/Q掃描則用于評估遠(yuǎn)期療效。介入治療適應(yīng)證主要是大量型PE或高危型亞大量PE，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：①解剖學(xué)再通率；②肺動(dòng)脈壓力下降程度；③右心功能改善；④臨床癥狀緩解。ECMO支持下介入治療危重癥例時(shí)，影像學(xué)評價(jià)尤為關(guān)鍵，可指導(dǎo)治療調(diào)整和ECMO撤機(jī)時(shí)機(jī)。影像學(xué)隨訪與預(yù)后評估急性期(5-7天)評估治療早期效果，觀察右心功能變化短期(3-6個(gè)月)確認(rèn)血栓溶解情況，決定抗凝療程3長期(>6個(gè)月)監(jiān)測有無血栓殘留、復(fù)發(fā)或慢性并發(fā)癥急性期隨訪多采用床旁超聲評估右心功能改善情況，尤其對溶栓后患者。3-6個(gè)月是重要隨訪節(jié)點(diǎn)，CTPA或V/Q掃描可評估栓子清除情況，指導(dǎo)抗凝療程。對首次無誘因PE患者，常需延長抗凝至少6個(gè)月，復(fù)查無血栓殘留可考慮停藥；若殘留，則需繼續(xù)抗凝并評估慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)后不良的影像學(xué)標(biāo)志包括：右心室擴(kuò)大(RV/LV>1)、室間隔偏移、肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張、栓子負(fù)荷高(主肺動(dòng)脈及多個(gè)葉支累及)及治療后栓子溶解不完全。這些患者需更頻繁隨訪，密切監(jiān)測CTEPH發(fā)展。V/Q掃描對CTEPH篩查敏感性高于CTPA，是長期隨訪的良好選擇。典型病例1：急性中心型PE臨床資料患者，男，65歲，因"突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時(shí)"入院。既往有高血壓、2型糖尿病病史。3天前曾長途乘車。入院查體：血壓90/60mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分，右下肢輕度腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體5.2mg/L，心肌肌鈣蛋白I0.5ng/mL，BNP850pg/mL，動(dòng)脈血氧分壓62mmHg。臨床診斷：疑似肺栓塞，Wells評分6分(高可能性)。影像對比胸部X線：右肺下野透亮度增高(Westermark征)，右肺動(dòng)脈段膨隆(Palla征)，無明顯實(shí)變影。床旁超聲：右心室明顯擴(kuò)大，右/左心室比值1.4，室間隔向左側(cè)移位，三尖瓣反流，估測肺動(dòng)脈收縮壓65mmHg。CTPA：右主肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈見大塊充盈缺損，呈"馬鞍栓子"，部分肺段支見閉塞。右心室明顯擴(kuò)大，室間隔向左移位。病例1影像分析馬鞍栓子栓子位于肺動(dòng)脈分叉處，跨越兩側(cè)肺動(dòng)脈，形似馬鞍。此類栓塞往往提示大量栓子負(fù)荷，預(yù)后較差。本例CTPA清晰顯示右主肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈的大塊充盈缺損，診斷明確。右心功能障礙CTPA顯示右心室明顯擴(kuò)大，右/左心室比值>1.4，室間隔向左移位，提示嚴(yán)重右心后負(fù)荷增加。結(jié)合患者低血壓，符合大量型肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)，需緊急干預(yù)治療。其他發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明確肺梗死改變，可能與發(fā)病時(shí)間短有關(guān)。右側(cè)少量胸腔積液，考慮與肺動(dòng)脈壓力升高有關(guān)。下腔靜脈及肝靜脈造影劑反流，印證右心壓力升高。本例為典型急性大量型肺栓塞，影像表現(xiàn)為中心型栓塞伴嚴(yán)重右心功能障礙。臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)發(fā)現(xiàn)高度一致。此類患者病情危重，死亡率高達(dá)30%以上，需立即給予溶栓或介入治療。預(yù)后關(guān)鍵在于盡快恢復(fù)肺動(dòng)脈血流，改善右心功能。影像學(xué)對診斷和危險(xiǎn)分層至關(guān)重要，指導(dǎo)了緊急治療方案選擇。典型病例2：慢性PE肺動(dòng)脈收縮壓(mmHg)6分鐘步行距離(m)患者，女，42歲，急性肺栓塞病史18個(gè)月，持續(xù)抗凝治療。近3個(gè)月活動(dòng)后呼吸困難加重，6分鐘步行距離從初診時(shí)的320米下降至目前的210米。超聲示肺動(dòng)脈壓明顯升高(收縮壓85mmHg)，右心室肥厚(壁厚5mm)。臨床診斷：疑似慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)。CTPA顯示：雙側(cè)肺動(dòng)脈多處管壁不規(guī)則增厚，部分血管狹窄或完全閉塞，可見偏心性充盈缺損和網(wǎng)狀血管改變。肺動(dòng)脈主干明顯擴(kuò)張(33mm)，右心室肥厚并擴(kuò)大。多處馬賽克灌注影，支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張。與首次及隨訪影像對比，血管重塑明顯，符合CTEPH影像表現(xiàn)。病例2影像分析血管重塑征象慢性PE最顯著特點(diǎn)是血管壁不規(guī)則增厚，形成偏心性狹窄，而非單純充盈缺損；管壁可見鈣化和纖維化，與急性PE截然不同側(cè)支循環(huán)形成支氣管動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，形成豐富側(cè)支循環(huán)；肺內(nèi)可見血管網(wǎng)狀改變，是CTEPH的特征性表現(xiàn)3馬賽克灌注肺實(shí)質(zhì)區(qū)域密度不均，呈棋盤狀分布；低密度區(qū)代表血流減少區(qū)域，高密度區(qū)為代償性血流增加區(qū)域右心結(jié)構(gòu)改變與急性PE單純右心擴(kuò)大不同，CTEPH患者右心室同時(shí)肥厚(壁厚>4mm)和擴(kuò)大，提示長期壓力負(fù)荷該病例展示了CTEPH的典型影像學(xué)特征，這與急性PE有本質(zhì)區(qū)別。識別這些特征對治療策略至關(guān)重要——急性PE主要采用抗凝和溶栓，而CTEPH則需考慮肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(PEA)、球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)(BPA)或利奧西呱等靶向藥物。本例因符合手術(shù)指征，最終行PEA治療，術(shù)后肺動(dòng)脈壓力顯著下降，癥狀明顯改善。典型病例3：特殊類型PE支氣管塞型患者，女性，28歲，產(chǎn)后3天突發(fā)呼吸困難、低氧血癥和咯血。CTPA顯示多個(gè)肺段動(dòng)脈充盈缺損，同時(shí)在相應(yīng)支氣管內(nèi)可見高密度內(nèi)容物。支氣管鏡證實(shí)為凝血塊，診斷為支氣管-肺動(dòng)脈雙重栓塞，為產(chǎn)科并發(fā)癥罕見表現(xiàn)。馬鞍型栓塞患者，男性，52歲，長期臥床，突發(fā)胸痛、呼吸困難、血壓下降。CTPA顯示典型"馬鞍栓子"，栓子跨越肺動(dòng)脈分叉處，同時(shí)阻塞左、右肺動(dòng)脈起始部。此類栓塞導(dǎo)致近50%肺循環(huán)阻斷，屬危重型PE，需立即溶栓或取栓。脂肪栓塞患者，男性，35歲，車禍致雙下肢多處骨折48小時(shí)后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、意識障礙、皮膚瘀點(diǎn)。胸部CT顯示雙肺彌漫性磨玻璃密度影，呈"雪暴"樣改變，無明確血管內(nèi)充盈缺損。結(jié)合臨床，診斷為脂肪栓塞綜合征。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作影像科醫(yī)師提供專業(yè)影像讀片，識別栓子位置、范圍、慢性特征進(jìn)行規(guī)范化影像診斷推薦最適檢查方法評估右心功能狀態(tài)臨床醫(yī)師提供完整病史及臨床評估，指導(dǎo)治療決策判斷臨床可能性選擇合適診療路徑綜合制定治療方案檢驗(yàn)科醫(yī)師提供D-二聚體及其他實(shí)驗(yàn)室結(jié)果解讀選擇適當(dāng)檢測方法控制檢測質(zhì)量解釋結(jié)果臨床意義介入科醫(yī)師評估介入治療必要性及可行性確定介入治療指征選擇適當(dāng)介入方法評估術(shù)后效果4肺栓塞是多學(xué)科協(xié)作診治的典范。MDT模式可顯著提高診斷準(zhǔn)確率和治療效果，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。典型MDT流程包括：①臨床醫(yī)師評估PE可能性；②影像科醫(yī)師推薦合適檢查方法并提供規(guī)范化診斷；③檢驗(yàn)科醫(yī)師提供D-二聚體等結(jié)果解釋；④介入或胸外科醫(yī)師評估特殊治療必要性；⑤團(tuán)隊(duì)共同決定最佳治療方案和隨訪策略。AI與影像診斷肺栓塞深度學(xué)習(xí)模型基于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(CNN)的肺動(dòng)脈自動(dòng)分割栓子自動(dòng)檢測與定位算法右心功能參數(shù)自動(dòng)測量危險(xiǎn)分層輔助決策系統(tǒng)臨床應(yīng)用價(jià)值提高診斷敏感性，尤其對亞段栓塞減少漏診和誤診，降低觀察者差異縮短報(bào)告時(shí)間，尤其在急診情況輔助非專科醫(yī)師進(jìn)行初步篩查現(xiàn)有局限性對圖像質(zhì)量要求高，偽影影響大小血管栓塞識別率仍有待提高慢性PE特征識別能力有限缺乏大規(guī)模前瞻性驗(yàn)證研究目前多個(gè)AI輔助診斷系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床，如AIDOC、PE-CAD等，報(bào)道敏感性達(dá)85-95%，特異性達(dá)90%以上，尤其在中央型PE識別方面表現(xiàn)優(yōu)異。這些系統(tǒng)可作為"第二閱片者"，在繁忙臨床環(huán)境中提供輔助篩查，減輕放射科醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，縮短危重癥患者診斷時(shí)間。中國已有多個(gè)國產(chǎn)PE-AI系統(tǒng)進(jìn)入臨床試用階段，如聯(lián)影醫(yī)療uAI等，初步結(jié)果令人鼓舞。未來AI有望與臨床指南深度融合，建立更精準(zhǔn)的個(gè)體化診斷和預(yù)后評估模型，真正實(shí)現(xiàn)診療全程智能輔助。新型影像成像技術(shù)展望能譜CT/雙能CT利用不同能量X線對組織的不同穿透率，可生成碘圖、有效原子序數(shù)圖等，提高栓子與血管對比度，減少偽影肺灌注成像結(jié)合碘分布圖可定量評估肺灌注情況，即使無直接栓子征象，也能通過灌注缺損識別PE分子影像學(xué)通過特異性示蹤劑如纖維蛋白特異性探針，利用PET/CT或PET/MR直接顯示血栓活性四維血流動(dòng)力學(xué)成像利用4D流體MRI技術(shù)評估肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，對隱匿性栓塞更敏感能譜CT/雙能CT是最接近臨床應(yīng)用的新技術(shù)，通過碘分布圖可提高對小栓子的敏感性，減少流動(dòng)偽影影響。此外，通過碘濃度定量分析，可評估微循環(huán)灌注狀態(tài)，為PE診斷提供功能和解剖雙重信息，尤其對亞段PE和慢性PE診斷價(jià)值高。分子影像學(xué)是未來發(fā)展方向，研究表明纖維蛋白特異性示蹤劑可精確識別新鮮血栓，區(qū)分急性和慢性PE，還可監(jiān)測溶栓治療效果。隨著技術(shù)進(jìn)步，這些新方法有望在不遠(yuǎn)的將來進(jìn)入臨床應(yīng)用，提高PE診斷準(zhǔn)確性。國外影像學(xué)指南更新指南首選檢查推薦主要更新要點(diǎn)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2023CTPA(I-A級推薦)強(qiáng)調(diào)CTPA對右心功能評估作用；推薦AI輔助閱片美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)2022CTPA(1A級推薦)更新D-二聚體調(diào)整臨界值；明確妊娠期首選V/Q掃描美國放射學(xué)會(huì)(ACR)2021CTPA(通常最適宜)推薦使用臨床預(yù)測評分；詳細(xì)討論孕婦影像學(xué)選擇NICE指南(英國)2023CTPA(一線推薦)增加遠(yuǎn)程影像診斷質(zhì)量控制；強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作2024年最新國際進(jìn)展包括：①雙能CT/能譜CT肺灌注成像正式列入指南，推薦用