手術(shù)術(shù)前免責(zé)協(xié)議書

手術(shù)術(shù)前免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬接受由甲方提供的手術(shù)治療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明1.手術(shù)名稱：[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)目的：[詳細(xì)闡述進(jìn)行該手術(shù)旨在解決的醫(yī)療問題]3.手術(shù)方式：[描述手術(shù)將采用的具體操作方法]4.手術(shù)預(yù)期效果：[說明通過手術(shù)預(yù)期達(dá)到的治療效果，如癥狀緩解、功能改善等]5.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：一般風(fēng)險(xiǎn)：包括但不限于出血、感染、麻醉反應(yīng)等常見手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。特殊風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)該手術(shù)的特點(diǎn)，詳細(xì)列舉可能出現(xiàn)的特殊風(fēng)險(xiǎn)，如[列舉特殊風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容]。6.替代醫(yī)療方案：甲方已向乙方詳細(xì)介紹了本次手術(shù)的替代醫(yī)療方案，包括但不限于保守治療、其他類似手術(shù)等，并說明了各替代方案的優(yōu)缺點(diǎn)。乙方已充分了解并自愿選擇本次手術(shù)治療方案。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的個(gè)人信息、病史、過敏史等資料。按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為乙方實(shí)施手術(shù)，并收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)過程中，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)及時(shí)告知乙方并取得乙方同意（緊急情況除外）。2.義務(wù)：術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評(píng)估，確保乙方身體狀況適合進(jìn)行手術(shù)，并向乙方充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，解答乙方的疑問。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員組成手術(shù)團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。術(shù)后對(duì)乙方進(jìn)行必要的護(hù)理和觀察，及時(shí)處理術(shù)后出現(xiàn)的問題，并向乙方提供康復(fù)指導(dǎo)。妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)信息，依法為乙方保密。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等，并要求甲方進(jìn)行解釋說明。有權(quán)自主選擇是否接受手術(shù)及手術(shù)方式（在甲方已充分告知相關(guān)情況的前提下）。在手術(shù)過程中，有權(quán)要求甲方提供必要的醫(yī)療服務(wù)和保障。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方提供與手術(shù)相關(guān)的個(gè)人信息、病史、過敏史等資料，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括但不限于配合完成各項(xiàng)檢查、簽署相關(guān)文件等。嚴(yán)格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的安排，積極配合手術(shù)及術(shù)后治療。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等（具體賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行）。2.若甲方違反醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方未妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的資料，影響手術(shù)的進(jìn)行或?qū)е虏涣己蠊?，乙方?yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.若乙方未按照甲方要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，或不配合手術(shù)及術(shù)后治療，影響治療效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施追討費(fèi)用，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定收取滯納金。四、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次手術(shù)治療結(jié)束后[X]日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表