擇期手術(shù)免責(zé)協(xié)議書

擇期手術(shù)免責(zé)協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方擬進(jìn)行擇期手術(shù)，乙方為甲方提供手術(shù)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險告知（一）手術(shù)名稱及目的1.甲方擬進(jìn)行的手術(shù)名稱為：__________________。2.本次手術(shù)的目的是：__________________。（二）手術(shù)風(fēng)險告知乙方已向甲方詳細(xì)告知了本次擇期手術(shù)可能存在的各種風(fēng)險，包括但不限于以下方面：1.麻醉風(fēng)險麻醉藥物過敏，可導(dǎo)致過敏性休克，嚴(yán)重時危及生命。麻醉過程中可能出現(xiàn)呼吸抑制、心跳驟停等意外情況，需要進(jìn)行緊急搶救。麻醉后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不適癥狀，一般可在術(shù)后逐漸緩解，但也有少數(shù)情況可能持續(xù)較長時間或遺留后遺癥。2.手術(shù)風(fēng)險術(shù)中出血，可能因出血過多導(dǎo)致休克，需要輸血治療或進(jìn)行其他相應(yīng)處理。手術(shù)部位感染，可能引發(fā)局部紅腫、疼痛、發(fā)熱，嚴(yán)重時可形成膿腫，需要切開引流等治療，甚至可能導(dǎo)致全身感染，影響手術(shù)效果及患者預(yù)后。損傷周圍組織器官，如損傷臨近的血管、神經(jīng)、臟器等，可能導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙，如肢體麻木、活動受限、臟器功能受損等。手術(shù)中可能出現(xiàn)心腦血管意外，如心肌梗死、腦梗死、心律失常等，增加手術(shù)風(fēng)險及患者死亡率。術(shù)后可能出現(xiàn)切口裂開、不愈合，需要重新縫合或進(jìn)一步處理。術(shù)后可能出現(xiàn)血栓形成，如深靜脈血栓、肺栓塞等，嚴(yán)重時可危及生命。3.其他風(fēng)險術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、腫脹、功能受限等情況，需要進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療，但恢復(fù)程度因人而異，部分患者可能無法完全恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。術(shù)后可能出現(xiàn)心理問題，如焦慮、抑郁等，需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)或藥物治療。任何手術(shù)都存在一定的失敗率，即使手術(shù)過程順利，也不能保證達(dá)到預(yù)期的治療效果。甲方在充分了解上述手術(shù)風(fēng)險后，自愿選擇接受本次擇期手術(shù)，并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后等信息，乙方應(yīng)給予充分的說明和解釋。有權(quán)要求乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保障手術(shù)的安全和質(zhì)量。在手術(shù)過程中，有權(quán)對乙方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題及時提出。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、過敏史、疾病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報重要病情，否則由此導(dǎo)致的不良后果由甲方自行承擔(dān)。按照乙方的要求，在手術(shù)前做好各項準(zhǔn)備工作，包括但不限于進(jìn)行必要的檢查、簽署相關(guān)同意書等。積極配合乙方的手術(shù)安排，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按時接受手術(shù)及術(shù)后治療。按照約定支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)告知病情及相關(guān)信息，以便制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)按照醫(yī)療規(guī)范收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)過程中，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時告知甲方并取得其同意（緊急情況除外）。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的手術(shù)方案，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量。對甲方進(jìn)行全面的術(shù)前評估，向甲方充分告知手術(shù)風(fēng)險及注意事項，并取得甲方書面同意。組織專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊進(jìn)行手術(shù)操作，確保手術(shù)過程順利進(jìn)行，密切觀察手術(shù)情況，及時處理手術(shù)中出現(xiàn)的各種問題。術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，定期對甲方進(jìn)行復(fù)查，及時了解術(shù)后恢復(fù)情況并給予相應(yīng)的治療建議。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露甲方隱私。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)本次擇期手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用總計為人民幣：__________________元（大寫：__________________元整）。具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.手術(shù)費(fèi)：__________________元2.麻醉費(fèi)：__________________元3.藥品費(fèi)：__________________元4.檢查費(fèi)：__________________元5.治療費(fèi)：__________________元6.護(hù)理費(fèi)：__________________元7.床位費(fèi)：__________________元8.其他費(fèi)用：__________________元（二）支付方式甲方應(yīng)在手術(shù)前[X]個工作日內(nèi)，將上述醫(yī)療費(fèi)用一次性支付至乙方指定的賬戶。乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________若甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，由此導(dǎo)致的后果由甲方自行承擔(dān)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)告知病情，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下制定手術(shù)方案，從而引發(fā)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何過錯責(zé)任。2.若甲方未按照乙方要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，影響手術(shù)的正常進(jìn)行或?qū)е率中g(shù)風(fēng)險增加，由此造成的損失由甲方自行承擔(dān)。3.若甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的其他損失。4.若甲方違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施制止，并要求甲方承擔(dān)由此給乙方造成的損失。情節(jié)嚴(yán)重的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致手術(shù)失敗或給甲方造成人身損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等（具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行）。2.若乙方未向甲方充分告知手術(shù)風(fēng)險，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受手術(shù)，由此引發(fā)的糾紛及不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。3.若乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，如手術(shù)操作失誤、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)?，乙方?yīng)采取積極措施進(jìn)行補(bǔ)救，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.若乙方泄露甲方隱私，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期