慈善大病救助協(xié)議書(shū)

慈善大病救助協(xié)議書(shū)?甲方（救助方）：名稱(chēng)：[慈善組織名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細(xì)地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受助方）：姓名：[受助方姓名]性別：[受助方性別]年齡：[受助方年齡]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]家庭住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方患有重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，生活面臨困難；甲方作為致力于慈善救助事業(yè)的組織，愿意為乙方提供大病救助。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供慈善大病救助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、救助事由及救助金額救助事由乙方經(jīng)[具體醫(yī)院名稱(chēng)]診斷患有[具體疾病名稱(chēng)]，該病屬于重大疾病范疇，乙方及其家庭為治療該疾病已花費(fèi)了巨額醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境。救助金額甲方?jīng)Q定向乙方提供慈善大病救助金人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該救助金專(zhuān)項(xiàng)用于乙方治療重大疾病的相關(guān)費(fèi)用支出，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。二、救助金支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將救助金一次性支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：[銀行名稱(chēng)]賬戶(hù)名稱(chēng)：[賬戶(hù)所有人姓名]賬號(hào)：[具體賬號(hào)]三、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與大病救助相關(guān)的證明材料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單、家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明等。有權(quán)對(duì)乙方使用救助金的情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，如發(fā)現(xiàn)乙方未按照本協(xié)議約定使用救助金，有權(quán)要求乙方改正或追回已發(fā)放的救助金。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和方式，及時(shí)、足額地向乙方支付救助金。對(duì)乙方提供的個(gè)人信息和救助相關(guān)資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。根據(jù)乙方的實(shí)際病情和治療需求，在可能的情況下，為乙方提供必要的醫(yī)療資源信息、康復(fù)指導(dǎo)等相關(guān)協(xié)助。乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的慈善大病救助金。在符合救助條件的情況下，有權(quán)要求甲方繼續(xù)提供必要的幫助和支持。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與大病救助相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的證明材料，并保證所提供材料不存在虛假、隱瞞等情況。若乙方提供虛假材料，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并追回已發(fā)放的救助金，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方為核實(shí)材料真實(shí)性所支出的費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致甲方遭受的聲譽(yù)損失等。嚴(yán)格按照本協(xié)議約定使用救助金，不得擅自改變救助金用途，不得將救助金挪作他用。如乙方確需變更救助金用途，應(yīng)提前書(shū)面通知甲方，并經(jīng)甲方書(shū)面同意后方可實(shí)施。定期向甲方反饋本人的病情治療進(jìn)展、救助金使用情況等信息，積極配合甲方的監(jiān)督和檢查工作。在接受救助期間，若乙方家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生重大變化，應(yīng)及時(shí)告知甲方。四、救助金使用監(jiān)督1.乙方應(yīng)建立救助金使用記錄，詳細(xì)記錄每一筆救助金的支出情況，包括支出時(shí)間、金額、用途、支付對(duì)象等信息，并妥善保存相關(guān)憑證。甲方有權(quán)隨時(shí)要求乙方提供救助金使用記錄及憑證進(jìn)行核查。2.甲方有權(quán)不定期對(duì)乙方的救助金使用情況進(jìn)行實(shí)地走訪或電話回訪，乙方應(yīng)予以積極配合。如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反本協(xié)議約定使用救助金的行為，甲方有權(quán)采取以下措施：要求乙方立即停止違規(guī)行為，并限期改正。追回已發(fā)放的違規(guī)使用部分的救助金。取消乙方后續(xù)可能享有的其他救助資格。視情節(jié)輕重，乙方應(yīng)按照違規(guī)使用救助金金額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方的違規(guī)行為給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付救助金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已逾期部分的救助金及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)證明材料、擅自改變救助金用途或未配合甲方監(jiān)督檢查等，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，追回已發(fā)放的救助金，并要求乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。3.如因一方違約給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：___