放棄工傷認(rèn)定協(xié)議書

放棄工傷認(rèn)定協(xié)議書?甲方（職工方）：姓名：______性別：______身份證號(hào)碼：______家庭住址：______聯(lián)系電話：______乙方（用人單位方）：單位名稱：______法定代表人：______地址：______聯(lián)系電話：______鑒于甲方在乙方工作期間發(fā)生了可能被認(rèn)定為工傷的事故，現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方放棄工傷認(rèn)定事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過及相關(guān)情況說明[詳細(xì)描述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過，以及事故造成的傷害情況等，盡量還原事故全貌]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，對(duì)其因事故遭受的傷害給予合理的補(bǔ)償和救助。甲方有權(quán)了解乙方為其提供的補(bǔ)償方案及相關(guān)費(fèi)用的支付情況。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方陳述事故發(fā)生的真實(shí)情況，不得隱瞞或虛報(bào)任何與事故相關(guān)的信息。甲方承諾在簽署本協(xié)議后，不再就本次事故向乙方主張工傷認(rèn)定申請權(quán)利，也不再通過任何途徑（包括但不限于勞動(dòng)仲裁、訴訟等）要求乙方承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任。甲方應(yīng)積極配合乙方辦理與事故相關(guān)的后續(xù)事宜，包括但不限于提供必要的證明材料、接受乙方安排的治療等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方如實(shí)陳述事故情況，并根據(jù)甲方提供的信息進(jìn)行合理判斷和處理。乙方有權(quán)根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，對(duì)甲方因事故遭受的傷害給予相應(yīng)的補(bǔ)償，同時(shí)有權(quán)要求甲方履行本協(xié)議約定的義務(wù)。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，及時(shí)、足額地向甲方支付補(bǔ)償費(fèi)用。乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行治療，提供必要的醫(yī)療支持和便利條件。乙方應(yīng)妥善保管與本次事故相關(guān)的各類資料，包括但不限于事故報(bào)告、醫(yī)療記錄、費(fèi)用清單等，以備后續(xù)可能的查證需要。三、補(bǔ)償費(fèi)用及支付方式（一）補(bǔ)償費(fèi)用明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)：乙方已為甲方支付的因本次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用涵蓋了甲方在[具體醫(yī)院名稱]接受治療期間的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等所有醫(yī)療支出。乙方提供了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)作為憑證，甲方對(duì)此予以認(rèn)可。2.誤工費(fèi)：考慮到甲方因事故受傷無法正常工作，乙方同意按照甲方受傷前月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付誤工費(fèi)。經(jīng)核算，甲方受傷前月平均工資為人民幣_(tái)_____元，誤工期限自事故發(fā)生之日起至______日止，共計(jì)______天。因此，乙方應(yīng)向甲方支付的誤工費(fèi)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。3.護(hù)理費(fèi)：由于甲方受傷后生活需要他人護(hù)理，乙方根據(jù)甲方的實(shí)際護(hù)理需求，按照每天人民幣_(tái)_____元的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)支付期限自事故發(fā)生之日起至______日止，共計(jì)______天。故乙方應(yīng)支付的護(hù)理費(fèi)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。4.營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方的傷情及醫(yī)生建議，乙方同意向甲方支付營養(yǎng)費(fèi)。營養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天人民幣_(tái)_____元，支付期限自事故發(fā)生之日起至______日止，共計(jì)______天。因此，乙方應(yīng)支付的營養(yǎng)費(fèi)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。5.一次性傷殘補(bǔ)助金（如有）：鑒于甲方經(jīng)乙方初步評(píng)估，其傷情可能構(gòu)成傷殘等級(jí)，但甲方自愿放棄工傷認(rèn)定程序，雙方協(xié)商一致，乙方同意按照傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)的一定比例，向甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金替代費(fèi)用。經(jīng)雙方共同委托的專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)（如有）評(píng)估，甲方傷情若被認(rèn)定為[具體傷殘等級(jí)]，一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為本人月工資×[對(duì)應(yīng)月數(shù)]。現(xiàn)雙方協(xié)商確定，乙方按照該標(biāo)準(zhǔn)的______%，向甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金替代費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。6.其他費(fèi)用：乙方還需向甲方支付因本次事故產(chǎn)生的交通費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），該費(fèi)用是甲方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)、復(fù)查等實(shí)際發(fā)生的交通支出；此外，乙方支付甲方因事故導(dǎo)致的精神損害撫慰金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），以彌補(bǔ)甲方因事故遭受的精神痛苦。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將上述補(bǔ)償費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______賬戶名稱：______賬號(hào)：______四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，向乙方主張工傷認(rèn)定申請權(quán)利或通過其他途徑要求乙方承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任，甲方應(yīng)向乙方返還已收取的全部補(bǔ)償費(fèi)用，并按照補(bǔ)償費(fèi)用總額的______%向乙方支付違約金。同時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因應(yīng)對(duì)甲方違約行為而產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方未如實(shí)陳述事故情況，導(dǎo)致乙方基于錯(cuò)誤信息做出決策或遭受損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方因此多支付的補(bǔ)償費(fèi)用、遭受的其他直接經(jīng)濟(jì)損失以及可能產(chǎn)生的間接損失（如因甲方違約導(dǎo)致乙方聲譽(yù)受損而造成的潛在業(yè)務(wù)損失等）。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付補(bǔ)償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部補(bǔ)償費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的一切費(fèi)用。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，如未協(xié)助甲方進(jìn)行治療、未妥善保管相關(guān)資料等，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如額外的醫(yī)療費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致的收入損失等）以及可能產(chǎn)生的間接損失（如因乙方違約影響甲方康復(fù)進(jìn)程而導(dǎo)致的精神痛苦加劇等）。五、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______日期：______年______月______日乙方（簽字/蓋章）：______日期：______年______月______日以上協(xié)議內(nèi)容是基于雙方自愿、平等、公平的原則達(dá)成的，符合《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守。協(xié)議旨在明確雙方在甲方放