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文檔簡介

南通市腫瘤醫(yī)院

深靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)手冊

(供護(hù)理人員使用)

目錄

第一部分靜脈血栓栓塞癥概述

一、定義

二、危險因素

三、分險評估

第二部分下肢深靜脈血栓

一、下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)

二、下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

第三部分肺栓塞

一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)

二、肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理

第四部分常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

一、出血的預(yù)防與護(hù)理

二、深靜脈血栓形成后綜合征的預(yù)防與護(hù)理

第五部分DVT護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

附錄1踩泵運(yùn)動流程

附錄2低分子肝素注射的護(hù)理操作技術(shù)

附錄3空氣壓力治療儀操作流程

附錄4下肢周徑測量操作流程

附錄5循序減壓彈力襪的操作流程

第一部分靜脈血栓栓塞癥概述

靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)是近代出現(xiàn)的

新概念,它包括肢體深靜脈血栓形成(DVT)和肺動脈栓塞(PE),PE

和DVT被認(rèn)為是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)。

VTE的發(fā)生率高,是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一,也是院

內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對患者施以有效的預(yù)防干預(yù),不僅可以降

低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險,減輕患者痛苦,還可以降低醫(yī)療費(fèi)用。

因此有效預(yù)防靜脈血栓栓塞癥成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)工作內(nèi)容。

一、定義

1、靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):指血液在靜脈

內(nèi)不正常地凝結(jié),使血管完全或不完全堵塞,屬靜脈回流障礙性疾病。

2、深靜脈血栓形成(DVT):可發(fā)生于全身各部分靜脈,以下肢深靜

脈為多。可以無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生胭

靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。預(yù)防深靜脈

血栓形成可降低發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥的風(fēng)險。

3、肺栓塞(PE):是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的

一組疾病或臨床綜合力的總稱,包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞

綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見的類

型,是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的以肺循

環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病,常表現(xiàn)為呼吸

困難、胸悶、胸痛,大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。

二、危險因素

靜脈血流瘀滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài),目前是公認(rèn)的

VTE形成機(jī)制。

1.易造成靜脈血流瘀滯的因素:長期臥床、制動、術(shù)中應(yīng)用止血

帶、既往VTE病史等。

2.易造成靜脈內(nèi)膜損傷的因素:創(chuàng)傷、手術(shù)、反復(fù)靜脈穿刺、化

學(xué)性損傷、感染性損傷等。

3,易造成血液高凝狀態(tài)的因素:高齡、肥胖、中心靜脈置管、惡

性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、紅細(xì)胞增多癥等。

三、風(fēng)險評估

深靜脈血栓風(fēng)險評估工具:住院患者采用深靜脈血栓評估量表

-Caprini(表1)

(表1)深靜脈血栓風(fēng)險因素評估記錄單

肥胖(體重指數(shù)228)

年齡41-60歲

大手術(shù)史(1個月內(nèi))

靜脈曲張

手術(shù)<45分鐘

目前有下肢水腫

評急性心肌梗死(1個月

1

內(nèi))

分?jǐn)⊙Y(1個月內(nèi))

充血性心力衰竭(1個

依月內(nèi))

嚴(yán)重肺部疾病,含肺炎

據(jù)(1個月內(nèi)

COPD

炎癥性腸病史

護(hù)囑患者避免咳嗽等增加腹

理壓的動作

觀察抗凝和溶栓后并發(fā)癥

的觀察

護(hù)士簽名

表一:評估對象:所有住院患者。

評分等級:低危:1分;中危:2分;高危:3-4分;超高危:分。

評分頻次:患者在入院、轉(zhuǎn)科時首次評估;手術(shù)后、有病情變化后再

次評估。

第二部分下肢深靜脈血檜

一、臨床表現(xiàn)

(1)疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀,疼痛多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大

腿或腹股溝等區(qū)域,但不會出現(xiàn)足或趾的疼痛。

(2)下肢腫脹是最主要的或是唯一的癥狀,除少數(shù)因下腔靜

脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外,絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹O

(3)淺靜脈曲張急性期一般不明顯,是下肢靜脈血栓后遺癥

的一個表現(xiàn)。

二、下肢靜脈血栓的預(yù)防

(一)預(yù)防措施的選擇:根據(jù)不同風(fēng)險等級,采取不同預(yù)防措施

Caprini評分

DVT分險分度2016年人(^「指南推薦

的預(yù)防策略

低度危險1建議早期活動

中度危險2物理預(yù)防:必要時藥

物預(yù)防

高度危險3-4物理預(yù)防:必要時藥

物預(yù)防(770天)

超高度危險5物理預(yù)防:必要時藥

物預(yù)防(11-35天)

(二)基本預(yù)防措施:

1.抬高患肢高于心臟水平20-30cm,防止深靜脈回流障礙c

2.常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教。鼓勵患者勤翻身、早期功能

鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作。

3.術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液,多飲水,避免脫水(病情允許的情

況下,每日飲水量22000ml)。

4.建議患者改善生活方式,如戒煙、戒酒、控制血糖及控制

血脂等。

5.盡量避免在同一部位反復(fù)靜脈穿刺,避免在下肢行靜脈穿

刺或留置管路,防止靜脈損傷。

6.正確指導(dǎo)功能鍛煉方法,如踝泵運(yùn)動。

7.鼓勵患者進(jìn)食低脂、粗纖維、維生素含量較高的食物,保

持大小便通暢。

(三)物理預(yù)防措施:

1.物理預(yù)防主要包括靜脈足底泵、間歇充氣加壓裝置及梯度

壓力彈力襪等,利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速,減少血液

滯留,降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

2.推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合

并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患者。出血風(fēng)險降低后,仍

建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者,可在對

側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。

4.應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌癥。下列情況禁用物理預(yù)防措施:

(1)充血性心力衰竭,肺血腫或下肢嚴(yán)重水腫。

(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞。

(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情

況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)

重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。

(四)藥物預(yù)防措施:對于出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈

血栓形成與增力口出血風(fēng)險的利弊。

1.常用藥物

(1)普通肝素:普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險,

但治療窗窄,使用時高度重視以下問題:

①常規(guī)檢測血活化部分凝血酶原時間,以調(diào)整劑量;

②監(jiān)測血小板計數(shù),預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血;

③長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

(2)低分子肝素:低分子肝素的特點(diǎn):

①可根據(jù)體重調(diào)整劑量,皮下注射,使用方便;

②嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少,較安全;

③一般無須常規(guī)血液監(jiān)測。

(3)Xa因子抑制劑:治療窗寬。劑量固定,無須常規(guī)血液監(jiān)測,

可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。

①間接Xa因子抑制劑:如磺達(dá)肝葵鈉,皮下注射,較依諾肝

索能更好地降低大手術(shù)后下肢深靜脈血栓膨成的發(fā)生率,安全性與依

諾肝素相似。

②直接Xa因子抑制劑:如利伐沙班,應(yīng)用方便,口服1次/

日,與藥物及食物相互作用少。與低分子肝素相比,能顯著減少靜脈

血檜發(fā)生,且不增加出血風(fēng)險。

(4)維生素K拮抗劑,目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑(如

華法林),因價格低廉,可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防。其

主要缺點(diǎn):

①治療劑量范圍窄,個體差異大,需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比

(internationaInormalizedratio,INR),調(diào)整劑量控制INR在

2.0-2.5,INR>3.0會增加出血危險;

②易受藥物.及食物影響。

2.藥物預(yù)防禁忌癥

(1)絕對禁忌癥:

①近期有活動性出血及凝血障礙;

②骨筋膜間室綜合征;

③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷;

④血小板低于20x1(T9/L;

⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥,禁用肝素和低分子肝素鈣;

⑥孕婦禁用華法林。

(2)相對禁忌癥:

①既往顱內(nèi)壓出血;

②既往胃腸道出血;

③急性顱內(nèi)壓損害或腫物;

④血小板減少至(20-100)x1(T9/L;

⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。

3.藥物預(yù)防注意事項

(1)由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗Ila因

子活性等存在差異,因此,藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物,

不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用C

(2)對存在腎功能、肝功能損害的患者,應(yīng)注意藥物劑量。低分

子肝素、磺達(dá)肝葵鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。

(3)椎管內(nèi)血腫少見,但后果嚴(yán)重。因此在行椎管內(nèi)操作(如手

末、穿刺等)前、后的短時間內(nèi),應(yīng)避免使用抗凝藥物。

(4)對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰從等),應(yīng)注意用藥、停藥及

拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯毗格雷;術(shù)前5天停用阿司匹林;

若使用低分子肝素,應(yīng)于末次給藥18h后拔管;若使用肝素,應(yīng)于

末次給藥872h后拔管,拔管2-4h后才能再次給藥;如使用華法

林,不建議采用硬膜外麻醉,或必須于末次給藥48h后拔管;磺達(dá)

肝葵鈉半衰期較長,不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。

4.藥物注射護(hù)理措施

(1)注射部位:注射低分子肝素的患者推薦使用腹部皮下注射的

方法。腹部皮下脂肪多,毛細(xì)血管相對較少,注射面積大,藥物吸

收快,不受運(yùn)動的影響,特別適合臥床休息的患者。注射部位選在

臍上下5cm,左右10cm除臍周1cm的范圍。每次按順序左右輪流交

替注射,兩次注射點(diǎn)之間相距為2cm。注射時避開皮膚瘢痕、潰爛、

硬結(jié)及有痣或斑的地方。

(2)注射方法:采用垂直進(jìn)針法即筆式進(jìn)針法,消毒皮膚后,用

左手拇指、示指提前腹壁皮膚,形成褶皺,在褶皺最高點(diǎn)垂直90

度進(jìn)針,進(jìn)針深度為針梗的1/2或2/3,回抽無血液,緩慢退藥,

注射完畢迅速拔針,干棉簽按壓。進(jìn)針較深,藥物完全被注入皮下

組織深部,藥物吸收好,出現(xiàn)淤血及硬結(jié)的概率也大大減少。但是

當(dāng)患者呼吸時,尤其是腹式呼吸明顯的患者,腹壁會隨著呼吸運(yùn)動,

針尖與會隨腹壁運(yùn)動而運(yùn)動,增加了對局部毛細(xì)血管損傷的可能。

所以注射時應(yīng)屏住呼吸或維持推藥過程中腹壁不運(yùn)動,針尖不滑

脫,進(jìn)而降低皮下淤血。

(3)按壓方法:不同的藥物注射按壓時間不同,特別是抗凝藥,

應(yīng)適當(dāng)延長按壓時間。凝血過程是一個長時間復(fù)雜的過程,正常人

的凝血時間為3-7分鐘。所有注射畢后拔針,無菌棉球按壓針眼時

間建議15-20分鐘,可根據(jù)患者病情及治療情況適當(dāng)延長按壓時間,

按壓過程中避免換搓,勿用力過大,這樣可以有效減少皮下出血的

發(fā)生。

(4)淤血處理方法:對注射部位產(chǎn)生淤血或是硬結(jié)的組織使用冷

敷,可使血管收縮,減少出血,并且可降低神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感

性從而減輕疼痛。禁止對注射部位使用熱敷、理療或在注射部位按

揉,以免引起毛細(xì)血管破裂,增加出血。在用冷敷過程中,如患者

出現(xiàn)寒戰(zhàn)或感覺身體不適,應(yīng)立即停止。一般冷敷時間不超過30

分鐘。

(五)病情觀察:

1.注意觀察患者肢體的末梢循環(huán)情況,如皮膚顏色、溫度、疼痛、

腫脹、麻木、有無動脈搏動、感覺異常、靜脈充盈情況等;

2.重視患者主訴,如患者主訴胸悶、呼吸困難,應(yīng)及時匯報醫(yī)生,

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,防止發(fā)生肺栓塞;

3.藥物不良反應(yīng)的觀察:對于使用抗凝藥物的患者,需密切觀察

患者的出血情況,包括全身皮膚、口腔、鼻腔、傷口、弓I流、血

尿、黑便及意識障礙、惡心嘔吐等腦出血癥狀。

(六)功能鍛煉:

下肢功能鍛煉有助于防止血液淤積,主動鍛煉更可加速血流,降

低DVT發(fā)生風(fēng)險。護(hù)士可根據(jù)患者情況制訂活動計劃,如患者麻醉清

醒后即可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(每次5分,每日5-8次)及股四頭肌的靜力

收縮運(yùn)動(鍛煉次數(shù)以不疲勞為宜)、術(shù)后第一天起可進(jìn)行直腿抬高

鍛煉并逐漸增加訓(xùn)練力度、術(shù)后第2天可指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臀運(yùn)動、術(shù)

后第3天可進(jìn)行屈胸屈膝等運(yùn)動并指導(dǎo)患者在病情允許的情況下的

早期下床。注重呼吸肌的鍛煉,如深呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動等,

在提高肺功能的同時也可減少血液淤積。

(七)圍手術(shù)期健糜宣教

早期的健康宣教聯(lián)合系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可有效降低DVT的發(fā)生率。

因此要求護(hù)理人員在圍手術(shù)期做好各個方面的健康宣教,包括DVT的

臨床表現(xiàn)及危險性等相關(guān)知識、生活及飲食注意事項、功能鍛煉、藥

物不良反應(yīng)等宣教內(nèi)容,才能提高患者依從性,從而達(dá)到DVT的預(yù)防

效果。在臨床工作中,除了做好三項預(yù)防措施外,還應(yīng)注重心理護(hù)理,

與患者溝通交流,及時了解患者的心理問題,與醫(yī)生、家屬協(xié)作,解

決患者的心理問題,建立良好的護(hù)患關(guān)系,給予真誠的鼓勵及安慰,

最大限度地獲取患者的信任與配合,往往能夠?qū)εR床工作的開展起到

事半功倍的作用。

二、下肢靜脈血栓的護(hù)理

對于已發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的患者,應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施,

以控制病情發(fā)展,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,并按照醫(yī)

院流程及時上報相關(guān)管理部門。

(一)病情觀冢

1.每日觀察雙下肢腫脹、疼痛、皮膚包澤、溫度等情況,主動詢

問患者感受。

2.根據(jù)患者病情評估雙下肢遠(yuǎn)端動脈搏動情況。在評估時應(yīng)注意

患側(cè)與健測對稱部位的對比,若出現(xiàn)動脈搏動減弱或消失,應(yīng)及

時通知醫(yī)生處理。

3.測量雙下肢相應(yīng)不同平面的腿圍[大腿腿圍:髏骨上緣向上

15cm位置測量;小腿腿圍:膜骨下緣向下10cm位置測量]。在定

位后的肢體做標(biāo)記,用專業(yè)測量尺測量,并與之前的測量值進(jìn)行

對比,注意健側(cè)與患側(cè)均需要測量。

4.注意觀察有無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的癥狀和體征,如出血傾向或肺

栓塞。若有應(yīng)及時通知醫(yī)生,并協(xié)助處理。

(二)常規(guī)護(hù)理措施

1.休息與緩解疼痛急性期囑病人1074日絕對臥床休息,床上

活動時避免動作幅度過大;禁止熱敷、按摩患肢以防血栓脫落?;贾?/p>

宜高于心臟平面20-30cm,減輕疼痛與水腫。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛

藥物。

2.病情觀察密切觀察患肢疼痛的時間、部位、程度、動脈樗動、

皮膚溫度、色澤和感覺;每日測量、比較并記錄患肢不同平面的周徑,

注意固定測量部位,以便進(jìn)行對比。

3.飲食護(hù)理宜進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物,以保持大便通暢,

盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。

4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

(1)出血:是抗凝、溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)用抗凝藥

物期間,觀察病人有無創(chuàng)口滲血或血腫,有無牙齦、消化道或泌尿道

出血等現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師,配合醫(yī)生對癥治療。同時要避

免碰撞及跌倒,用軟毛刷刷牙,觀察有無出血傾向,遵醫(yī)囑定期監(jiān)測

凝血功能。

(2)肺動脈栓塞:若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異

常情況,提示可能發(fā)生肺動脈栓塞,立即囑病人平臥,避免深呼吸、

咳嗽及劇烈翻身,同時給予高濃度氧氣吸入,并報告醫(yī)師,配合搶救。

5.出院指導(dǎo)繼續(xù)抗凝治療時自查有無出血,有無鼻出血、皮

下淤血、瘀斑、尿血、便血及時就診;每日適量活動,避免長時間保

持同一姿勢;患肢保溫,穿彈力襪;戒煙;保持大便通暢。

(三)出院健康指導(dǎo)

1.教會患者識別深靜脈血栓及肺栓塞得癥狀和體征。

2.教會患者彈力襪的護(hù)理要點(diǎn),包括每日清洗、觀察皮膚、定

時觀察彈力襪是否下滑等。教會患者穿脫彈力襪的正確方法。告知患

者穿著彈力襪的最佳時間為早上起床時,因?yàn)榇藭r血液循環(huán)最通暢,

肢體未腫脹。如患者腿部腫脹,可先抬腿570分鐘。

3.強(qiáng)調(diào)抗凝藥物的重要性,教會患者遵醫(yī)囑正確服用抗凝藥物,

定期檢測血液凝血指標(biāo)。教會患者識別出血的癥狀,如皮膚紫瘢、牙

齦出血、黑便等出血現(xiàn)象,必要時及時就診。

4.囑其多飲水,有利于稀釋血液濃度及預(yù)防感染。教會患者平

衡膳食,進(jìn)食低脂、高纖維素的飲食,保持大便通暢。

5.要絕對禁煙,防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。

6.教會患者適當(dāng)運(yùn)動,促進(jìn)靜脈回流;應(yīng)鼓勵患者加強(qiáng)日常鍛

煉,避免長久站立,促進(jìn)靜脈回流,預(yù)防靜脈血栓形成。對于出院后

仍長期臥床和制動的患者,應(yīng)同時指導(dǎo)其家屬加強(qiáng)患者床上活動,如:

定時翻身,協(xié)助患者做四肢的主動或被動鍛煉。

7.告知患者臥床是避免在膝下墊硬枕、過度屈碗、用過緊的腰帶

和穿緊身衣物等,影響靜脈回流。

8.對于已發(fā)生DVT的患者,除注意以上事宜外,還要關(guān)注患肢癥

狀的變化及時就醫(yī)。

第三部分肺栓塞

一、臨床表現(xiàn)

1,呼吸困難及氣促(80%-90%)是最常見的癥狀,尤以活動后明

顯。

2.胸痛包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛

3.暈厥可為肺血栓栓塞的唯一或首發(fā)癥狀

4.煩躁不安、驚恐甚至瀕死感

5.咯血常為小量咯血,大量咯血少見

6.咳嗽、心悸

二、肺栓塞的預(yù)防

護(hù)士根據(jù)患者VTE風(fēng)險評估結(jié)果結(jié)合醫(yī)生對患者出血風(fēng)險評估情

況,最終確定患者靜脈血栓預(yù)防方案,方案主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理

預(yù)防、藥物預(yù)防及琰合預(yù)防,高?;颊呓Y(jié)合醫(yī)生出血風(fēng)險評估結(jié)果,

在醫(yī)生的指導(dǎo)下共同制定預(yù)防方案對患者進(jìn)行個性化預(yù)防措施。

1.基礎(chǔ)預(yù)防:對于VTE低分險患者進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防,對患者進(jìn)行靜脈

血栓相關(guān)知識宣教;盡量避免在患者的下肢進(jìn)行靜脈穿刺;鼓勵患者

在氧合三90%時盡早下床活動,對于因?yàn)樾枰獛а踔委煻拗葡麓驳?/p>

患者鼓勵其使用氧氣枕下床活動;住院期間,鼓勵患者每日飲水三

2000mlo

2.物理預(yù)防:護(hù)士根據(jù)患者評估結(jié)果,對VTE高風(fēng)險患者遵醫(yī)囑選

擇使用間歇性充氣壓力泵或梯度加壓彈力襪,利用機(jī)械原理以增加患

者靜脈回流,減輕下肢血液淤積的情況。下列內(nèi)科住院患者需要應(yīng)用

物理方法預(yù)防VTE:(1)無物理預(yù)防性治療禁忌癥的VTE高?;颊撸?/p>

議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用;(2)對抗凝藥物治療有禁忌癥的VTE的高危

患者;(3)出血性腦卒中或缺血性腦卒中,抗凝治療弊大于利的患者。

患肢無法或不宜應(yīng)用物理預(yù)防措施者可以在對側(cè)實(shí)施預(yù)防。

物理方法預(yù)防VTE的禁忌癥:嚴(yán)重下肢動脈硬化性較血、充血性

心力衰竭、肺水腫、下肢DVT(GCS除外)、血栓性靜脈炎、下肢局部

嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等。

3.藥物預(yù)防:有效預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的藥物是抗凝藥物,明顯優(yōu)于

抗血小板藥物,但若患者存在抗凝禁忌,可考慮使用抗血小板藥物。

肺栓塞高危發(fā)病風(fēng)險患者可應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子肝素。護(hù)士

對使用藥物預(yù)防的VTE高風(fēng)險患者,需要每日觀察患者有無出血傾向

并記錄。

4.聯(lián)合預(yù)防:對于肺栓塞高危發(fā)病風(fēng)險,結(jié)合醫(yī)生對患者出血情況

的風(fēng)險評估,可應(yīng)用聯(lián)合預(yù)防措施,即藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防措施。

三、肺栓塞的護(hù)理

患者風(fēng)險評估為靜脈血栓栓塞癥高危風(fēng)險人群時,應(yīng)在此基礎(chǔ)關(guān)

注肺栓塞死亡相關(guān)的重要因素,包括年齡>70歲、深靜脈血栓形成、

6周內(nèi)手術(shù)史、長期臥床>17天、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾

病、癌癥等。此類患者納入高危重點(diǎn)防治人群,對其進(jìn)行個性化健康

教育,囑咐患者發(fā)現(xiàn)疑似肺栓塞的早期體征和癥狀時,如胸悶、下肢

腫脹等癥狀時應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。嚴(yán)密觀察患者病情變化,落實(shí)針

對患者癥狀的護(hù)理措施,如在患者突然出現(xiàn)劇烈氣促、咳嗽、胸悶、

心悸等癥狀,聽診可聞及肺部濕羅音時應(yīng)及時給予高濃度吸氧;下肢

皮膚顏色變紫、皮溫升高、腫脹疼痛等情況應(yīng)考慮為下肢深靜脈血栓

形成,在此類情況發(fā)生時均應(yīng)即刻通知醫(yī)生,以盡快完成相關(guān)輔助檢

查及時確診,進(jìn)行治療與照護(hù)。

1.應(yīng)立即囑其患者絕對臥床休息,避免活動;

2.保持呼吸道通暢,給予高流量氧氣吸入;

3.立即建立2條靜脈通道,以保證急救藥物的順利輸入;

4.劇烈疼痛的患者可肌肉注射嗎啡(昏迷、休克、呼吸衰竭者禁

用);

5.監(jiān)測呼吸、脈搏等生命體征及氧飽和度,觀察神志、四肢皮膚

顏色變化。對癥治療低血壓、抗休克,抗感染;

6.對于心臟驟停者,立即行胸外心臟擦壓,配合搶救。

第四部分常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

一、出血的預(yù)防及護(hù)理

應(yīng)用抗凝藥時最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血。因此,在抗凝治療期間要

嚴(yán)密觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況,如皮下出血點(diǎn),鼻、

牙齦出血,穿刺點(diǎn)和傷口滲血,血尿或黑便等。若出現(xiàn)異常情況,如

凝血時間延長或出血,應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

一旦確診發(fā)生出血,要遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征,心率、血壓、血氧飽

和度、呼吸,觀察面色、皮膚顏色、意識、末梢循環(huán)等,同時給予氧

氣持續(xù)吸入,流量4-6L/mino若出現(xiàn)微循環(huán)障礙者,給予持續(xù)高流

量吸氧,以改善微循環(huán)。同時,經(jīng)常巡視病房,如患者有惡心,心慌、

脈塊、血壓波動較大,皮膚濕冷等應(yīng)警惕再出血的發(fā)生。此外,要做

好心理護(hù)理,了解患者需求,安撫患者,及時清除血跡、污物等。

二、深靜脈血栓形成后綜合的預(yù)防與護(hù)理

深靜脈血栓形成后綜合征(post-thromboticsyndrome,PTS)是由

深靜脈血栓形成引起,緩慢發(fā)展而形成的慢性靜脈功能不全性疾病,

是下肢DVT最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。DVT患者中PTS的兩年內(nèi)發(fā)病率為

20-50%oPTS的表現(xiàn)輕者可能出現(xiàn)輕微的下肢腫脹,最嚴(yán)重時可出現(xiàn)

站立時的疼痛不適,行走時的刺痛感,水腫,患肢瘙癢,及潰瘍形成,

嚴(yán)重影響病人身體健康和生活質(zhì)量。

研究已經(jīng)確認(rèn)包括肥胖、高齡、抗凝治療的低質(zhì)量等因素為PTS發(fā)

生的高危因素。目前臨床上對PTS仍以非手術(shù)治療為主,包括以抬高

患肢為主的適當(dāng)體息、彈力壓力襪(ECS)及藥物治療。

第五部分質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

科室得分

標(biāo)

分值得

項目評定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

有深靜脈血栓相關(guān)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)科室無深靜脈血栓相關(guān)護(hù)理

操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程3

險評估規(guī)范。及應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險評估規(guī)范。

制度管

護(hù)士知曉深靜脈血栓常規(guī)、流程等10護(hù)士未掌握深靜脈血栓相關(guān)5

相關(guān)知識并遵照執(zhí)行。知識,未能按要求執(zhí)行。

及時登記上報深靜脈血栓的發(fā)生。未及時登記上報深靜脈血栓2

發(fā)生。

護(hù)士熟練掌握DVT風(fēng)險評估的方法護(hù)士不知曉DVT風(fēng)險評估的5

及意義。方法及意義。

DVT風(fēng)險評分25分,床頭掛放預(yù)DVT評分不正確,未能做到動5

防DVT警示標(biāo)識。態(tài)評分,未按要求掛放警示標(biāo)

評估20識。

護(hù)士掌握測量肢體周徑正確方法。護(hù)士未能掌握肢體周徑正確5

測量方法。

護(hù)士掌握DVT的臨床表現(xiàn),評估觀護(hù)士不能說出DVT的臨床表5

察病情到位?,F(xiàn),評估觀察病情不到位。

進(jìn)食低脂、高纖維索飲食,戒煙,患者每日飲水量少于

病情許可時鼓勵每日飲水1500ml以1500ml,飲食不符要求。5

上。

指導(dǎo)病人進(jìn)行適量活動,術(shù)后病人患者未早期下床活動,未能掌

早期活動及功能握功能鍛煉的方法。5

護(hù)預(yù)

鍛煉。

理防

抬高肢體,避免膝下墊硬枕,指導(dǎo)未按要求抬高肢體、使用彈力

措血5

穿彈力襪,型號適宜。30襪,彈力襪使用不當(dāng)。

施栓

規(guī)范使用止血帶,盡量避免下肢靜止血帶使用不規(guī)范,不當(dāng)行下

落護(hù)5

脈穿刺。肢行靜脈穿刺。

實(shí)理

指導(dǎo)患者踩泵運(yùn)動,每日5-8次,患者未掌握踩泵運(yùn)動的方法,

每次5分未按時間頻次要求完成。5

鐘以上。

遵醫(yī)囑正確使用間歇充氣壓力裝間歇性充氣壓力裝置使用不

5

置。規(guī)范。

發(fā)遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人絕對臥床休息。20患者未按要求臥床休息。2

生患肢未抬高或方法不正確,患

抬高患肢高于心臟平面20-30cm,

血者不知曉要禁按摩及熱敷的意4

避免膝下墊硬枕,嚴(yán)禁按摩及熱敷。

檜義。

護(hù)護(hù)士每日觀察下肢皮溫、顏色、肢護(hù)士病情觀察記錄不及時、不4

理體周徑并記錄全面。

指導(dǎo)進(jìn)食低脂、高纖維素食物,?;颊弑忝匚茨芗皶r處理,患者4

持大便通暢,避免咳嗽等增加腹壓的不能說出增加腹壓動作。

動作。

遵醫(yī)囑行藥物治療和物理治療,了未及時落實(shí)藥物和物理治療,4

解并觀察副反應(yīng)。觀察不到位。

協(xié)助做好基礎(chǔ)護(hù)理。未能落實(shí)各項基礎(chǔ)護(hù)理。2

護(hù)士掌握深靜脈血栓并發(fā)癥相關(guān)

知識,如肺栓塞、出血等?;颊呶茨苷莆丈铎o脈血栓并

發(fā)

護(hù)士每天觀察深靜脈血栓相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)知識,并發(fā)癥觀察不到5

發(fā)癥。位。

觀10

護(hù)士知曉D2聚體等凝血功能指標(biāo)護(hù)士不能說出D2聚體等凝血

護(hù)

正常值,有異常及時匯報醫(yī)生。指標(biāo)正常值及異常值的意義,未5

及時關(guān)注上報異常值。

患者能方便地獲取預(yù)防和護(hù)理深科室無深靜脈血栓的健康宣

2

靜脈血栓的健康宣教單或宣傳資料。教資料或宣傳單。

護(hù)士對有DVT風(fēng)險的患者或家屬進(jìn)

康患者或家屬DVT的預(yù)防措施

行預(yù)防DVT的104

教知曉率W80%。

健康教育,效果良好。

患者了解深靜脈血栓的危害性,能患者不了解深靜脈血栓危害,

4

按護(hù)囑配合做好自我護(hù)理。未能按要求完成自我護(hù)理。

總分100

附錄1踝泵運(yùn)動流程

下肢深靜脈血栓形成患者因下肢血液回流不暢,可出現(xiàn)下肢腫

脹。踝泵運(yùn)動法可促進(jìn)下肢靜脈血液回流,減輕下肢腫脹。

[目的]

1、用于下肢深靜脈血栓形成的病人,促進(jìn)深靜脈血液回流,減

輕患肢腫脹。(1分)

2、周圍血管疾病術(shù)后病人臥床期間,促進(jìn)下肢靜脈血液回流,

防止深靜脈血栓形成。(1分)

[操作步驟及評分標(biāo)準(zhǔn)]

操作步驟操作要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)分

操作前準(zhǔn)備(10分)

1

(1)病人準(zhǔn)備:患者病情允

1

詐,能夠耐受

(2)環(huán)境準(zhǔn)備:非單人間病注意保暖,保護(hù)病

2

房應(yīng)準(zhǔn)備屏風(fēng)或隔簾人隱私

(3)用物準(zhǔn)備:治療盤、床

單、掃床刷、彎盤、護(hù)理記錄5

(4)護(hù)士準(zhǔn)備:衣帽整潔、

戴口罩、洗手及修剪指甲2

操作過程(83分)

2

(1)評估病人:詢問、了解如病人有骨折,禁

8

病人的疾病及手術(shù)種類,向病止做此項目

人解釋,取得配合

(2)評估病人的下肢及足部

10

情況

(3)核對床號、姓名、洗手、認(rèn)真執(zhí)行腕帶核對

10

戴口罩、做好準(zhǔn)備工作流程

(4)備齊用物攜至病人旁,

5

協(xié)助病人取舒適體位

(5)移開床尾椅,于床尾正

5

中,松開床尾被蓋,將病人足

部暴露于蓋被外,必要時使用

支被架

(6)確定踝關(guān)節(jié)的具體定位,

踝關(guān)節(jié)就是由脛骨、腓骨下端10

夾騎于距骨之上形成的,俗稱

“腳脖子”

(7)右手托住病人的踝關(guān)節(jié)注意頻率及幅度,

15

予以固定,左手握住病人的足以不引起病人疼痛

部,然后做上下運(yùn)動,每天數(shù)為宜

5-8次,每次5min

(8)告知病人行足背伸屈運(yùn)

7

動的目的及注意事項

(9)教會病人及家屬運(yùn)動的

5

方法,囑其每日自行鍛煉

(10)整理床單位,洗手、取

口罩、并記錄“

評分依據(jù):

1.操作速度:5分鐘內(nèi),操作時間超過規(guī)定時間的20%扣1分,超過30%-40%

扣2分,超過40%時則扣3分;如超時達(dá)到規(guī)定時間50%仍未完成操作者暫

停操作,尚未完成項及操作速度項得分全部扣除。

2.儀表:要求衣帽、鞋、頭發(fā)整潔并符合要求、戴口罩,指甲長短適宜,

不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分c

3.服務(wù)態(tài)度:操作中注意保護(hù)患者隱私,違反扣3分。

4.操作程序缺項或不符合要求按各項實(shí)際分值扣。

5.操作程序顛倒一處扣一分。

6.操作目的共2分,注意事項共5分。

7.“臨床應(yīng)用部分”為附加分值,共10分,評價老師可根據(jù)情況自設(shè)臨床

實(shí)踐問題進(jìn)行考核,按照考生回答情況給予附加分,題量可設(shè)1-3題。

[注意事項]

1.操作者雙手保持溫度,動作輕柔,避免不良刺激引起病人不適。(2

分)

2.有踝部及足部骨折的病人,禁忌做此項運(yùn)動。(3分)

[臨床應(yīng)用]附加分10分

1.靜脈曲張剝脫術(shù)術(shù)后的病人用何種鍛煉方式可促進(jìn)下肢靜脈回

流?

附錄2低分子肝素注射的護(hù)理操作技術(shù)

動靜脈血栓患者及大部分血管外科術(shù)后病人均需抗凝治療,低分子

肝素是血管外科最常用的抗凝藥物之一。嚴(yán)格規(guī)范的低分子肝素注射

操作是提高治療效果、預(yù)防血栓形成的技術(shù)保障。

[目的]

將低分子肝素注入皮下組織,以達(dá)到抗凝的目的。(2分)

[操作步驟及評分標(biāo)準(zhǔn)]

操作步驟操作要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)分

操作前準(zhǔn)備(10分)

1

(1)病人準(zhǔn)備:患者病情

1

允許

(2)環(huán)境準(zhǔn)備:非單人間保護(hù)病人隱私,注

2

病房應(yīng)準(zhǔn)備屏風(fēng)或隔簾意保暖

(3)用物準(zhǔn)備:治療盤、必要時備止血鉗

5

0.2%碘伏、棉簽、彎盤、

低分子肝素注射劑1支

(4)護(hù)士準(zhǔn)備:衣帽整潔、遵守醫(yī)院感染控

2

戴口罩、洗手及修剪指甲制要求

操作過程(83分)

2

(1)轉(zhuǎn)抄并兩人核對醫(yī)詢問了解病

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