深靜脈血栓風(fēng)險評估及預(yù)防

深靜脈血栓風(fēng)險評估及預(yù)防

一、概念

靜脈血栓栓塞癥（VET）：是指血液靜脈在不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致

靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。

深靜脈血栓塞形成O）VT）：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管

腔所致靜脈回流障礙性疾病可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。

肺運動血栓栓塞癥：PE）:指來自靜脈系統(tǒng)或者右心的血栓阻塞肺動脈

或者其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。

二、DVT形成機制

（一）靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張、靜脈流速減

慢；手術(shù)中由于麻醉作用導(dǎo)致下肢肌肉徹底麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又

因切口疼痛和其他原因如患者臥床歇息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致血流

滯緩，而其可能是DVT的首要因素。

（二）靜脈壁的損傷：1、化學(xué)性損傷2、機械性損傷3、感染性

損傷

（三）血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)

可引起高凝狀態(tài)和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑

和纖維蛋白溶酉每二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開

放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。

下肢DVT的類型：

1、中央型：血栓局限于骼股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜

脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。

2、周圍型；血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛,

Homans（+）,即將足背屈使腓腸肌緊張時可激發(fā)疼痛。

3、混合型：血栓彌漫于整條深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛

和壓痛，沿股靜脈行程可摸到其條索狀腫塊，病人行走較艱難。

三、現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合

預(yù)防在先，加強評估，及時處理深靜脈血栓重在預(yù)防

（一）預(yù)防DVT首先正確評估病人，評估對象：大手術(shù)后、各種臥床病

人。

評估內(nèi)容：1、問詢患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因2、

評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏

強度，了解有無肺栓塞癥狀。3、問詢患者已臥床時間，如入院時已臥床一

段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否發(fā)生DVT,無DVT者，采取預(yù)防措施，已形

成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施。

（二）DVT的輔助檢查：1、血漿D二聚體2、彩色多普勒超聲探查3、

靜脈造影：是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)4、放射性核素血管掃描檢查5、螺旋

CT靜脈造影

（三）下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險評估表

骨科大手術(shù)患者VET的危（wei）險分度

危（判斷指標(biāo)

WP1）

險度手術(shù)時間小于45分鐘小于40歲無危（wei

）險因素

低度危

險手術(shù)時間小于45分鐘40~60歲

險

手術(shù)時間大于45分鐘有危（wei

六［也e萬'

手術(shù)時間大于45分鐘小于40歲

高度危手術(shù)時間小于45分鐘大于60歲）險因素

險

手術(shù)時間大于45分鐘40飛0歲有危（wei

極高危骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷手術(shù)時間大于45有多項危險

分鐘大于40歲因素

四、觀察要點——觀察是重點。

1、患肢無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體驀地腫脹?；贾?/p>

腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程

度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢

不同平面周徑。

2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或者脹

痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)絹、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血

栓。

3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓

痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。

4、性溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道

及顱內(nèi)出血征兆

5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸艱難、咳嗽、出汗、咯血、

休克、暈厥等肺栓塞癥狀。

五、加強宣教提高患者的警惕性：1、講解DVT的病因及后果2、講解

引起DVT的危（wei）險因素3、講解下肢DVT的常見癥狀4、禁煙、多飲

水，大便通暢，控制血糖血脂5、早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。

六、預(yù)防DVT的措施：

（一）基本預(yù)防措施：

1、手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷。

2、術(shù)后抬高患肢。

3、運動是最簡單有效的預(yù)防方法。

4、鼓勵患者主動活動及早下床（1）被動運動：臥床、術(shù)畢即可按

摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運動，特別時左側(cè)。①人工擠壓腓腸?。?/p>

避免傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（特別時比目魚肌和腓腸肌30

分/次，3次/d）；②足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：30次/組，6組/&（2）主動運動：

臥床開始、清醒后或者術(shù)后6h：①股四頭肌等長收縮：50^100次/組，根

據(jù)病人情況3、4組/d或者5口0組/d,雙下肢同做。②主動做足踝關(guān)節(jié)

旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán),

30次/分。③如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動。

5、術(shù)中和術(shù)后補液多飲水避免脫水。

6、改善生活方式戒煙戒酒控制血糖、血脂。

7、盡量避免下肢靜脈穿刺。

（二）物理預(yù)防方法：

1、梯度壓力彈力襪（GCS）梯度壓力形式為18mmIIg踝部、14mmHg小

腿、8nmi依膝部、lOrmillg大腿中部、8mmi年大腿上部，對增加血流最有效。

在小腿肚減到最大壓力值的709^90%,大腿處減到最大力值的25%"45%o

壓力的變化可使下肢靜脈血回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓。作用原理；踝部

壓力最大，從下至上壓力遞減，促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血

流速度，減輕靜脈淤血。

2、間歇充氣加壓裝置作用原理：通過間歇充氣摹仿骨骼肌的泵血功

能。非但可以減輕靜脈血流淤滯，而且可增加血液中纖溶酶原活性。

3、足底靜脈泵作用原理：摹仿正常行走和負重時的情況，促進腳和腿

的血液循環(huán)降低DVT發(fā)生的危（wei）險。

物理預(yù)防禁忌癥：1、充血性心衰、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫；2、下肢深

靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或者肺栓塞；3、下肢局部情況異常、血管病變,

下肢嚴(yán)重畸形；4、單獨預(yù)防僅設(shè)用于高危出血風(fēng)險患者。

（三）藥物預(yù)防方法：

1、普通肝素；2、低份子肝素；3、維生素K拮抗劑（華法林）；4、Na

因子抑制劑（力伐沙班）。

藥物預(yù)防禁忌癥：1、近期活動性出血及凝血障礙；2、骨筋膜室綜合征；

3、嚴(yán)重頭顱外傷或者急性脊髓損傷；4、血小板低于20x1Q/L；5、肝素

誘

發(fā)血小板減少癥一禁用肝素和LMWH；6、孕婦禁用華法林；7、既往顱內(nèi)

出血；8、既往胃腸道出血；9、急性顱內(nèi)傷害/腫物；10、血小板低于100

x10＜；11、類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。

（四）DVT護理措施

1、絕對臥床歇息10、14天，抬高患肢20~30。，制動，禁止按摩、熱

敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。

對休克者應(yīng)取休克體位，并保持環(huán)境肅靜，避免不良刺激。急性期后鼓勵患

者逐漸下床活動，但應(yīng)避免劇烈運動。

2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測

量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。

3、溶栓護理

注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎

過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5、10分

鐘。

療效觀察：用藥后每2H觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。

注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與患側(cè)肢體對照，對病情加劇者，

應(yīng)即將向醫(yī)師匯報。

并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻紐，注射部位及消化道出血傾

向。要特殊注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、技體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，

如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。

為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或者按要求滴注。

觀察有無胸痛、呼吸艱難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥

狀。對驀地發(fā)生的呼吸艱難、紫維，高度提示肺栓塞。

七、肺栓塞

（一）癥狀

1、呼吸艱難及氣短：最重要癥狀，可伴紫綃。

2、胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感；胸骨后壓迫性痛為肺動脈高

壓、或者右心室缺血所致；冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛;

栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。

3、暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應(yīng)與中

樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。

4、咯血：肺梗塞或者充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血。每

次數(shù)口到20—30ml

5、休克：10%可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸

出量急劇下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。

6、其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭驀地發(fā)作或者加重。慢性

阻塞性肺部疾病惡化，過度通氣。

巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或者大便用力時發(fā)生。

(二)肺栓塞的護理

1、急性肺栓塞的急救護理

即將平臥一一避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動一一報告醫(yī)生一一同時高流

量吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護一一配合醫(yī)生搶救一一急性呼吸窘迫者行

氣管插管或者機械通氣，心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)

(三)有效深呼吸及咳嗽方法

1、有效深呼吸訓(xùn)練方法

(1)縮唇呼吸運動：可匡助控制呼吸頻率，使更多