工傷私了和解協(xié)議書

工傷私了和解協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下和解協(xié)議：一、工傷事故經(jīng)過乙方于____年__月__日在甲方位于____________________的工作場所，從事____________________工作時(shí)，因____________________原因發(fā)生工傷事故，致使乙方____________________（詳細(xì)描述受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往____________________醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院____天，于____年__月__日出院。出院診斷為：____________________（列出具體診斷結(jié)果）。二、雙方確認(rèn)的工傷事實(shí)及責(zé)任認(rèn)定1.甲乙雙方一致確認(rèn)，乙方此次受傷屬于工傷，且甲方對乙方工傷事故的發(fā)生負(fù)有相應(yīng)責(zé)任。2.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲方作為用人單位，應(yīng)當(dāng)為乙方繳納工傷保險(xiǎn)而未繳納，導(dǎo)致乙方無法通過工傷保險(xiǎn)基金獲得相應(yīng)賠償，甲方對此應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。三、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方充分協(xié)商，甲方同意向乙方支付以下各項(xiàng)賠償費(fèi)用，作為乙方工傷事故的全部賠償，雙方不再就此次工傷事故向?qū)Ψ街鲝埲魏纹渌r償費(fèi)用：1.醫(yī)療費(fèi)：乙方因工傷事故產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等共計(jì)人民幣____元。甲方已支付人民幣____元，尚需支付人民幣____元。乙方應(yīng)提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，以供甲方核實(shí)。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，乙方的停工留薪期為____個(gè)月。乙方受傷前月平均工資為人民幣____元，故甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計(jì)人民幣____元。3.護(hù)理費(fèi)：乙方在住院期間需要專人護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天人民幣____元，共計(jì)住院____天，護(hù)理費(fèi)總額為人民幣____元。4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，乙方住院____天，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣____元。5.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定，乙方的傷殘等級為____級。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，計(jì)算方式為乙方受傷前月平均工資×____個(gè)月，即人民幣____元。6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：依據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣____元。7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣____元。8.后續(xù)治療費(fèi)：考慮到乙方傷情可能需要后續(xù)治療，雙方協(xié)商確定甲方一次性支付乙方后續(xù)治療費(fèi)人民幣____元。乙方如需后續(xù)治療，應(yīng)在合理范圍內(nèi)進(jìn)行，并及時(shí)通知甲方。如實(shí)際后續(xù)治療費(fèi)用超出本協(xié)議約定金額，超出部分由乙方自行承擔(dān)；如實(shí)際費(fèi)用低于本協(xié)議約定金額，剩余部分不再退還甲方。9.其他費(fèi)用：乙方因工傷事故產(chǎn)生的交通費(fèi)用、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)人民幣____元。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣____元（大寫：____________________元整）。四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付賠償款人民幣____元（大寫：____________________元整）。2.剩余賠償款人民幣____元（大寫：____________________元整），甲方應(yīng)于____年__月__日前支付完畢。甲方支付賠償款時(shí)，乙方應(yīng)出具收款收據(jù)。如乙方委托他人代收，應(yīng)出具書面授權(quán)委托書。五、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的工傷相關(guān)證明材料，如醫(yī)療票據(jù)、診斷證明、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等，以便核實(shí)賠償金額的合理性。在支付賠償款后，有權(quán)要求乙方簽署收款確認(rèn)書及相關(guān)文件，證明已收到全部賠償款，并承諾不再就此次工傷事故向甲方主張任何權(quán)利。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款，確保乙方及時(shí)獲得應(yīng)有的賠償。協(xié)助乙方辦理與工傷賠償相關(guān)的手續(xù)，如提供必要的證明文件、配合勞動(dòng)能力鑒定等。不得向乙方泄露乙方的個(gè)人隱私及工傷事故相關(guān)信息，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的工傷賠償款。有權(quán)要求甲方提供與工傷賠償相關(guān)的必要協(xié)助和信息。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過及傷情，提供真實(shí)有效的證明材料，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合甲方辦理工傷賠償相關(guān)手續(xù)，按照甲方要求提供所需文件和信息。在收到甲方支付的賠償款后，簽署收款確認(rèn)書及相關(guān)文件，承諾不再就此次工傷事故向甲方主張任何權(quán)利，除非因甲方原因?qū)е乱曳胶罄m(xù)出現(xiàn)新的工傷相關(guān)問題。遵守國家法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，不得利用此次工傷事故進(jìn)行任何違法違規(guī)行為或向甲方提出不合理要求。六、保密條款1.雙方同意對本協(xié)議內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知曉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起____年。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)按照全部賠償款金額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方主張本協(xié)議約定之外的賠償費(fèi)用或泄露甲方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息，乙方應(yīng)向甲方退還已收取的全部賠償款，并按照全部賠償款金額的____%向甲方支付違約金。給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.如因一方違約導(dǎo)致對方通過訴訟或仲裁等方式解決爭議，違約方應(yīng)承擔(dān)對方為此支付的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于此次工傷事故的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)，雙方互不承擔(dān)其他任何責(zé)任。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日