工傷職工簽定協(xié)議書

工傷職工簽定協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________家庭住址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時，因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，住院____天，于____年__月__日出院。出院診斷為：______（詳細(xì)診斷結(jié)果）。二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費(fèi)甲方已支付乙方在工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)共計人民幣______元（大寫：______元整）。該費(fèi)用包含乙方在______醫(yī)院的住院費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等所有與工傷治療相關(guān)的費(fèi)用。對于乙方后續(xù)因本次工傷可能產(chǎn)生的復(fù)查、康復(fù)等醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方同意按照以下方式承擔(dān)：若乙方在出院后______個月內(nèi)因本次工傷進(jìn)行復(fù)查或康復(fù)治療，產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，憑有效票據(jù)由甲方據(jù)實報銷。若乙方在出院后超過______個月因本次工傷進(jìn)行復(fù)查或康復(fù)治療，乙方應(yīng)提前通知甲方，經(jīng)甲方核實確因本次工傷需要的，甲方按照醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用承擔(dān)______%，乙方自行承擔(dān)______%。2.停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為____個月，自____年__月__日起至____年__月__日止。甲方按照乙方工傷前月平均工資人民幣______元（大寫：______元整）的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資，共計人民幣______元（大寫：______元整）。該款項于本協(xié)議簽訂后______個工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。3.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)甲方按照每天人民幣______元的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。乙方住院____天，共計人民幣______元（大寫：______元整）。該款項于本協(xié)議簽訂后______個工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。4.護(hù)理費(fèi)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方同意按照以下方式向乙方支付護(hù)理費(fèi)：在乙方住院期間，甲方安排專人護(hù)理乙方，護(hù)理費(fèi)已包含在甲方已支付的醫(yī)療費(fèi)中，不再另行支付。若乙方出院后仍需護(hù)理，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要護(hù)理等級的，甲方按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理費(fèi)：完全護(hù)理依賴：按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的______%支付，每月共計人民幣______元（大寫：______元整）。大部分護(hù)理依賴：按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的______%支付，每月共計人民幣______元（大寫：______元整）。部分護(hù)理依賴：按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的______%支付，每月共計人民幣______元（大寫：______元整）。護(hù)理費(fèi)支付期限為自勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要護(hù)理之日起至乙方恢復(fù)生活自理能力或確定護(hù)理依賴程度改變之日止。甲方于每月____日前將當(dāng)月護(hù)理費(fèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。5.一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為____級。甲方按照乙方工傷前月平均工資人民幣______元（大寫：______元整）的標(biāo)準(zhǔn)，為乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，共計____個月工資，即人民幣______元（大寫：______元整）。該款項于本協(xié)議簽訂后______個工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金根據(jù)乙方所在地區(qū)的工傷保險政策及相關(guān)規(guī)定，甲乙雙方協(xié)商確定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣______元（大寫：______元整）和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣______元（大寫：______元整）。上述一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的支付條件為：乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系。乙方應(yīng)在收到甲方支付的一次性傷殘補(bǔ)助金后，積極配合甲方辦理相關(guān)離職手續(xù)。甲方在乙方辦理完離職手續(xù)后的______個工作日內(nèi)，將一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金支付至乙方指定的銀行賬戶。7.其他費(fèi)用乙方在工傷治療及康復(fù)期間，因交通、住宿等實際發(fā)生的合理費(fèi)用，憑有效票據(jù)由甲方據(jù)實報銷。報銷金額以實際發(fā)生且符合甲方公司財務(wù)制度規(guī)定的為準(zhǔn)。甲方已為乙方購買了工傷保險，乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷保險理賠手續(xù)。對于工傷保險基金支付的款項，歸甲方所有；對于甲方按照本協(xié)議應(yīng)承擔(dān)的賠償金額與工傷保險基金支付金額之間的差額部分，由甲方按照本協(xié)議約定向乙方補(bǔ)足。三、權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷治療及相關(guān)費(fèi)用憑證。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定配合辦理相關(guān)手續(xù)，如離職手續(xù)、工傷保險理賠手續(xù)等。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。義務(wù)按照本協(xié)議約定及時足額向乙方支付各項賠償費(fèi)用。為乙方申報工傷保險待遇，并協(xié)助乙方辦理相關(guān)理賠手續(xù)。為乙方提供必要的協(xié)助和便利，確保乙方能夠順利進(jìn)行工傷治療和康復(fù)。妥善保管乙方的工傷治療資料及相關(guān)憑證，以備后續(xù)查詢和核實。2.乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得各項工傷賠償費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷保險理賠手續(xù)。在工傷治療及康復(fù)期間，有權(quán)享受甲方提供的必要協(xié)助和便利。義務(wù)如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及傷情，提供真實有效的工傷治療及相關(guān)費(fèi)用憑證。按照本協(xié)議約定積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，如離職手續(xù)、工傷保險理賠手續(xù)等。遵守甲方的規(guī)章制度，按照醫(yī)囑進(jìn)行工傷治療和康復(fù)，不得故意拖延或拒絕治療。在獲得工傷賠償后，不得就本次工傷事故再向甲方主張其他任何賠償或費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時足額向乙方支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致甲方無法正常申報工傷保險待遇或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方為乙方墊付的費(fèi)用、甲方應(yīng)支付給乙方的賠償金額、甲方因無法申報工傷保險待遇而遭受的罰款、滯納金等費(fèi)用。3.若乙方違反本協(xié)議約定，就本次工傷事故再向甲方主張其他任何賠償或費(fèi)用的，乙方應(yīng)將已獲得的全部賠償費(fèi)用返還給甲方，并按照本協(xié)議約定賠償甲方因此遭受的全部損失。甲方有權(quán)通過法律途徑追究乙方的法律責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲、乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂