工傷醫(yī)療補償協(xié)議書

工傷醫(yī)療補償協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，就乙方工傷醫(yī)療補償事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.事故發(fā)生時間：____年__月__日2.事故發(fā)生地點：甲方工作場所內(nèi)（具體位置：________________）3.事故經(jīng)過：乙方在工作過程中，因[具體工作內(nèi)容及導致工傷的原因]，致使身體受到傷害，經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷為[具體工傷部位及傷情]。二、工傷認定及勞動能力鑒定情況1.工傷認定：乙方所受傷害經(jīng)[工傷認定部門名稱]認定為工傷，工傷認定決定書編號為：________________。2.勞動能力鑒定：乙方的傷情經(jīng)[勞動能力鑒定機構(gòu)名稱]鑒定，勞動能力鑒定結(jié)論為[具體傷殘等級]，鑒定結(jié)論編號為：________________。三、醫(yī)療救治情況1.治療醫(yī)院：乙方受傷后，在[醫(yī)療機構(gòu)名稱]接受治療，自____年__月__日起至____年__月__日出院。2.醫(yī)療費用：乙方在治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費用共計人民幣____元，其中甲方已支付人民幣____元，乙方自行支付人民幣____元。四、補償項目及金額1.一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方的傷殘等級，甲方按照國家和地方有關規(guī)定，支付乙方一次性傷殘補助金人民幣____元。2.一次性工傷醫(yī)療補助金：鑒于乙方與甲方解除勞動關系，甲方支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金人民幣____元。3.一次性傷殘就業(yè)補助金：甲方支付乙方一次性傷殘就業(yè)補助金人民幣____元。4.停工留薪期工資：乙方的停工留薪期自工傷事故發(fā)生之日起至勞動能力鑒定結(jié)論作出之日止，共計____個月。甲方按照乙方受傷前月工資標準支付乙方停工留薪期工資，共計人民幣____元。5.護理費：乙方在住院治療期間，需要專人護理，甲方按照每天人民幣____元的標準支付乙方護理費，共計人民幣____元。6.伙食補助費：甲方按照每天人民幣____元的標準支付乙方住院伙食補助費，共計人民幣____元。7.后續(xù)治療費：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意支付乙方后續(xù)治療費人民幣____元，用于乙方因工傷需要進行的后續(xù)治療。以上各項補償費用共計人民幣____元（大寫：________________元整）。五、支付方式及時間1.支付方式：甲方以銀行轉(zhuǎn)賬方式支付乙方上述補償費用。乙方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號：________________2.支付時間：本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，甲方支付乙方補償費用的____%，即人民幣____元；乙方辦理完離職手續(xù)后____個工作日內(nèi)，甲方支付剩余補償費用，即人民幣____元。六、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.有權(quán)要求乙方提供真實、有效的工傷認定及勞動能力鑒定相關材料。2.按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付工傷醫(yī)療補償費用。3.協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及相關保險理賠手續(xù)。4.承擔乙方因工傷事故產(chǎn)生的符合工傷保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，但已由乙方自行支付的部分，甲方應按照本協(xié)議約定予以補償。5.在乙方工傷治療期間，按照國家和地方有關規(guī)定，保障乙方的工資福利待遇不變。6.按照國家和地方有關規(guī)定，為乙方繳納工傷保險費。（二）乙方權(quán)利義務1.有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷醫(yī)療補償費用。2.如實向甲方提供工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及相關情況，配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及保險理賠手續(xù)。3.按照醫(yī)療機構(gòu)的建議進行治療和康復，定期復查。4.在工傷治療期間，遵守甲方的規(guī)章制度，積極配合治療和康復工作。5.如乙方違反法律法規(guī)或本協(xié)議約定，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。七、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付乙方工傷醫(yī)療補償費用，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補償費用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關材料或拒絕配合甲方辦理相關手續(xù)，導致甲方無法獲得保險理賠或遭受其他損失的，乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成其他損失的，違約方應承擔相應的賠償責任。八、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章