因病就醫(yī)補償協(xié)議書

因病就醫(yī)補償協(xié)議書?甲方（補償方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受補償方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因疾病需要就醫(yī)治療，產(chǎn)生了相應的醫(yī)療費用及其他相關(guān)損失，甲方基于一定的原因愿意對乙方進行就醫(yī)補償。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、就醫(yī)情況說明1.疾病診斷乙方所患疾病為__________________，于______年____月____日在______醫(yī)院被確診。相關(guān)診斷證明見附件[X]。2.就醫(yī)過程乙方自確診之日起，在______醫(yī)院接受了以下治療：門診治療：自______年____月____日至______年____月____日，共進行門診檢查及治療____次，具體費用明細見附件[X]。住院治療：于______年____月____日至______年____月____日在該醫(yī)院住院治療，住院天數(shù)為____天。住院期間的診療項目包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療（如有）、護理服務等，住院費用明細見附件[X]。3.醫(yī)療費用乙方就醫(yī)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用總計為人民幣______元（大寫：__________________元整），具體費用構(gòu)成如下：掛號費：______元檢查費：______元治療費：______元藥費：______元住院費：______元其他費用（如有）：______元二、補償內(nèi)容及方式1.補償金額甲方同意向乙方支付就醫(yī)補償款人民幣______元（大寫：__________________元整）。該補償款包含乙方就醫(yī)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用、因就醫(yī)導致的誤工費、護理費（如有）、交通住宿費等合理損失。2.支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將補償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________三、雙方權(quán)利與義務1.甲方權(quán)利與義務權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與就醫(yī)相關(guān)的真實、完整的資料，包括但不限于診斷證明、病歷、費用清單等，以便甲方核實補償情況。在支付補償款后，有權(quán)對乙方就醫(yī)補償事宜進行監(jiān)督，確保乙方按照協(xié)議約定合理使用補償款。義務按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，按時、足額向乙方支付就醫(yī)補償款。對乙方提供的就醫(yī)信息及相關(guān)資料負有保密義務，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。2.乙方權(quán)利與義務權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的就醫(yī)補償款。對自身就醫(yī)情況及相關(guān)資料的真實性負責，并保證向甲方提供的信息真實、準確、完整。義務向甲方如實陳述就醫(yī)過程及費用支出情況，配合甲方進行核實工作，提供必要的協(xié)助。按照本協(xié)議約定合理使用補償款，不得將補償款挪作他用。在獲得甲方補償款后，不得就已獲補償?shù)木歪t(yī)項目再次向甲方或其他任何第三方主張相同或類似的補償權(quán)利。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時、足額支付補償款，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部補償款及違約金，同時甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方提供虛假的就醫(yī)信息或資料，騙取甲方補償款的，乙方應全額退還已獲得的補償款，并按照補償款金額的____%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責任。乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，還應承擔相應的賠償責任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定合理使用補償款，甲方有權(quán)要求乙方返還不當使用的款項，并承擔因此給甲方造成的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。