工傷費用分攤協(xié)議書

工傷費用分攤協(xié)議書?甲方：[甲方姓名]，[甲方性別]，[甲方民族]，[出生年月日]，住址：[詳細住址]，身份證號：[身份證號碼]。乙方：[乙方姓名]，[乙方性別]，[乙方民族]，[出生年月日]，住址：[詳細住址]，身份證號：[身份證號碼]。鑒于甲方與乙方在工作過程中因工作原因?qū)е鹿鹿拾l(fā)生，現(xiàn)雙方就工傷事故所產(chǎn)生的費用分攤事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述1.事故經(jīng)過：[具體描述工傷事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過等詳細情況]。2.工傷認定：本次工傷事故已被[工傷認定部門名稱]認定為工傷，工傷認定決定書編號為[工傷認定決定書編號]。二、工傷費用明細1.醫(yī)療費用：包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等，共計人民幣[X]元。具體費用明細見附件一《醫(yī)療費用清單》。2.康復(fù)費用：因工傷康復(fù)所產(chǎn)生的費用，包括康復(fù)治療費、康復(fù)訓(xùn)練費等，共計人民幣[X]元。具體費用明細見附件二《康復(fù)費用清單》。3.輔助器具費用：為協(xié)助甲方恢復(fù)身體功能而配置的輔助器具費用，如假肢、輪椅等，共計人民幣[X]元。具體費用明細見附件三《輔助器具費用清單》。4.停工留薪期工資：甲方因工傷需要暫停工作接受治療，在此期間的工資福利待遇共計人民幣[X]元。具體計算依據(jù)為[詳細說明停工留薪期工資的計算標準和依據(jù)]。5.護理費：在甲方住院治療及康復(fù)期間，需要專人護理所產(chǎn)生的費用，共計人民幣[X]元。具體護理情況及費用明細見附件四《護理費清單》。6.交通食宿費：甲方及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的交通、食宿費用，共計人民幣[X]元。具體費用明細見附件五《交通食宿費清單》。7.一次性傷殘補助金：根據(jù)甲方的傷殘等級，按照國家規(guī)定計算的一次性傷殘補助金為人民幣[X]元。具體計算依據(jù)為[詳細說明一次性傷殘補助金的計算標準和依據(jù)]。8.一次性工傷醫(yī)療補助金：在甲方與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系時，按照國家規(guī)定支付的一次性工傷醫(yī)療補助金為人民幣[X]元。具體計算依據(jù)為[詳細說明一次性工傷醫(yī)療補助金的計算標準和依據(jù)]。9.一次性傷殘就業(yè)補助金：在甲方與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系時，按照國家規(guī)定支付的一次性傷殘就業(yè)補助金為人民幣[X]元。具體計算依據(jù)為[詳細說明一次性傷殘就業(yè)補助金的計算標準和依據(jù)]。上述工傷費用總計人民幣[X]元。三、費用分攤原則1.根據(jù)雙方在本次工傷事故中的責(zé)任比例進行分攤。經(jīng)雙方協(xié)商一致，確定甲方承擔(dān)本次工傷事故費用的[X]%，即人民幣[X]元；乙方承擔(dān)本次工傷事故費用的[X]%，即人民幣[X]元。2.若存在第三方對本次工傷事故負有責(zé)任，如用人單位、侵權(quán)第三人等，雙方應(yīng)積極向第三方主張權(quán)利，所獲得的賠償款應(yīng)按照本協(xié)議約定的比例進行分配。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的比例承擔(dān)相應(yīng)的工傷費用。在向第三方主張權(quán)利時，有權(quán)要求乙方提供必要的協(xié)助和配合。2.義務(wù)積極配合治療，遵守醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)定，按照醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練。如實向乙方提供工傷事故的相關(guān)信息，包括但不限于事故經(jīng)過、醫(yī)療費用明細、傷殘鑒定結(jié)果等。在獲得第三方賠償款后，按照本協(xié)議約定的比例及時將應(yīng)支付給乙方的款項支付給乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定的比例承擔(dān)相應(yīng)的工傷費用。在甲方未按照本協(xié)議約定支付款項時，有權(quán)要求甲方支付，并承擔(dān)逾期支付的違約責(zé)任。有權(quán)了解甲方工傷事故的處理進展情況，包括向第三方主張權(quán)利的情況等。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的比例及時向甲方支付應(yīng)承擔(dān)的工傷費用。協(xié)助甲方處理工傷事故相關(guān)事宜，如提供證人證言、配合調(diào)查等。不得向甲方或第三方泄露因本次工傷事故而知曉的甲方隱私信息。五、費用支付方式與時間1.支付方式：乙方應(yīng)將應(yīng)承擔(dān)的工傷費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名]銀行賬號：[銀行賬號]2.支付時間本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，乙方應(yīng)向甲方支付第一期工傷費用人民幣[X]元。在甲方提供完整的工傷費用報銷憑證及相關(guān)資料后，乙方應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)審核確認，并支付剩余的工傷費用。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付應(yīng)承擔(dān)的工傷費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的工傷費用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付應(yīng)承擔(dān)的工傷費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付的工傷費用及違約金。3.如一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議