外傷診治報(bào)銷協(xié)議書

外傷診治報(bào)銷協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因遭受外傷需要在甲方處進(jìn)行診治，并希望了解外傷診治費(fèi)用的報(bào)銷相關(guān)事宜，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就外傷診治報(bào)銷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的乙方因[具體外傷情況描述]導(dǎo)致身體受傷，前往甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治。為明確雙方在外傷診治報(bào)銷過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，確保報(bào)銷流程的順利進(jìn)行，特簽訂本協(xié)議。二、外傷診治服務(wù)具體描述（一）診治過(guò)程1.乙方于[受傷日期]因外傷前往甲方[具體科室]就診，甲方醫(yī)生根據(jù)乙方的傷勢(shì)進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目]，初步診斷為[具體診斷結(jié)果]。2.根據(jù)診斷結(jié)果，甲方為乙方制定了相應(yīng)的治療方案，包括但不限于[治療手段，如手術(shù)、藥物治療、康復(fù)治療等詳細(xì)說(shuō)明]。3.在治療期間，甲方醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注乙方的病情變化，按照治療方案進(jìn)行規(guī)范治療，并根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整治療措施。（二）診治費(fèi)用明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)用檢查費(fèi)：共計(jì)[X]元，包括[各項(xiàng)檢查費(fèi)用的具體項(xiàng)目及金額]。治療費(fèi)：共計(jì)[X]元，涵蓋[具體治療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]。藥費(fèi)：共計(jì)[X]元，涉及[藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額]。手術(shù)費(fèi)：若乙方接受了手術(shù)治療，手術(shù)費(fèi)為[X]元，包含[手術(shù)相關(guān)費(fèi)用明細(xì)]。2.其他費(fèi)用護(hù)理費(fèi)：[X]元，護(hù)理期限為[具體天數(shù)]，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天[X]元。住院費(fèi)：[X]元，乙方住院[X]天，住院期間的床位費(fèi)、水電費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用按醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定和甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取外傷診治費(fèi)用。對(duì)乙方的外傷情況進(jìn)行如實(shí)診斷和記錄，并根據(jù)病情合理安排診治措施。在乙方欠費(fèi)的情況下，有權(quán)暫停為乙方提供相關(guān)診治服務(wù)，但應(yīng)提前告知乙方。2.義務(wù)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的外傷診治服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。詳細(xì)記錄乙方的外傷診治過(guò)程，包括診斷結(jié)果、治療方案、費(fèi)用明細(xì)等，并向乙方提供清晰、準(zhǔn)確的醫(yī)療費(fèi)用清單。協(xié)助乙方辦理外傷診治費(fèi)用的報(bào)銷手續(xù)，按照醫(yī)保部門或其他報(bào)銷機(jī)構(gòu)的要求提供相關(guān)資料和證明。對(duì)乙方的個(gè)人信息和隱私予以保密，不得泄露乙方的外傷情況及診治費(fèi)用等信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照約定的診治方案進(jìn)行治療，享受符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。了解自己的外傷病情、治療進(jìn)展及費(fèi)用明細(xì)等情況，有權(quán)查閱和復(fù)印相關(guān)病歷資料。在符合報(bào)銷條件的情況下，有權(quán)按照規(guī)定獲得外傷診治費(fèi)用的報(bào)銷。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述外傷發(fā)生的經(jīng)過(guò)及原因，配合甲方進(jìn)行診斷和治療。按照甲方的要求支付外傷診治費(fèi)用，如因乙方原因?qū)е虑焚M(fèi)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。按照醫(yī)保部門或其他報(bào)銷機(jī)構(gòu)的要求提供真實(shí)、完整的報(bào)銷資料，并積極配合報(bào)銷手續(xù)的辦理。不得故意隱瞞外傷真實(shí)情況或提供虛假信息騙取報(bào)銷費(fèi)用，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。四、報(bào)銷事宜（一）報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.報(bào)銷范圍：根據(jù)乙方所參加的醫(yī)保類型及相關(guān)政策規(guī)定，外傷診治費(fèi)用中符合醫(yī)保報(bào)銷目錄的部分，包括但不限于上述醫(yī)療費(fèi)用中的檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。具體報(bào)銷項(xiàng)目以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。2.報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：按照乙方所參加醫(yī)保的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。例如，乙方參加的醫(yī)保報(bào)銷比例為[X]%，則乙方需自行承擔(dān)的費(fèi)用比例為（1[X]%）。報(bào)銷金額以醫(yī)保部門最終審核通過(guò)的金額為準(zhǔn)。（二）報(bào)銷流程1.乙方在甲方完成外傷診治后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)），向甲方提供辦理報(bào)銷所需的資料，包括但不限于身份證、醫(yī)?？ā⒉v、診斷證明、費(fèi)用清單等。2.甲方收到乙方提供的報(bào)銷資料后，對(duì)資料進(jìn)行審核和整理，并在[X]個(gè)工作日內(nèi)將符合要求的資料報(bào)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或其他報(bào)銷機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)保部門或其他報(bào)銷機(jī)構(gòu)對(duì)甲方報(bào)送的資料進(jìn)行審核，審核時(shí)間一般為[X]個(gè)工作日。如審核過(guò)程中需要乙方補(bǔ)充資料或說(shuō)明情況，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方。4.經(jīng)醫(yī)保部門或其他報(bào)銷機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，報(bào)銷款項(xiàng)將按照規(guī)定的方式支付給乙方或甲方（若乙方委托甲方代領(lǐng)報(bào)銷款）。（三）特殊情況處理1.若乙方的外傷屬于醫(yī)保政策規(guī)定的特殊報(bào)銷情形，如工傷、交通事故等，乙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定向甲方提供額外的證明材料，如工傷認(rèn)定決定書、交通事故責(zé)任認(rèn)定書等。甲方應(yīng)協(xié)助乙方按照相應(yīng)的報(bào)銷流程辦理報(bào)銷手續(xù)。2.若乙方的外傷診治費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保部門或其他報(bào)銷機(jī)構(gòu)審核后，存在部分費(fèi)用不予報(bào)銷的情況，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方，并說(shuō)明不予報(bào)銷的原因及依據(jù)。乙方應(yīng)承擔(dān)不予報(bào)銷部分的費(fèi)用。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。2.若甲方未按照規(guī)定協(xié)助乙方辦理報(bào)銷手續(xù)或提供虛假報(bào)銷資料，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常獲得報(bào)銷或遭受損失的，甲方應(yīng)賠償乙方的全部損失。3.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息和隱私，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方故意隱瞞外傷真實(shí)情況或提供虛假信息，騙取報(bào)銷費(fèi)用的，乙方應(yīng)返還已騙取的報(bào)銷款項(xiàng)，并按照騙取金額的[X]倍向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)將乙方的行為告知相關(guān)醫(yī)保部門或其他報(bào)銷機(jī)構(gòu)，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付外傷診治費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照欠費(fèi)金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供相關(guān)診治服務(wù)，并要求乙方支付全部欠費(fèi)及違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方或第三方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方外傷診治費(fèi)用報(bào)銷事宜全部處理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，