工人工傷認(rèn)定協(xié)議書

工人工傷認(rèn)定協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷認(rèn)定及相關(guān)賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：____年__月__日2.事故發(fā)生地點(diǎn)：甲方公司[具體地點(diǎn)]3.事故經(jīng)過(guò)：乙方在甲方從事[具體工作崗位]工作時(shí)，因[詳細(xì)事故原因]導(dǎo)致身體受到傷害。受傷部位為[具體受傷部位]，受傷程度經(jīng)醫(yī)院診斷為[具體傷情診斷]。二、工傷認(rèn)定情況甲乙雙方一致確認(rèn)，乙方此次受傷已被認(rèn)定為工傷。工傷認(rèn)定決定書編號(hào)為：[工傷認(rèn)定決定書編號(hào)]，認(rèn)定結(jié)論為乙方此次受傷屬于工傷，受傷部位、受傷程度等信息以工傷認(rèn)定決定書為準(zhǔn)。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療及恢復(fù)情況，要求乙方提供相關(guān)病歷、診斷證明等資料。根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議約定，對(duì)乙方工傷賠償事宜進(jìn)行審核和監(jiān)督。2.義務(wù)及時(shí)為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并按照規(guī)定提供所需材料。承擔(dān)乙方工傷治療期間符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于超出上述標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，在征得乙方同意后，甲方可根據(jù)實(shí)際情況給予適當(dāng)補(bǔ)助，但甲方不承擔(dān)法定賠償責(zé)任之外的費(fèi)用。按照工傷保險(xiǎn)條例及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向乙方支付停工留薪期工資福利待遇。停工留薪期根據(jù)乙方受傷情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明確定，最長(zhǎng)不超過(guò)[具體期限]個(gè)月。在停工留薪期內(nèi)，乙方原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。協(xié)助乙方辦理工傷賠償申報(bào)及相關(guān)手續(xù)，按照工傷保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)將應(yīng)得款項(xiàng)支付給乙方，并告知乙方工傷保險(xiǎn)基金支付的具體金額及支付時(shí)間。在乙方工傷治療期間，不得無(wú)故解除與乙方的勞動(dòng)合同。如乙方工傷治愈后，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為[傷殘等級(jí)]，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定妥善安排乙方工作或支付相應(yīng)的工傷待遇。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷待遇。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷賠償申報(bào)等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，享受法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期工資福利待遇。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷賠償申報(bào)等工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息及相關(guān)資料。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行工傷治療，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，合理用藥，不得故意拖延治療或拒絕治療。如因乙方故意行為導(dǎo)致工傷治療延誤或費(fèi)用增加，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在停工留薪期結(jié)束后，根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，按照甲方的安排及時(shí)返回工作崗位或辦理離職手續(xù)。如乙方不服從甲方安排，甲方有權(quán)按照法律法規(guī)及公司規(guī)章制度處理。保守甲方的商業(yè)秘密及與工傷事故相關(guān)的信息，不得向任何第三方泄露未經(jīng)甲方同意公開的信息，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失。四、工傷賠償項(xiàng)目及金額（一）工傷保險(xiǎn)基金支付部分甲方已按照規(guī)定為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，乙方此次工傷發(fā)生的符合工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，由甲方負(fù)責(zé)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核后由工傷保險(xiǎn)基金支付。預(yù)計(jì)工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目及金額如下：1.醫(yī)療費(fèi)：[具體金額]元，支付方式為[工傷保險(xiǎn)基金支付到指定醫(yī)院賬戶或甲方賬戶后再支付給乙方等具體支付方式]。2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：根據(jù)乙方住院天數(shù)及當(dāng)?shù)匾?guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，預(yù)計(jì)金額為[具體金額]元。3.交通、食宿費(fèi)：按照實(shí)際發(fā)生及相關(guān)規(guī)定審核支付，預(yù)計(jì)金額為[具體金額]元。4.輔助器具費(fèi)：根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論確定是否需要配置輔助器具及具體費(fèi)用，預(yù)計(jì)金額為[具體金額]元。5.一次性傷殘補(bǔ)助金：按照乙方的傷殘等級(jí)及本人工資計(jì)算，預(yù)計(jì)金額為[具體金額]元。6.傷殘津貼（如有）：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)及本人工資，按月支付，預(yù)計(jì)每月金額為[具體金額]元。傷殘津貼實(shí)際支付金額以工傷保險(xiǎn)基金審核為準(zhǔn)，支付期限按照法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。7.生活護(hù)理費(fèi)（如有）：根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確定的護(hù)理依賴程度及當(dāng)?shù)刈o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，預(yù)計(jì)每月金額為[具體金額]元。生活護(hù)理費(fèi)實(shí)際支付金額以工傷保險(xiǎn)基金審核為準(zhǔn)，支付期限按照法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。8.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及乙方的傷殘等級(jí)計(jì)算，預(yù)計(jì)金額為[具體金額]元。9.其他工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目：[如有其他項(xiàng)目，詳細(xì)列舉并說(shuō)明預(yù)計(jì)金額]（二）甲方支付部分除工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用外，甲方還應(yīng)向乙方支付以下費(fèi)用：1.停工留薪期工資：乙方停工留薪期為[具體期限]個(gè)月，每月工資為[月工資具體金額]元，共計(jì)[具體金額]元。停工留薪期工資支付時(shí)間為每月[具體支付日期]，甲方應(yīng)按時(shí)足額支付。2.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及乙方的傷殘等級(jí)計(jì)算，預(yù)計(jì)金額為[具體金額]元。在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，甲方一次性支付給乙方。3.工傷治療期間的其他費(fèi)用：如乙方在工傷治療期間需要購(gòu)買特殊藥品或使用特殊治療設(shè)備，經(jīng)甲方同意后，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。預(yù)計(jì)金額為[具體金額]元。乙方工傷治療期間的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，甲方根據(jù)實(shí)際情況給予適當(dāng)補(bǔ)助，預(yù)計(jì)金額為[具體金額]元。其他經(jīng)雙方協(xié)商一致應(yīng)由甲方承擔(dān)的費(fèi)用，預(yù)計(jì)金額為[具體金額]元。（三）工傷賠償總金額甲乙雙方確認(rèn)，本次工傷賠償總金額預(yù)計(jì)為[具體金額]元，其中工傷保險(xiǎn)基金支付部分預(yù)計(jì)為[具體金額]元，甲方支付部分預(yù)計(jì)為[具體金額]元。最終賠償金額以工傷保險(xiǎn)基金實(shí)際支付金額及雙方按照本協(xié)議核算確定的金額為準(zhǔn)。五、支付方式及時(shí)間（一）工傷保險(xiǎn)基金支付部分甲方應(yīng)在乙方工傷認(rèn)定決定書生效后[具體期限]個(gè)工作日內(nèi)，向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交工傷賠償申報(bào)材料。在收到工傷保險(xiǎn)基金支付款項(xiàng)后[具體期限]個(gè)工作日內(nèi)，按照本協(xié)議約定的支付方式將款項(xiàng)支付給乙方。如因甲方原因?qū)е鹿ｋU(xiǎn)基金支付延誤或未足額支付，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并及時(shí)補(bǔ)足乙方應(yīng)得款項(xiàng)。（二）甲方支付部分1.停工留薪期工資：甲方每月[具體支付日期]以貨幣形式支付給乙方。如遇節(jié)假日或休息日，則提前至最近的工作日支付。2.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后[具體期限]個(gè)工作日內(nèi)，甲方一次性支付給乙方。乙方應(yīng)在與甲方協(xié)商一致解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后[具體期限]個(gè)工作日內(nèi)，配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，否則甲方有權(quán)暫停支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。3.工傷治療期間的其他費(fèi)用：甲方根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況，在費(fèi)用產(chǎn)生并經(jīng)雙方確認(rèn)后[具體期限]個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。六、勞動(dòng)能力鑒定1.乙方應(yīng)在工傷治療終結(jié)后，按照甲方及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的要求，及時(shí)提交相關(guān)資料申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理勞動(dòng)能力鑒定手續(xù)，并按照勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的通知，陪同乙方參加鑒定。2.勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用由[承擔(dān)方]承擔(dān)。如乙方被鑒定為[傷殘等級(jí)]，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付相應(yīng)的工傷待遇。如乙方對(duì)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論有異議，可在收到鑒定結(jié)論之日起[具體期限]日內(nèi)向省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)，再次鑒定費(fèi)用由提出申請(qǐng)方先行墊付，最終由責(zé)任方承擔(dān)。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付乙方工傷待遇，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[具體期限]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的工傷待遇及違約金。同時(shí)，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)乙方因解除協(xié)議而遭受的其他損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷賠償申報(bào)等手續(xù)，或者故意隱瞞與工傷事故相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)獲得工傷保險(xiǎn)基金賠償或增加甲方賠償責(zé)任的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的損失。損失包括但不限于甲方為乙方支付的醫(yī)療費(fèi)用、停工留薪期工資、甲方應(yīng)支付給工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的款項(xiàng)以及甲方因處理工傷事宜而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。3.若乙方違反本協(xié)議約定向第三方泄露甲方商業(yè)秘密或與工傷事故相關(guān)的信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[具體金額]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。損失包括但不限于甲方因信息泄露而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失、商業(yè)信譽(yù)受損等。4.如一方違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失，并按照法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，