跟骨骨折中醫(yī)診療方案（試行）

跟骨骨折中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準（1995）》（ZY/T001.9-94）。（1）有明確外傷史。（2）好發(fā)于青壯年，多由高處墜下致傷。（3）跟部腫脹，疼痛劇烈，壓痛和沖擊痛敏銳，明顯皮下瘀斑，骨折嚴重者可呈現(xiàn)足底扁平，增寬或外翻畸形。（4）X線攝片檢查可明確骨折診斷及分類。X線片表現(xiàn)：跟骨側位及軸位片對了解骨折移位，分型至關重要。其中側位片對識別骨折線，關節(jié)面塌陷及骨片旋轉程度有一定幫助；軸位片能清晰顯示距下關節(jié)面的載距突解剖形態(tài)及內(nèi)外側壁骨折移位情況，以及跟骨結節(jié)、跟骨體部內(nèi)外翻移位情況。（5）常規(guī)檢查是否有合并癥：顱底骨折、脊柱骨折。2．西醫(yī)診斷：參照《臨床診療指南—骨科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1）癥狀與體征：典型的跟骨骨折臨床表現(xiàn)包括后跟痛、腫脹、瘀血、跟骨橫徑增寬、跟部外翻畸形、足底扁平，應注意有無顱底骨折或脊柱骨折。（2）輔助檢查：正確診斷與分類則有賴于X線，或輔以CT檢查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。（二）骨折分類及證候診斷1．骨折分類（1）不波及跟距關節(jié)面的骨折：結節(jié)部縱行骨折或呈"鴨嘴樣"骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻轉移位，但不觸及跟距關節(jié)面。（2）關節(jié)面輕度受累的骨折：跟骨體部粉碎性壓縮性骨折，結節(jié)關節(jié)角減少，但骨折線未直接進入關節(jié)面。（3）關節(jié)面嚴重受累的骨折：嚴重移位的粉碎性骨折，碎骨片擠壓關節(jié)面，結節(jié)關節(jié)角減少，消失或成為負角，跟骨橫徑變寬，甚至將距骨擠壓至跟骨之中，形成“搖椅”狀。2．證候診斷（1）骨斷筋傷，氣滯血瘀證：骨折早期，傷后1周～2周。血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血不得宣通；局部瘀腫明顯，疼痛較甚。（2）瘀血未盡，筋骨未愈證：骨折中期，傷后3周～5周。瘀血未盡，筋骨未愈；瘀腫漸退，筋骨不舒。（3）肝腎不足，氣血虧虛證：骨折后期，傷后5周后。筋骨未堅，肝腎不足；瘀腫已消，筋骨不舒，并可伴體倦乏力，腰膝酸軟等。（三）常見合并癥如果暴力巨大，引起跟骨骨折后的殘余暴力可繼續(xù)向上傳遞，進而引起脊柱的壓縮骨折或骨盆、髖臼的骨折，故凡是跟骨骨折如系從高處墜落致傷，均應檢查骨盆、脊柱以防漏診。二、治療方案治療目的主要是恢復B?hler’s角，恢復跟骨外形（足弓高度和寬度）以及距下關節(jié)面的平整，重建距下關節(jié)面和跟骰關節(jié)面，恢復關節(jié)活動功能。對關節(jié)面塌陷、橫徑增寬、骨片有旋轉移位的跟骨骨折，首選C形臂X線機監(jiān)視下經(jīng)皮撬撥復位，器械（如夾棍等）擠壓復位，并用克氏針固定，輔以夾板或石膏外固定。（一）手法復位、鋼針撬撥經(jīng)皮內(nèi)固定及夾板或石膏外固定。手法及器械整復的要點：①運用雙掌或者器械給予跟骨體橫向擠壓，以恢復跟骨體寬度；②縱向拔伸牽引，以糾正跟骨塌陷、嵌插，恢復跟骨正常高度；③牽引時保持跖屈位，以后跟部發(fā)力為主，有助于恢復B?hler’s角；④在持續(xù)牽引的同時，小幅度內(nèi)外翻和背伸跖屈踝關節(jié)，有助于恢復距下關節(jié)面的磨合平整與正?；顒臃秶虎莨潭〞r在跖屈位基礎上適當保持內(nèi)收，可防止骨塊擠壓腓骨長短肌腱產(chǎn)生的后期疼痛。在具體操作的時候，根據(jù)骨折的不同類型，選擇不同的整復方法。在整復的過程中，往往多種方法同時運用。對于無移位的骨折，無需手法復位。1．未波及跟距關節(jié)面的骨折（1）跟骨結節(jié)縱形骨折：若跟骨結節(jié)骨肉分離，骨塊上移明顯者，應予以整復。整復方法：使患膝屈曲90°，一助手扶持小腿，另一助手握前足使足跖屈。術者兩拇指置于移位骨折塊上方跟腱兩側，余四指托于足底，相向用力擠壓使骨塊復位。如未能復位者，可在局麻下以斯氏針穿過結節(jié)中部，鋼針兩端連接牽引弓，術者緊握牽引弓先將骨塊向后牽拉，以松解骨折面的交鎖，然后向下牽引復位。（2）跟骨結節(jié)橫形骨折：系跟腱牽拉造成的撕脫骨折。若骨折塊大且向上移位明顯者，需給予手法復位或鋼針撬撥固定術，必要時手術治療。（3）跟骨體骨折：患者屈膝90°，近端助手扶住小腿，遠端助手握前足并使足踝部跖屈。術者面對患者站立，雙手四指交握足跟底，雙掌側魚際部相對擠壓跟骨兩側，糾正跟骨體增寬畸形，然后雙掌扣住跟骨結節(jié)，輕緩搖動松解嵌插，并用力向后下方牽引，恢復結節(jié)關節(jié)角。此外，尚可采用牽引擠壓法恢復結節(jié)關節(jié)角。倘結節(jié)關節(jié)角仍難以恢復，可以加用鋼針牽引。倘跟骨增寬尚未糾正，可采用跟骨夾擠壓整復，應用時注意以軟棉墊保護皮膚。2．波及跟距關節(jié)面的骨折硬膜外麻醉后，取側臥位，患足在上，消毒、鋪巾，患足置于C形臂X線機上，在跟腱止點兩側平行插入2根斯氏針，針尖沿跟骨縱軸向前并略微偏向足底，達骨折斷端下方后，一手四指抓住2根斯氏針，拇指抵住足底部，另一手四指抓住前足中部，拇指亦抵住足底部，三點折頂，撬起塌陷的跟骨后距關節(jié)面的骨折片，旨在恢復B?hler’s角至正常范圍。再于內(nèi)外踝下方、跟骨內(nèi)外兩側用跟骨夾或者兩手掌根部，或用器械（如夾棍等）擠壓，使跟骨外側壁膨突移位之骨折塊復位，糾正增寬的橫徑，C形臂X線機透視證實跟骨外形正常后，由助手于跟腱止點兩側斯氏針下方沿跟骨縱軸交叉鉆入2根克氏針以維持復位。夾板或石膏固定于屈膝跖屈位。3．治療后以石膏或夾板外固定于屈膝跖屈位4周～6周?？耸厢樣?周～6周后取出。（二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．骨斷筋傷，氣滯血瘀證治法：行氣活血，消腫止痛。推薦方藥：復元活血湯方加減。柴胡、穿山甲、丹皮、青木香、蚤休、枳殼、甘草等。中成藥：活血止痛膠囊等。2．瘀血未盡，筋骨未愈證治法：活血和營，接骨續(xù)筋。推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當歸、川芎、天花粉、枳殼、甘草等。中成藥：接骨七厘片等。3．肝腎不足，氣血虧虛證治則：補益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血。推薦方藥：十全大補湯加減。黃芪、人參、茯苓、白術、甘草、當歸、熟地、白芍、川芎等。中成藥：六味地黃丸等。（三）外治法解除石膏或夾板外固定后輔以中藥外敷或熏洗。熏洗可選擇“海桐皮湯”加減或用海桐皮、桂枝、木香、天麻、人參、羌活、獨活、牛膝、狗脊、石斛、黃芪、防風、萆薢、麻黃等熏洗，以舒筋活絡，舒利關節(jié)。使用方法：熏洗，每日2次。（四）功能鍛煉1．床上行踝關節(jié)伸屈功能鍛煉。2．治療3個月后開始下地負重行走鍛煉。（五）其他療法可根據(jù)病情選用中醫(yī)診療設備如骨折治療儀等以活血化瘀消腫止痛。適應癥：閉合性跟骨骨折。使用方法：每日2次，每次30分鐘。（六）護理調(diào)攝辨證施護。注意觀察患者針眼，傷口的滲液滲血情況。如發(fā)現(xiàn)滲出不止者，將患足抬高，報告醫(yī)生給予止血等處理。保持針眼傷口干燥，預防感染。對跟骨骨折術后針眼感染采取積極態(tài)度，加強醫(yī)護人員對感染的觀察及護理，加強局部護理、心理護理，并配合骨折治療儀等康復治療和護理。三、療效評價（一）評價標準療效評價參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行評定。治愈：足跟外觀無畸形，對位滿意，骨折線模糊或消失，行走無不適，功能完全或