工傷自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)

工傷自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷，為明確雙方在工傷自費(fèi)項(xiàng)目方面的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷情況概述乙方于____年__月__日在甲方工作場(chǎng)所內(nèi)，因______原因發(fā)生工傷事故。經(jīng)______醫(yī)院診斷為_(kāi)_____（詳細(xì)傷情診斷）。乙方受傷后，甲方積極協(xié)助乙方進(jìn)行治療，并按照法律法規(guī)的要求為乙方申報(bào)了工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定。目前，乙方的工傷治療已進(jìn)入康復(fù)階段，但仍存在部分自費(fèi)項(xiàng)目。二、自費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（一）自費(fèi)項(xiàng)目具體內(nèi)容1.藥品費(fèi)用：乙方因治療工傷所需的部分進(jìn)口特效藥品、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等，這些藥品未納入工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄，具體藥品名稱(chēng)及規(guī)格如下：[藥品名稱(chēng)1]，規(guī)格：______，生產(chǎn)廠家：______；[藥品名稱(chēng)2]，規(guī)格：______，生產(chǎn)廠家：______；......2.康復(fù)治療費(fèi)用：乙方為促進(jìn)工傷康復(fù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的一些超出工傷保險(xiǎn)規(guī)定范圍的康復(fù)項(xiàng)目，包括但不限于：高級(jí)康復(fù)理療課程，每周____節(jié)，共____周，費(fèi)用為_(kāi)___元/節(jié)；個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練器械使用費(fèi)用，使用期限為_(kāi)___個(gè)月，費(fèi)用為_(kāi)___元/月；3.輔助器具費(fèi)用：乙方因工傷需要配置的輔助器具，如______（具體輔助器具名稱(chēng)），該輔助器具不在工傷保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，其型號(hào)為_(kāi)_____，價(jià)格為_(kāi)_____元。4.特殊護(hù)理費(fèi)用：乙方在住院治療及康復(fù)期間，因傷情特殊需要聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行一對(duì)一護(hù)理，護(hù)理期限為_(kāi)___天，護(hù)理費(fèi)用為_(kāi)___元/天。（二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式1.上述各項(xiàng)自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正規(guī)發(fā)票進(jìn)行核算。2.甲方應(yīng)在收到乙方提供的相關(guān)費(fèi)用發(fā)票及明細(xì)清單后的____個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核確認(rèn)。如甲方對(duì)費(fèi)用有異議，應(yīng)在收到發(fā)票后的____個(gè)工作日內(nèi)提出書(shū)面意見(jiàn)，雙方共同協(xié)商解決。經(jīng)審核確認(rèn)無(wú)誤后，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的支付方式向乙方支付自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方提供的自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用發(fā)票及明細(xì)清單進(jìn)行審核，核實(shí)費(fèi)用的真實(shí)性、合理性及必要性。對(duì)于乙方故意虛報(bào)、多報(bào)自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用的行為，甲方有權(quán)拒絕支付，并要求乙方返還已支付的不當(dāng)費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)支付乙方工傷自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理與工傷治療及自費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)的手續(xù)，如向醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解費(fèi)用情況、協(xié)調(diào)保險(xiǎn)理賠事宜等。為乙方提供必要的工作便利及生活幫助，以利于乙方工傷康復(fù)及后續(xù)工作安排。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。在工傷治療及康復(fù)期間，有權(quán)享受甲方提供的必要的工作便利及生活幫助。有權(quán)自主選擇符合法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷治療及康復(fù)。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷申報(bào)、勞動(dòng)能力鑒定及費(fèi)用審核等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行合理治療及康復(fù)，不得故意拖延治療時(shí)間或進(jìn)行不必要的治療。妥善保管與工傷自費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)的發(fā)票、清單等憑證，以便于甲方審核及報(bào)銷(xiāo)。在工傷治療及康復(fù)期間，遵守甲方的規(guī)章制度，不得從事有損甲方利益的行為。四、費(fèi)用支付方式甲方將工傷自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶，具體賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付乙方工傷自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金。2.若甲方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致乙方未能及時(shí)獲得工傷自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)或支付，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方故意虛報(bào)、多報(bào)工傷自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，甲方有權(quán)拒絕支付虛報(bào)、多報(bào)部分的費(fèi)用，并要求乙方返還已支付的相應(yīng)款項(xiàng)。同時(shí)，乙方應(yīng)按照虛報(bào)、多報(bào)金額的____%向甲方支付違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未積極配合甲方進(jìn)行相關(guān)工作，或擅自中斷治療、康復(fù)，影響工傷治療效果及康復(fù)進(jìn)程，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。