工傷費用墊付協(xié)議書

工傷費用墊付協(xié)議書?甲方（墊付方）：名稱：______________________統(tǒng)一社會信用代碼：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________乙方（受墊付方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________鑒于乙方在工作過程中遭受工傷事故，為保障乙方能夠及時得到救治及后續(xù)工傷處理的順利進行，甲方同意為乙方墊付工傷相關(guān)費用。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就工傷費用墊付事宜達成如下協(xié)議：一、墊付費用的范圍及具體描述1.醫(yī)療費用乙方因工傷事故在[醫(yī)院名稱]接受治療所產(chǎn)生的掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等所有與治療工傷直接相關(guān)的醫(yī)療費用。具體費用明細以醫(yī)院出具的正規(guī)發(fā)票及費用清單為準。若乙方需要轉(zhuǎn)院治療，由此產(chǎn)生的轉(zhuǎn)院手續(xù)費用以及因轉(zhuǎn)院而增加的合理醫(yī)療費用也在墊付范圍內(nèi)。2.康復(fù)費用根據(jù)乙方工傷康復(fù)需求，經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)評估并確定的康復(fù)治療費用，包括但不限于物理治療、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、心理康復(fù)輔導(dǎo)等費用。康復(fù)費用的支付將根據(jù)實際發(fā)生情況，按照醫(yī)療機構(gòu)的收費標準進行墊付。乙方康復(fù)期間所需的輔助器具費用，如假肢、矯形器、輪椅等，經(jīng)工傷認定部門確認必要的，甲方將根據(jù)相關(guān)規(guī)定和實際購買價格進行墊付。3.停工留薪期工資按照乙方工傷前正常工作月工資標準，計算自工傷發(fā)生之日起至勞動能力鑒定結(jié)論作出之日止的停工留薪期工資。工資計算方式為：月工資收入÷月計薪天數(shù)×停工留薪期天數(shù)。其中，月工資收入以乙方工傷前[X]個月的平均工資為準，月計薪天數(shù)按照國家規(guī)定執(zhí)行。在停工留薪期內(nèi)，乙方原工資福利待遇不變，由甲方按月支付給乙方。如乙方的工資結(jié)構(gòu)包含基本工資、績效工資等，甲方將按照乙方工傷前的工資構(gòu)成比例進行支付。4.住院伙食補助費乙方因工傷住院治療期間，按照當?shù)毓ｋU政策規(guī)定的標準，甲方為乙方墊付住院伙食補助費。具體標準為每人每天[X]元，計算天數(shù)以乙方實際住院天數(shù)為準。5.交通、食宿費乙方到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通費用，按照乘坐公共交通工具的實際票據(jù)金額進行墊付；若因特殊情況需要乘坐其他交通工具的，需經(jīng)甲方同意，并按照合理標準進行墊付。乙方在統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)期間的食宿費用，按照當?shù)爻霾罨锸逞a助標準及住宿標準進行墊付。其中，伙食補助標準為每人每天[X]元，住宿標準為每人每天[X]元，計算天數(shù)以乙方實際在統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的天數(shù)為準。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、有效的工傷認定申請材料、醫(yī)療診斷證明、費用清單等相關(guān)資料，以便甲方核實墊付費用的合理性和必要性。在墊付費用后，有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及時償還墊付的費用。對乙方的工傷情況及治療過程進行必要的了解和監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方有違反本協(xié)議約定或故意擴大損失的行為，有權(quán)停止墊付費用，并要求乙方返還已墊付的部分或全部費用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的范圍和標準，及時、足額地為乙方墊付工傷相關(guān)費用。在收到乙方提交的符合要求的費用申請及相關(guān)資料后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成審核并安排墊付。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的支持和幫助。妥善保管與乙方工傷費用墊付相關(guān)的憑證和資料，如醫(yī)院發(fā)票、費用清單、支付憑證等，以便日后進行結(jié)算和核查。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方墊付的工傷相關(guān)費用，以保障自身的救治和康復(fù)需求。在工傷治療及康復(fù)期間，有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助和支持，如協(xié)調(diào)醫(yī)院安排治療、解答關(guān)于工傷待遇的疑問等。對甲方墊付費用的使用情況有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方定期提供費用墊付明細。2.義務(wù)如實向甲方告知工傷發(fā)生的經(jīng)過、治療情況及費用支出情況，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供真實、完整的申請材料。在工傷治療過程中，應(yīng)遵循醫(yī)囑，積極配合治療，不得故意拖延治療時間或拒絕合理的治療建議。按照本協(xié)議約定的還款方式和時間，及時償還甲方墊付的工傷費用。若乙方對墊付費用有異議，應(yīng)在收到甲方費用明細后的[X]個工作日內(nèi)提出書面異議，雙方協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可通過合法途徑解決。在工傷處理過程中，如獲得其他第三方支付的與工傷相關(guān)的賠償或補償款項，應(yīng)及時通知甲方，并在扣除已由甲方墊付的費用及相關(guān)費用后，將剩余款項優(yōu)先償還甲方墊付的費用。三、費用償還方式及時間1.償還方式乙方應(yīng)在工傷賠償款到賬后的[X]個工作日內(nèi)，將甲方墊付的工傷費用一次性償還給甲方。償還方式可通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式進行，乙方應(yīng)確保轉(zhuǎn)賬信息準確無誤，轉(zhuǎn)賬手續(xù)費由乙方承擔(dān)。若乙方的工傷賠償款不足以支付甲方墊付的全部費用，乙方應(yīng)在收到賠償款后的[X]個工作日內(nèi)，按照賠償款與墊付費用的比例，優(yōu)先償還甲方墊付的部分費用，并在剩余賠償款到賬后的[X]個工作日內(nèi)，將剩余墊付費用償還給甲方。2.償還時間如乙方與用人單位或工傷保險基金達成工傷賠償協(xié)議并獲得賠償款，應(yīng)按照上述償還方式和時間及時償還甲方墊付費用。若乙方通過法律訴訟等方式獲得工傷賠償款，應(yīng)在賠償款執(zhí)行到位后的[X]個工作日內(nèi)進行償還。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額地為乙方墊付工傷費用，導(dǎo)致乙方的救治或康復(fù)受到影響，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的直接損失。甲方在墊付費用過程中，如因故意或重大過失導(dǎo)致乙方的個人信息泄露，給乙方造成不良影響或損失的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，隱瞞或虛報工傷情況、費用支出情況，或故意拖延治療時間、拒絕合理治療建議等，導(dǎo)致甲方墊付費用增加或造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式償還甲方墊付費用的，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)采取法律手段追討墊付費用，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。乙方如獲得其他第三方支付的與工傷相關(guān)的賠償或補償款項后，未按照本協(xié)議約定及時償還甲方墊付費用的，除應(yīng)按照上述規(guī)定支付違約金外，還應(yīng)返還甲方墊付費用，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：_________________