工傷醫(yī)療補發(fā)協(xié)議書

工傷醫(yī)療補發(fā)協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷醫(yī)療補發(fā)事宜，經友好協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方工作過程中，因[具體工傷事故經過]導致受傷。經[工傷認定機構名稱]認定為工傷，并經[勞動能力鑒定機構名稱]鑒定為[傷殘等級]。二、工傷醫(yī)療費用及相關待遇說明（一）已支付費用甲方已為乙方支付了截至____年__月__日的工傷醫(yī)療費用，具體包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等，共計人民幣______元（大寫______元整）。該費用明細如下：1.[費用項目1]：______元2.[費用項目2]：______元3.......4.[費用項目n]：______元（二）后續(xù)需支付費用根據乙方工傷治療的實際需要及相關法律法規(guī)規(guī)定，甲方仍需支付乙方后續(xù)工傷醫(yī)療費用，預計金額為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包括但不限于：1.尚未支付的本次工傷治療期間的剩余費用，預計______元（大寫______元整），具體以實際發(fā)生為準，實報實銷。2.乙方因工傷需要進行后續(xù)康復治療的費用，預計______元（大寫______元整），康復治療方案及費用預算如下：康復項目1：______元康復項目2：______元......康復項目n：______元3.乙方因工傷導致的舊傷復發(fā)所需的醫(yī)療費用，按照國家及地方相關規(guī)定執(zhí)行，預計______元（大寫______元整）。（三）工傷待遇1.停工留薪期工資甲方按照乙方受傷前的月工資標準______元/月，支付乙方停工留薪期工資。停工留薪期自____年__月__日起至____年__月__日止，共計____個月，工資總額為人民幣______元（大寫______元整）。2.一次性傷殘補助金根據乙方的傷殘等級[傷殘等級]，甲方按照國家規(guī)定的標準，支付乙方一次性傷殘補助金，金額為人民幣______元（大寫______元整）。3.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金待乙方與甲方解除或終止勞動關系時，甲方按照當?shù)毓ｋU政策規(guī)定的標準，支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。具體金額根據乙方的傷殘等級及當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY等因素確定，預計一次性工傷醫(yī)療補助金為人民幣______元（大寫______元整），一次性傷殘就業(yè)補助金為人民幣______元（大寫______元整）。最終金額以實際核算為準。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供真實有效的工傷診斷證明、病歷、費用清單等相關資料，以便核實工傷情況及費用支出。在乙方違反本協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定的情況下，有權暫停支付相關工傷醫(yī)療費用及待遇，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時、足額支付乙方工傷醫(yī)療費用及各項工傷待遇。負責為乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，并承擔所需費用。為乙方提供必要的協(xié)助和支持，配合乙方進行工傷治療及康復，包括但不限于安排合適的醫(yī)療機構、提供工作便利等。定期與乙方溝通工傷治療進展情況，了解乙方需求，及時解決乙方在工傷治療過程中遇到的問題。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷醫(yī)療費用及各項工傷待遇。在工傷治療過程中，有權選擇符合國家規(guī)定的醫(yī)療機構進行治療，并要求甲方承擔相應費用。對甲方支付的工傷醫(yī)療費用及待遇有異議時，有權提出申訴和協(xié)商解決。2.義務如實向甲方陳述工傷事故經過及受傷情況，提供真實有效的診斷證明、病歷、費用清單等相關資料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，按照甲方及醫(yī)療機構的要求進行治療和康復。遵守國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，不得故意拖延工傷治療或康復進程，不得虛報、冒領工傷醫(yī)療費用及待遇。在工傷治療期間，按照甲方的要求定期匯報治療進展情況，如需轉院或更換治療方案，應提前通知甲方并征得甲方同意。四、費用支付方式及時間（一）已支付費用甲方已支付的截至____年__月__日的工傷醫(yī)療費用，以實際支付憑證為準，已支付完畢。（二）后續(xù)費用支付1.對于本次工傷治療期間尚未支付的剩余費用，甲方根據乙方提供的有效費用憑證，在收到憑證后的____個工作日內審核無誤后支付。2.對于乙方后續(xù)康復治療費用，甲方根據康復治療機構出具的費用清單及發(fā)票，按照實際發(fā)生金額，在收到相關憑證后的____個工作日內支付。甲方將根據乙方康復治療的進展情況，提前與康復治療機構溝通，確?？祻椭委煹捻樌M行及費用的合理支付。3.對于乙方因工傷舊傷復發(fā)所需的醫(yī)療費用，乙方應在舊傷復發(fā)后及時通知甲方，并提供相關診斷證明及費用憑證。甲方在收到通知及憑證后的____個工作日內進行審核，符合規(guī)定的費用按照本協(xié)議約定支付。（三）工傷待遇支付1.停工留薪期工資甲方按月支付乙方停工留薪期工資，于每月____日前將工資支付至乙方指定的銀行賬戶。2.一次性傷殘補助金甲方在收到勞動能力鑒定結論且乙方與甲方就相關事宜協(xié)商一致后的____個工作日內，將一次性傷殘補助金支付至乙方指定的銀行賬戶。3.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金待乙方與甲方解除或終止勞動關系，并辦理完相關手續(xù)后的____個工作日內，甲方按照當?shù)毓ｋU政策規(guī)定的標準，將一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金支付至乙方指定的銀行賬戶。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額支付乙方工傷醫(yī)療費用及各項工傷待遇，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付費用及違約金，同時甲方還應按照未支付金額的____%向乙方支付賠償金。2.若甲方因故意或重大過失導致乙方無法享受應有的工傷待遇，甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于額外的醫(yī)療費用、交通費用、誤工損失等，并按照損失金額的____%向乙方支付賠償金。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假的工傷診斷證明、病歷、費用清單等相關資料，騙取甲方工傷醫(yī)療費用及待遇的，乙方應全額退還已騙取的費用，并按照騙取金額的____倍向甲方支付賠償金。同時，甲方有權解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意拖延工傷治療或康復進程，影響工傷治療效果及甲方權益的，乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失，并按照損失金額的____%向甲方支付賠償金。甲方有權暫停支付相關費用及待遇，直至乙方改正違約行為。3.若乙方未經甲方同意擅自轉院或更換治療方案，導致費用增加或治療效果不佳的，乙方應自行承擔增加的費用及相應后果。甲方有權拒絕支付超出本協(xié)議約定范圍的費用。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。3.本協(xié)議履行期間，