工傷費(fèi)用領(lǐng)取協(xié)議書

工傷費(fèi)用領(lǐng)取協(xié)議書?甲方（工傷職工或其近親屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方遭受工傷事故，乙方有義務(wù)按照法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定向甲方支付工傷費(fèi)用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙方達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況1.甲方于____年__月__日在乙方工作期間，因[具體工傷事故經(jīng)過(guò)描述]發(fā)生工傷事故。2.經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定，甲方此次受傷屬于工傷，并出具了[工傷認(rèn)定決定書編號(hào)]工傷認(rèn)定決定書。3.經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，甲方工傷勞動(dòng)能力等級(jí)為[具體勞動(dòng)能力等級(jí)]，停工留薪期為自受傷之日起____個(gè)月。二、工傷費(fèi)用明細(xì)及領(lǐng)取方式1.工傷醫(yī)療費(fèi)用：包括甲方因工傷治療所發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)___元。該費(fèi)用已由乙方先行墊付或甲方自行支付后憑有效票據(jù)向乙方報(bào)銷。報(bào)銷流程按照乙方規(guī)定執(zhí)行，乙方應(yīng)在收到甲方完整報(bào)銷材料后的____個(gè)工作日內(nèi)完成審核并支付報(bào)銷款項(xiàng)。2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照甲方工傷住院天數(shù)，每天____元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)___元。該費(fèi)用由乙方于本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。3.停工留薪期工資：根據(jù)甲方工傷前月平均工資____元，結(jié)合停工留薪期____個(gè)月，共計(jì)人民幣_(tái)___元。乙方應(yīng)按照工資支付周期，于每月____日前支付甲方當(dāng)月停工留薪期工資，直至停工留薪期滿。4.一次性傷殘補(bǔ)助金：按照甲方工傷勞動(dòng)能力等級(jí)[具體等級(jí)]，以甲方工傷前月平均工資為基數(shù)，計(jì)算[具體月數(shù)]個(gè)月，共計(jì)人民幣_(tái)___元。乙方應(yīng)在勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后的____個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。5.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定，以[當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為基數(shù)或其他計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)]，計(jì)算[具體月數(shù)]個(gè)月，共計(jì)人民幣_(tái)___元。在甲方與乙方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，乙方應(yīng)在辦理相關(guān)手續(xù)后的____個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。6.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，以[當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為基數(shù)或其他計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)]，計(jì)算[具體月數(shù)]個(gè)月，共計(jì)人民幣_(tái)___元。在甲方與乙方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，乙方應(yīng)在辦理相關(guān)手續(xù)后的____個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)工傷費(fèi)用。有權(quán)了解工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷費(fèi)用支付的相關(guān)政策法規(guī)和辦理流程。有權(quán)對(duì)乙方支付工傷費(fèi)用的情況進(jìn)行查詢和監(jiān)督。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供工傷事故經(jīng)過(guò)、治療情況及相關(guān)證明材料，配合乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷費(fèi)用支付等手續(xù)。按照乙方要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交完整、真實(shí)、有效的報(bào)銷憑證及其他相關(guān)材料。積極配合乙方進(jìn)行工傷康復(fù)治療或后續(xù)復(fù)查，如需乙方協(xié)助，應(yīng)及時(shí)告知。在與乙方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，按照法律法規(guī)及乙方要求辦理相關(guān)手續(xù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的工傷事故及治療情況等相關(guān)信息和材料。對(duì)甲方提交的報(bào)銷憑證及其他相關(guān)材料進(jìn)行審核，有權(quán)要求甲方補(bǔ)充或更正不符合要求的材料。在甲方違反本協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定時(shí)，有權(quán)暫停支付或追回已支付的工傷費(fèi)用。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)、足額支付甲方各項(xiàng)工傷費(fèi)用。為甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)提供必要的協(xié)助和指導(dǎo)。向甲方說(shuō)明工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷費(fèi)用支付的相關(guān)政策法規(guī)和辦理流程。妥善保管甲方工傷事故及費(fèi)用支付等相關(guān)資料，按照法律法規(guī)要求保存一定期限。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或提交虛假材料，乙方有權(quán)拒絕支付相應(yīng)工傷費(fèi)用，并要求甲方返還已支付的不當(dāng)款項(xiàng)。甲方應(yīng)按照不當(dāng)?shù)美痤~的____%向乙方支付違約金；若甲方的行為給乙方造成損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付工傷費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部工傷費(fèi)用及違約金，同時(shí)賠償甲方因此遭受的其他損失。3.如因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免、不可克服的因素導(dǎo)致一方無(wú)法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，