縣醫(yī)院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2024年版)任務(wù)分解

二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）任務(wù)分解

第一章醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)

劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（責(zé)任部

n：行政管理工作組）

（二）主要擔(dān)當(dāng)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧

預(yù)防、保健、康復(fù)功能，（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室、醫(yī)療管理工作組）

可供應(yīng)24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組、

藥事管理工作組、后勤管理工作組、各臨床科室）

（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)（醫(yī)療管理工作組負(fù)責(zé)

統(tǒng)計(jì)）與診療技術(shù)實(shí)力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成狀況，打算技術(shù)病歷）。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室須要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)

與技術(shù)實(shí)力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)技管理工

作組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)所開(kāi)展項(xiàng)目、人員梯隊(duì)）。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組）

（二）依據(jù)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工

作。（責(zé)任部門(mén)：科研教學(xué)管理工作組）

（三）將推動(dòng)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量限制作為推

動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理

管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）。

（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院

日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間（（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療服務(wù)管理工作組、醫(yī)

技管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室）。

（五）依據(jù)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處

方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品運(yùn)用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保

基本藥物得到優(yōu)先合理運(yùn)用（責(zé)任部門(mén)：藥事管理工作組；幫助部門(mén)：

醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）。

（六）嚴(yán)格限制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：行政管理

工作組）

三、擔(dān)當(dāng)政府指令性任務(wù)

（一）依據(jù)政府指令擔(dān)當(dāng)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院

長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作安排，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部

n：行政管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：科研教學(xué)管理工作組）。

（二）依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生

事務(wù)應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)擔(dān)當(dāng)傳染病的發(fā)覺(jué)、報(bào)告、救治、預(yù)

防等任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室）。

（三）開(kāi)展健康教化、健康詢問(wèn)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)（責(zé)

任部門(mén)：后勤管理工作組）。

（四）依據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行

狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作,

數(shù)據(jù)真實(shí)牢靠（責(zé)任部門(mén)：信息管理工作組）。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。

聽(tīng)從指揮調(diào)度，擔(dān)當(dāng)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事務(wù)的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和協(xié)

作突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)防控工作（醫(yī)療管理工作組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)）。

（二）成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善

醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事務(wù)策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮

系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)實(shí)力（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)

療管理工作組、后勤管理工作組）。

（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素養(yǎng)和

醫(yī)院的整體應(yīng)急實(shí)力（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、科研教學(xué)管理工

作組、后勤管理工作組）。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備（責(zé)任部門(mén)：設(shè)備管理工

作組、藥事管理工作組、后勤管理工作組）。

五、臨床醫(yī)學(xué)教化及科研（責(zé)任部門(mén)：科研教學(xué)管理工作組）

（一）擔(dān)當(dāng)政府安排的培育基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生

室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施

予以保障。

（二）擔(dān)當(dāng)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或擔(dān)當(dāng)本地區(qū)

全科醫(yī)師培育任務(wù)。

（三）有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的接著醫(yī)學(xué)教化工作。

（四）有制度支持激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多

發(fā)病相關(guān)的調(diào)查探討，并供應(yīng)適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。

其次章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組；幫助部門(mén)：后

勤管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：門(mén)診部及各臨床科室）

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)

診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者

預(yù)約就診比例。

（三）有改善門(mén)診服務(wù)、便利患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和安排政策，

支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

（四）建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門(mén)診流程管理（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：門(mén)

診部）

（一）優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，

削減就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出

診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。供應(yīng)詢問(wèn)服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）依據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和協(xié)助科

室之間協(xié)調(diào)協(xié)作。

（四）依據(jù)門(mén)診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門(mén)診服務(wù)、

便利患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和安排政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和

節(jié)假日門(mén)診。

三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：

急診科）

（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的

醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試

行）》的基本要求C

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服

務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)

救治，剛好救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中

毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)

流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得

連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)I,實(shí)行合格上崗制度。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小

組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量平安指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診

質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改

進(jìn)服務(wù)流程，便利患者。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組；幫助部門(mén)：

后勤管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序0危

重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并剛好辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作

組；幫助部門(mén)：護(hù)理管理工作組、后勤管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：急診

科）

（三）在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門(mén)組織下，醫(yī)

院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行

部門(mén)：門(mén)診部）

（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，剛好傳遞患者病歷與相

關(guān)信息，為患者供應(yīng)連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、

護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）

（五）加強(qiáng)出院患者健康教化和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康學(xué)

問(wèn)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門(mén)：各臨

床科室）

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)保辦、后勤管理工作

組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)

收費(fèi)管理，削減患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，便利患者就醫(yī)。

（二）公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度參與人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；?/p>

者知情同意。

六、保障患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)

任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（二）主管醫(yī)師應(yīng)實(shí)行恰當(dāng)方式、運(yùn)用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬

或托付代理人說(shuō)明病情及治療方式、特別治療及處置，并獲得其同意,

說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書(shū)面知情同意手續(xù)。（責(zé)任部門(mén)：各臨床

科室）

（三）開(kāi)展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家

法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。（責(zé)

任部門(mén)：科研教學(xué)管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室）

（四）愛(ài)護(hù)患者的隱私權(quán)，敬重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部

n：各臨床科室）

（五）醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培

訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、

護(hù)理管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組）

七、投訴管理

（一）實(shí)行《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,

設(shè)立或指定特地部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，剛好處理

并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、醫(yī)

療服務(wù)管理工作組、后勤管理工作組）

（二）公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)

公布上級(jí)部門(mén)投訴電話。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組）建立健全投

訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管

理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組、后勤管理工作組）

（三）依據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部

n：全院各科室）

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的特地培訓(xùn)。（責(zé)任部門(mén)：

醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組）

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者供應(yīng)就診接待、引導(dǎo)、詢問(wèn)服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)

療服務(wù)管理工作組）

（二）急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易

懂的標(biāo)識(shí)。（責(zé)任部門(mén)：后勤管理工作組）

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安。（責(zé)任部門(mén)：后勤

管理工作組、各臨床醫(yī)技科室）

（四）有愛(ài)護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門(mén)：后勤管理工作組）和

管理措施。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）

（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2024年起

全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的確定》。（責(zé)任部門(mén)：后勤管理工作組）

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化

醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組、后勤管理工作

組）。

第三章患者平安目標(biāo)

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)

療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工

作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行科室：各臨床科室）

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)運(yùn)用姓

名、年齡、床號(hào)等2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的

操作。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、醫(yī)技管理工

作組；執(zhí)行科室：各臨床醫(yī)技科室）

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生

兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部

n：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；各臨床醫(yī)技科室）

（四）運(yùn)用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)ICU、

新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、

輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言溝通障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等。（責(zé)任

部門(mén)：護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）

二、確立在特別狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）

（二）在實(shí)施緊急搶救的狀況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；

護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后剛好

補(bǔ)記。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門(mén):

各臨床科室）

（三）接獲非書(shū)面的患者“緊急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)

果時(shí)，接獲者必需規(guī)范、完整、精確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）

結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可供應(yīng)醫(yī)師運(yùn)用。（責(zé)任部

n：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）

三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)

生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)

手術(shù)醫(yī)囑。（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室）

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療

管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床手術(shù)科室）

（三）有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（責(zé)任

部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床手術(shù)科

室）

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染限制的基本要求

（一）依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手

衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生供應(yīng)必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（責(zé)任部門(mén)：院感管理工作組、后勤管理工作組）

（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

（責(zé)任部門(mén)：院感管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室）

五、加強(qiáng)特別藥物管理，提高用藥平安

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相像、藥品外觀相像）

藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥

品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特別管理藥品的運(yùn)用與

管理規(guī)章制度；對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)

格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必需做到專柜加鎖，有高

危藥品的標(biāo)識(shí)。（責(zé)任部門(mén)：藥事管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科

室）

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由

轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：

各臨床科室）

六、臨床“緊急值”報(bào)告制度

（一）有臨床“緊急值”報(bào)告制度與流程，確定“緊急值”項(xiàng)目。

（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）

（二）建立"緊急值''評(píng)價(jià)制度。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、

醫(yī)技管理工作組））

七、防范與削減患者跌倒、墜床等意外事務(wù)發(fā)生（責(zé)任部門(mén)：護(hù)

理管理工作組）

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜

床危急，實(shí)行措施防止意外事務(wù)的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事務(wù)報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流

程。

八、防范與削減患者壓瘡發(fā)生（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理管理工作組；執(zhí)

行部門(mén)：各臨床科室）

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥當(dāng)處理報(bào)告醫(yī)療平安（不良）事務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理

工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室）

（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安（不良）事務(wù)與隱患缺陷的制度與可

執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵(lì)措施，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)《醫(yī)療平安（不良）事務(wù)

報(bào)告系統(tǒng)》開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。

（三）對(duì)重大擔(dān)心全事務(wù)要有根本緣由分析，將平安信息與醫(yī)院

實(shí)際狀況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針

對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。

十、患者參與醫(yī)療平安（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理

工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬供應(yīng)相關(guān)的健康學(xué)問(wèn)

教化，幫助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位

確認(rèn)、藥物運(yùn)用等C

第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量

管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進(jìn)方

案，定期專題探討醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)

療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任

務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、各臨床醫(yī)技科

室）

（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管

理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期探

討醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策供

應(yīng)支持。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、院感管理

工作組、醫(yī)技管理工作組、藥事管理工作組、信息管理工作組）

（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療

平安管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，擔(dān)當(dāng)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，剛好反饋，落實(shí)整改，并

建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理

管理工作組、院感管理工作組、藥事管理工作組）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（責(zé)任部

n：醫(yī)療管理工作組）

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（責(zé)

任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)看法”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理

論、基本學(xué)問(wèn)、基本技能”培訓(xùn)與考核。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人

員考核。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊咂桨驳臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療

平安（不良）事務(wù)與隱患缺陷，不隱瞞、緩報(bào)和漏報(bào)。（責(zé)任部門(mén)：

醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室）

（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理

人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)相宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及

質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)

價(jià)。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組、醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作

組）

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和平安教化，堅(jiān)固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和

平安意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與實(shí)力。（責(zé)任部門(mén)：

醫(yī)療管理工作組）

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量限制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管

理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果供應(yīng)依據(jù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管

理工作組、信息管理工作組）

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院供應(yīng)與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、

法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)

學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用平安、有效。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、

科研教學(xué)管理工作組）

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》規(guī)定，

不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)書(shū)目，并依

據(jù)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和

檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管

理工作組）

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組

織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等狀況進(jìn)行

全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，剛好發(fā)覺(jué)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（責(zé)任部門(mén)：

醫(yī)療管理工作組）

（四）開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審

批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分敬重患者的知情權(quán)和選擇

權(quán)，簽署知情同意書(shū)，愛(ài)護(hù)患者平安。（責(zé)任部門(mén)：科研教學(xué)管理工

作組）

（五）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人

員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)實(shí)力評(píng)價(jià)與“再授

權(quán)”機(jī)制。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：臨床路

徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、單病種管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、醫(yī)務(wù)科）

（一）依據(jù)《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床

路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)

范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明

確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)工作機(jī)制。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（二）依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源狀況，以常見(jiàn)多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生

部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件,

實(shí)施教化培訓(xùn)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用

與變異狀況。（責(zé)任部門(mén)：信息管理工作組）

（四）建立臨慶路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)

行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)

期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與平安指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分

析。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）

（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿足度

調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素，不斷完善和改進(jìn)路

徑標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）

（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種

質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、牢靠、剛好。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作

組、信息管理工作組）

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士依據(jù)制度、程序與病情評(píng)估

結(jié)果為患者供應(yīng)規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、

護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）

（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、

診斷、治療和運(yùn)用藥物及植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為。（責(zé)任部門(mén):

醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）

（三）由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、

手術(shù)/介入治療等）安排/方案的相宜性，并記入病歷。（責(zé)任部門(mén)：

各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（四）規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和

效率。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（五）為出院患者供應(yīng)較具體的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)看法。（責(zé)

任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與平安管

理小組，用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量平

安指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服

務(wù)流程。（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（七）對(duì)開(kāi)展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《新生兒病

室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（責(zé)任部門(mén)：院感管理工作組、行政管理工作組、后勤管理工作組）

（八）應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》

要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)

療管理工作組）

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定

期手術(shù)醫(yī)師資格和實(shí)力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理

工作組）

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前探討制度，遵循診療規(guī)范制定診

療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情改變和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)

記錄在病歷中。（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理

工作組）

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、

高值耗材的運(yùn)用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責(zé)任部門(mén)：

各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，

保障急診手術(shù)剛好與平安。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（五）依據(jù)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和限制技術(shù)指南（試行）》

要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與限制工作，手術(shù)預(yù)防性抗

菌藥物應(yīng)用的選擇與運(yùn)用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（責(zé)任部門(mén)：院感管理工作

組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床手術(shù)科室）

（六）手術(shù)的全過(guò)程狀況和術(shù)后留意事項(xiàng)剛好、精確地記錄在病

歷中；手術(shù)切除組織必需做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（責(zé)任部門(mén)：

各臨床手術(shù)科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（七）做好患者手術(shù)后治療、視察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的

醫(yī)療文書(shū)中。（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工

作組、護(hù)理管理工作組）

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小

組，有適用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量平

安指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者平安，建立“非安排再次手術(shù)”

的監(jiān)測(cè)、緣由分析、反饋、改進(jìn)和限制體系。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理

工作組、護(hù)理管理工作組、各臨床手術(shù)科室）

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期實(shí)力

評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療安

排/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與訪視狀況記錄在病歷中。（責(zé)任部門(mén)：麻

醉科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能

的選擇，并簽署知情同意書(shū)。（責(zé)任部門(mén)：麻醉科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療

管理工作組）

（四）實(shí)施手術(shù)平安核查，麻醉操作的全過(guò)程必需記錄于病歷/

麻醉單中。（責(zé)任部門(mén)：麻醉科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（五）設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人平安。全身麻醉后的復(fù)蘇管

理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的復(fù)原狀態(tài)，防

范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（責(zé)任部門(mén)：麻醉科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管

理工作組）

（六）建立術(shù)后、慢性難受、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程

序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。（責(zé)任部門(mén)：麻醉科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作

組）

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格駕馭術(shù)中輸血適應(yīng)

證，合理、平安輸血，合理平安用血。（責(zé)任部門(mén)：麻醉科；幫助部

n：檢驗(yàn)科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（A）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小

組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和平安管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)

操作規(guī)程、質(zhì)量與平安指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽砥桨?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促

進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（責(zé)任部門(mén)：麻醉科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)

理管理工作組）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理方法》及相關(guān)法

律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病

處理措施，預(yù)防和限制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)

療管理工作組、院感管理工作組）

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)

定，依據(jù)傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不

得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療

管理工作組、院感管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：內(nèi)二科）

（三）依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員供

應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處

理廢物。（責(zé)任部門(mén)：院感管理工作組、后勤管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：

內(nèi)二科）

（四）開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有特地部門(mén)或人員負(fù)責(zé)

傳染病疫情報(bào)告工作，并依據(jù)規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療

管理工作組）

（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治學(xué)問(wèn)和技能的培訓(xùn)，做好

院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教化工作。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療

管理工作組；幫助部門(mén)：科研教化管理工作組、后勤管理工作組）

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床

科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組、醫(yī)療

管理工作組、護(hù)理管理工作組）

（二）依據(jù)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色

護(hù)理，供應(yīng)具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：中

醫(yī)科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（三）醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療資源狀況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同

/協(xié)議的托付服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。（責(zé)任部門(mén)：藥事管理工

作組）

（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理

小組，依據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)

寫(xiě)、診療質(zhì)量與平安監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持

續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)

理管理工作組）

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：康復(fù)科，骨科、神

經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等臨床科室）

（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)

和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療

質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組、醫(yī)療管理

工作組、護(hù)理管理工作組）

（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并賜予

規(guī)范的治療、指導(dǎo)。（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作

組、護(hù)理管理工作組）

（三）激勵(lì)康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說(shuō)明康復(fù)

治療方案，激勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)科；幫助部

n：其他臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（四）定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估。（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)科；監(jiān)

督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

十四、藥事和藥物運(yùn)用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院

藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”國(guó)家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（責(zé)任部門(mén)：

行政管理工作組、藥事管理工作組）

（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范選購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效限制藥品

質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。選購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種。

（責(zé)任部門(mén)：藥事管理工作組）

（三）執(zhí)行《處方管理方法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。

有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、

調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。（責(zé)任部門(mén)：藥事管理工作組）

（四）醫(yī)師、藥師依據(jù)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家

基本藥物處方集》，優(yōu)先合理運(yùn)用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工

作組）

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等

要求，合理運(yùn)用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)

督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、藥事管理工作組）

（六）有藥物平安性監(jiān)測(cè)管理制度，視察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效

果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（責(zé)

任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組）

（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，供應(yīng)用藥詢問(wèn)

服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）（責(zé)任部門(mén)：藥事管

理工作組）

（A）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用

質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量

管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物平安性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的

結(jié)果。（責(zé)任部門(mén)：藥事管理工作組、院感管理工作組）

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床

試驗(yàn)室管理方法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療須要，能供應(yīng)24小時(shí)急

診檢驗(yàn)服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組）

（二）有試驗(yàn)室平安程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)

施并記錄。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）

（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量限制活動(dòng)，

說(shuō)明檢驗(yàn)結(jié)果。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）

（四）檢驗(yàn)報(bào)告剛好、精確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（責(zé)任部門(mén)：

醫(yī)技管理工作組）

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果精確合法。（責(zé)

任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）

（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用

質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量

管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參與室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按

規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量限制。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指

南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療須要。開(kāi)展腫瘤手術(shù)的

醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障實(shí)力。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理

工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作組）

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建

設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（責(zé)

任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）

（三）有醫(yī)院感染限制與環(huán)境平安管理程序與措施，遵照實(shí)施并

記錄。環(huán)境愛(ài)護(hù)及人員職業(yè)平安防護(hù)符合規(guī)定。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管

理工作組、院感管理工作組）

（四）剛好供應(yīng)規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。（責(zé)任

部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷供應(yīng)

支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問(wèn)題。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技

管理工作組）

（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用

質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量

管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量限制活動(dòng)，并有記錄。（責(zé)任部門(mén)：

醫(yī)技管理工作組）

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備

設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療須要，供應(yīng)

24小時(shí)急診影像服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組、院感管理工

作組、設(shè)備管理工作組）

（二）建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，供應(yīng)

規(guī)范服務(wù)，愛(ài)護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量限制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）

（三）剛好供應(yīng)規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑

難病例分析與讀片制度。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境愛(ài)護(hù)、受檢者防護(hù)及

工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（責(zé)任部門(mén)：

醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作組、后勤管理工作

組）

（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用

質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量

管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量限制活動(dòng)，并有記錄。（責(zé)任部門(mén)：

醫(yī)技管理工作組）

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《口華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管

理方法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨

床用血的組織管理c（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）

（二）具備為臨床供應(yīng)24小時(shí)服務(wù)的實(shí)力，滿足臨床工作須要,

無(wú)非法自采、自供血液行為。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）

（三）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格駕馭輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床

平安、有效、科學(xué)用血。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：

各臨床科室）

（四）開(kāi)展血液全程管埋，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用

血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）

（五）開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施限制輸血嚴(yán)峻危害

（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)

行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)

療管理工作組、護(hù)理管理工作組）

（六）落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)試驗(yàn)質(zhì)

量管理，確保輸血平安。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組；監(jiān)督部門(mén)：

醫(yī)療管理工作組）

（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和

風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)督

部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：院感管理工作組；

執(zhí)行部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室）

（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與限制工作符合《醫(yī)院

感染管理方法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

（二）開(kāi)展醫(yī)院感染防控學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)與教化。

（三）依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與

高危急因素，采納監(jiān)控指標(biāo)管理，限制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活

動(dòng)。

（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與限制技術(shù)指南（試

行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染限制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與

改進(jìn)活動(dòng)。

（六）應(yīng)用感染管埋信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理運(yùn)用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中

心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及

滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的

要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確運(yùn)用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；

重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

（A）醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危急因素、醫(yī)院感染率及其

改變趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其改變趨勢(shì)改

進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染狀況與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)

院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）

（一）開(kāi)展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《醫(yī)用氧艙運(yùn)用證》

及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙平安管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧

氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國(guó)家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)

準(zhǔn)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作

組、后勤管理工作組）

（二）有醫(yī)用氧艙平安管理、平安操作和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)

等制度。（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（三）駕馭高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的

工作流程及記錄。（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、

護(hù)理管理工作組）

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、

維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書(shū)。（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療

管理工作組、護(hù)理管理工作組、設(shè)備管理工作組）

（五）按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急狀況時(shí)的處理措施和

方案，并定期演練。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、設(shè)備管理工作組、

后勤管理工作組）

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小

組，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量平安指標(biāo),

加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)

改進(jìn)。（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理

工作組）

二十二、其他特別診療管理與持續(xù)改進(jìn)（適用于腦電圖檢查室、

肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診

斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等特別檢查部門(mén)）

（一）為患者供應(yīng)滿足臨床診療需求的其他（是指本標(biāo)準(zhǔn)中未單

列的項(xiàng)目）特別診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)

章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特別

診療服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果;

建立質(zhì)量管理與患者平安相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量限制活動(dòng)。（責(zé)任部

n：相關(guān)科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）

（四）符合環(huán)境愛(ài)護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（責(zé)任部門(mén)：

院感管理工作組）

（五）開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）

活動(dòng)時(shí)，應(yīng)符合GBZ120-2025《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要

求。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安限制小

組或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、診療

規(guī)范與質(zhì)量平安指標(biāo)，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量限制活動(dòng)，并有記錄。（責(zé)任

部門(mén)：各相關(guān)科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）

二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)

療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)

定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、信息管理工

作組）

（二）依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、

留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（責(zé)

任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）

（三）加強(qiáng)平安管理，愛(ài)護(hù)病案及信息的平安性。（責(zé)任部門(mén)：

醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組、各臨床科室）

（四）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期供應(yīng)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（責(zé)

任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）

（五）采納疾病分類(lèi)ICDTO與手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9-CM-3對(duì)出

院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及

示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（責(zé)任部門(mén)：信息管理工作組）

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損

毀、篡改、非法借閱及運(yùn)用，避開(kāi)患者隱私的泄露。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)

療管理工作組、信息管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）

（七）推動(dòng)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（責(zé)

任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理管理工作組）

一、護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管

理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)

理垂直管理體系，依據(jù)《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明

確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者供應(yīng)全面、全程、專業(yè)、人性化

的護(hù)理服務(wù)。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、

操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)實(shí)力要求和工作標(biāo)

準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一樣，有護(hù)理單元

護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)

比例、床位運(yùn)用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿足度并結(jié)合護(hù)理難度、

技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、

薪酬安排相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)性。

（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)安排、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）依據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)

量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨

床護(hù)理實(shí)踐指南（2024版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落

實(shí)到位。

（三）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)埋服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照看、病情

視察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教化等護(hù)理職責(zé)，為患者供應(yīng)連續(xù)、

全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，親密視察患者的生命體征和病情改

變，護(hù)理措施到位，患者平安措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者供應(yīng)符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)

理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者供應(yīng)符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，

剛好視察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（A）遵照醫(yī)囑為患者供應(yīng)符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效運(yùn)用。

（十）為患者供應(yīng)心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨慶路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量限制制度，按流程供應(yīng)符

合規(guī)范的護(hù)理服務(wù),

（十二）依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。

（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理睬診和護(hù)理病例探討制度。

四、護(hù)理平安管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（平安）管理組織，相關(guān)平安職責(zé)明確，有監(jiān)

管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理平安（不良）事務(wù)與隱患信息的制度，改

進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事務(wù)的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、

用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外狀況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特別護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，

護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及

措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理

部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)須要，設(shè)置其它特別護(hù)理單元的

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，依據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)核

定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。（責(zé)任部門(mén)：

行政管理工作組）

（二）在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架

內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）

（三）由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者

供應(yīng)診療服務(wù)，不準(zhǔn)運(yùn)用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。（責(zé)任部

n：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）

（四）依據(jù)規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)和發(fā)布醫(yī)療廣告。（責(zé)任部門(mén)：

行政管理工作組）

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能剛好修訂

完善（責(zé)任部門(mén)：各管理工作組），職工熟識(shí)本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章

制度。（責(zé)任人：全院職工）

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決

策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金運(yùn)用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)

導(dǎo)班子集體探討并依據(jù)管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（責(zé)任部門(mén):

行政管理工作組、后勤管理工作組）

（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位

職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。（責(zé)任部門(mén)：行

政管理工作組）

（三）各科室、部門(mén)責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)

調(diào)職能。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組）

（四）管理人員了解和駕馭有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，參與管理

學(xué)問(wèn)教化與技能的培訓(xùn)。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組）

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)

劃

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（責(zé)任部

n：行政管理工作組）

（二）制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃與年度安排，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、

經(jīng)營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一樣。（責(zé)任部門(mén)：行政管理

工作組）

（三）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，醫(yī)院

建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模相宜、功能完善、布局

合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、平安運(yùn)行的要求。（責(zé)任部門(mén)：行政管

理工作組、后勤管理工作組）

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管

理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的須要。（責(zé)任部門(mén)：

行政管理工作組）

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理

體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組）

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、接

著教化和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組；

幫助部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、科研教學(xué)管理工作組）

（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培育，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)

機(jī)制。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組；幫助部門(mén)：科研教學(xué)管理工作

組）

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完

善職業(yè)平安防護(hù)與損害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗

前有職業(yè)平安防護(hù)教化。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組；幫助部門(mén)：

院感管理工作組）

五、信息與圖書(shū)管理

（一）有以院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)體系，有負(fù)責(zé)信

息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門(mén)間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展

規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。（責(zé)任部門(mén)：信息管理

工作組）

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、精確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、

處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)供應(yīng)包括決策支持在

內(nèi)的技術(shù)支撐。（責(zé)任部門(mén)：信息管理工作組）

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過(guò)集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共

享；符合國(guó)家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；依據(jù)政府的要求,

支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（責(zé)任部門(mén)：信息管理工作組）

（四）實(shí)施國(guó)家信息平安等級(jí)愛(ài)護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限

分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息平安，愛(ài)護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的

規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事務(wù)響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（責(zé)任部

n：信息管理工作組）

（五）有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員

的實(shí)力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的須要相

匹配。（責(zé)任部門(mén)：信息管理工作組）

（六）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息精確、可追

溯。（責(zé)任部門(mén)：信息管理工作組）

（七）依據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的須要，有安排、有重點(diǎn)地

收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開(kāi)展多層次多種方式的讀者

服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（責(zé)任部門(mén)：信息管理工作組；

幫助部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、科研教學(xué)管理工作組）

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（一）執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)

制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人

員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管

理部門(mén)集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。（責(zé)任部門(mén)：后勤管理工作組；幫助

部門(mén)：行政管理工作組）

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集

體決策制度和責(zé)任追究制度。有條件的醫(yī)院可實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。（責(zé)

任部門(mén)：后勤管理工作組）

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。限制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)運(yùn)用效益。（責(zé)任部門(mén)：后勤管

理工作組）

（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透亮度；完善醫(yī)藥收費(fèi)

復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息精確。（責(zé)任部門(mén)：后

勤管理工作組、信息管理工作組）

（五）執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府選購(gòu)法》、《中華人民共和

國(guó)招投標(biāo)法》及政府選購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中選購(gòu)

制度和相關(guān)價(jià)格政策。（責(zé)任部門(mén)：后勤管理工作組；幫助部門(mén):

藥事管理工作組、設(shè)備管理工作組）

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部限制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有

工作制度與安排，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)

院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。（責(zé)任部門(mén)：后勤管理工作組）

（七）依據(jù)《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)、主管部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有

關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和

績(jī)效考評(píng)。（責(zé)任部門(mén)：后勤管理工作組）

（八）內(nèi)部收入安排狀況。以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)

量、數(shù)量，個(gè)人安排不得與業(yè)務(wù)收入干脆掛鉤。（責(zé)任部門(mén)：后勤管

理工作組）

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)看法（試

行）》，敬重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱忱、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)

禁推諉、拒診患者c（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療服務(wù)管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：

各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門(mén)）

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并仔細(xì)落實(shí)。（責(zé)任部

n：醫(yī)療服務(wù)管理工作組）

（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利

謀取不正值利益的狀況進(jìn)行監(jiān)控與約束。