衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）

一、概述

原發(fā)性肝癌（Primarylivercancer,PLC,以下簡稱肝癌）

是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明

顯，進展迅速，確診時大多數(shù)患者已經(jīng)達到局部晚期或發(fā)生

遠處轉移，治療困難，預后很差，如杲僅采取支持對癥治療,

自然生存時間很短，嚴重地威脅人民群眾的身體健康和生命

安全。

原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內膽管細胞癌

（ICC）和肝細胞癌-肝內膽管細胞癌混合型等不同病理類型，

在其發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療

方法以及預后等方面均有明顯的不同；由于其中HCC占到90%

以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。

二、診斷技術和應用

（一）高危人群的監(jiān)測篩查。

我國肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃

曲霉毒素污染、長期酗酒以及農(nóng)村飲水藍綠藻類毒素污染

等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或

隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對于有效治療和長期

生存至關重要，因此，十分強調肝癌的早期篩查和早期監(jiān)

測。常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括血清甲胎蛋白

(alpha-fetoprotein,AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對于240

歲的男性或250歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、

合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個

月進行一次檢查。一般認為，AFP是HCC相對特異的腫瘤標

志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險因素。新近，有些歐

美學者認為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國肝病研

究學會(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標，但是我國

的HCC大多與HBV感染相關，與西方國家HCC致病因素不同

(多為HCV、酒精和代謝性因素)，結合國內隨機研究(RCT)

結果和實際情況，對HCC的常規(guī)監(jiān)測篩查指標中繼續(xù)保留

AFPo

(二)臨床表現(xiàn)。

1.癥狀。

肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床月二癌

之前，患者沒有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大

約10個月時間。在肝癌亞臨床期(早期)，瘤體約3—5cm,

大多數(shù)患者仍無典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普

查發(fā)現(xiàn)，平均8個月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、

腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎肝病的相關癥狀。因此,

對于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應該警惕肝癌的可能

性。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達中、晚期肝癌，此時，病

情發(fā)展迅速，共約3-6個月，其主要表現(xiàn):

（1）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見，為本病的重要癥

狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛，隨著病情發(fā)展

加劇。疼痛部位與病變部位密切相關，病變位于肝右葉為右

李肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛；如腫瘤侵犯膈

肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可引起右

側腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長使肝包膜繃緊所致。

突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征，可能是肝包膜下癌結

節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。

（2）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔

吐和腹瀉等癥狀，因缺乏特異性，容易被忽視。

（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡

液質狀況。

（4）發(fā)熱。比較常見，多為持續(xù)性低熱，37.5-38T左

右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱，表現(xiàn)

類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。發(fā)熱多

為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關；有時可因癌腫壓迫或

侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)

熱。

（5）肝外轉移灶癥狀。如肺部轉移可以引起咳嗽、咯

血；胸膜轉移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉移可以引

起骨痛或病理性骨折等。

(6)晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向(牙齦、鼻出血

及皮下淤斑等)、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰

竭等。

(7)伴癌綜合征(paraneoplasticsyndrome),即肝

癌組織本身代謝異常或癌組織對機體產(chǎn)生的多種影響引起

的內分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異

性，常見的有自發(fā)性低血糖癥，紅細胞增多癥；其他有高

脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚

嚇琳癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等，但比較少

見。

2.體征。

在肝癌早期，多數(shù)患者沒有明顯的相關陽性體征，僅

少數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應

是基礎肝病的非特異性表現(xiàn)。中晚期肝癌，常見黃疸、肝臟

腫大(質地硬，表面不平，伴有或不伴結節(jié)，血管雜音)和腹

腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以發(fā)現(xiàn)肝掌、

蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。

(1)肝臟腫大：往往呈進行性腫大，質地堅硬、表面

凹凸不平，有大小不等的結節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程

度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時，相應部

位可見局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表

現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近

下緣的癌結節(jié)最易觸及。

（2）血管雜音：由于肝癌血管豐富而迂曲，動脈驟然變

細或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈，約半數(shù)病人可在相應部

位聽診到吹風樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價值，但

對早期診斷意義不大。

（3）黃疸：皮膚鞏膜黃染，常在晚期出現(xiàn)，多是由于癌

腫或腫大的淋巴結壓迫膽管引起膽道梗阻所致，亦可因為

肝細胞損害而引起。

（4）門靜脈高壓征象：肝癌患者多有肝硬化背景，故常

有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出

液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉移而

引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長。

3.浸潤和轉移。

（1）肝內轉移:肝癌最初多為肝內播散轉移，易侵犯門

靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內引起多發(fā)性轉移灶。

如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會引起或加重原有的門靜脈

高壓。

（2）肝外轉移：

①血行轉移，以肺轉移最為多見，還可轉移至胸膜、腎

上腺、腎臟及骨骼等部位。

②淋巴轉移，以肝門淋巴結轉移最常見，也可轉移至胰、

脾和主動脈旁淋巴結，偶爾累及鎖骨上淋巴結。

③種植轉移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔

等處，引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉移，

形成較大的腫塊。

4.常見并發(fā)癥。

（1）上消化道出血：肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門

靜脈高壓，而門靜脈和肝靜脈癌栓可以進一步加重門脈高

壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細

胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸

粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導

致休克和肝昏迷。

（2）肝病性腎病和肝性腦病（肝昏迷）：肝癌晚期尤其

彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合

征（hepatorenalsyndrome,HRS）,即功能性急性腎功能衰

竭（functionalacuterenalfailure,FARF）,主要表現(xiàn)為

顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質血癥，

往往呈進行性發(fā)展。肝性腦病（hepaticencephalopathy,

HE）即肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、

大量利尿劑、電解質紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。

（3）肝癌結節(jié)破裂出血：為肝癌最緊急而嚴重的并發(fā)

癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破

裂，故臨床體檢觸診時宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結

節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大,

局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺

激征。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血則可導致

休克甚至迅速死亡。

（4）繼發(fā)感染：肝癌患者因長期消耗及臥床，抵抗力

減弱，尤其在化療或放療之后白細胞降低時容易并發(fā)多種感

染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。

（三）輔助檢查。

1.血液生化檢查。

肝癌可以出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉移酶（谷草轉氨酶，AST

或GOT）和谷氨酸氨基轉移酶（谷丙轉氨酶，ALT或GPT）、

血清堿性磷酸酶（AKP）、乳酸脫氫酶（LDH）或膽紅素的升高，

而白蛋白降低等肝功能異常，以及淋巴細胞亞群等免疫指

標的改變。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或“二對半”五項

定量檢查（包括HBsAg、HBeAg.HBeAb和抗-HBc）陽性和/或

丙肝抗體陽性（抗HCVIgG、抗HCVst,抗HCVns和抗IICVIgM）

都是肝炎病毒感染的重要標志；而HBVDNA和HCVmRNA可

以反映肝炎病毒載量。

2.腫瘤標志物檢查。

血清AFP及其異質體是診斷肝癌的重要指標和特異性

最強的腫瘤標記物，國內常用于肝癌的普查、早期診斷、術

后監(jiān)測和隨訪。對于AFP>400ug/L超過1個月，或2200

ug/L持續(xù)2個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病,

應該高度懷疑肝癌；關鍵是同期進行影像學檢查(CT/MRI)是

否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測

呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC,或HCC已壞死液

化者,AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌,

AFP對肝癌診斷的陽性率一般為60%—70%,有時差異較大,

強調需要定期檢測和動態(tài)觀察，并且要借助于影像學檢查甚

或B超導引下的穿刺活檢等手段來明確診斷。

其他可用于HCC輔助診斷的標志物還有多種血清酶，包

括r-谷氨酰轉肽酶(GGT)及其同工酶、a-L-巖藻昔酶(AFU)、

異常凝血酶原(DCP)、高爾基體蛋白73(GP73),5—核昔酸

磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A(ALD-A)和胎

盤型谷胱甘肽S-轉移酶(GST)等，還有異常凝血酶原(DCP)、

鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌

胚抗原(CEA)和糖類抗原CA19-9等異常增高。

3.影像學檢查。

(1)腹部超聲(US)檢查：因操作簡便、直觀、無創(chuàng)性

和價廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法

可以確定肝內有無占位性病變，提示其性質，鑒別是液性或

實質性占位，明確癌灶在肝內的具體位置及其與肝內重要血

管的關系，以用于指導治療方法的選擇及手術的進行；有助

于了解肝癌在肝內以及鄰近組織器官職的播散與浸潤。對于

肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價

值，但因儀器設備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗等因素

的限制，使其檢出的敏感性和定性的準確性受到一定影響。

實時US造影（超聲造影CEUS）可以動態(tài)觀察病灶的血流動

力學情況，有助于提高定性診斷，但是對于ICC患者可呈假

陽性，應該注意；而術中US直接從開腹后的肝臟表面探查,

能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術前影像學

檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內小病灶。

（2）電子計算機斷層成像（CT）：目前是肝癌診斷和鑒

別診斷最重要的影像檢查方法，用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀

況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復查。CT的分

辨率高，特別是多排螺旋CT,掃描速度極快，數(shù)秒內即可完

成全肝掃描，避免了呼吸運動偽影；能夠進行多期動態(tài)增強

掃描，最小掃描層厚為0.5mm,顯著提高了肝癌小病灶的檢

出率和定性準確性。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊

緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中

央壞死液化；可以提示病變性質和了解肝周圍組織器官是否

有癌灶，有助于放療的定位；增強掃描除可以清晰顯示病灶

的數(shù)目、大小、形態(tài)和強化特征外，還可明確病灶和重要血

管之間的關系、肝門及腹腔有無淋巴結腫大以及鄰近器官有

無侵犯，為臨床上準確分期提供可靠的依據(jù)，且有助于鑒別

肝血管瘤。HCC的影像學典型表現(xiàn)為在動脈期呈顯著強化，

在靜脈期其強化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)

消退，因此，具有高度特異性。

（3）磁共振（MRI或MR）：無放射性輻射，組織分辨率

高，可以多方位、多序列成像，對肝癌病灶內部的組織結構

變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于

CT和USo對良、惡性肝內占位，尤其與血管瘤的鑒別，可

能優(yōu)于CT；同時，無需增強即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支;

對于小肝癌MRI優(yōu)于CT,目前證據(jù)較多。特別是高場強MR

設備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和

CT一樣完成薄層、多期相動態(tài)增強掃描，充分顯示病灶的強

化特征，提高病灶的檢出率和定性準確率。另外，MR功能成

像技術（如彌散加權成像、灌注加權成像和波譜分析）以及

肝細胞特異性對比劑的應用，均可為病灶的檢出和定性提供

有價值的補充信息，有助于進一步提高肝癌的檢出敏感率和

定性準確率以及全面、準確地評估多種局部治療的療效。

上述三種重要的影像學檢查技術，各有特點，優(yōu)勢互補,

應該強調綜合檢查，全面評估。

（4）選擇性肝動脈造影（DSA）：目前多采用數(shù)字減影血

管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時可進

行化療和碘油栓塞等治療。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)為：

①腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動脈相；

②腫瘤染色，出現(xiàn)于實質相；

③較大腫瘤可見肝內動脈移位、拉直、扭曲等；

④肝內動脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀

態(tài)；

⑤動靜脈痿；“池狀”或"湖狀”造影劑充盈區(qū)等。

DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術前或治療

前可用于估計病變范圍，特別是了解肝內播散的子結節(jié)情況;

也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關系以及門靜脈浸

潤提供正確客觀的信息，對于判斷手術切除的可能性和徹底

性以及決定合理的治療方案有重要價值。DSA是一種侵入性

創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，

對于可切除的肝癌，即使影像學上表現(xiàn)為局限性可切除肝

癌，也有學者提倡進行術前DSA,有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學手

段無法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無血管侵犯。

(5)正電子發(fā)射計算機斷層成像(PET-CT)：PET-CT是

將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可

由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT

形態(tài)顯像進行病灶的精確解剖定位，并且同時全身掃描可以

了解整體狀況和評估轉移情況，達到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，

同時可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT

肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進一步提高，且在我國

大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應用，不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢

查方法，可以作為其他手段的補充。

(6)發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀(ECT):ECT全身骨

顯像有助于肝癌骨轉移的診斷，可較X線和CT檢查提前3-6

個月發(fā)現(xiàn)骨轉移癌。

4.肝穿刺活檢。

在超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢(Corebiopsy)

或細針穿刺(Fineneedleaspiration,FNA),進行組織學

或細胞學檢查，可以獲得肝癌的病理學診斷依據(jù)以及了解分

子標志物等情況，對于明確診斷、病理類型、判斷病情、指

導治療以及評估預后都非常重要，近年來被越來越多地被

采用，但是也有一定的局限性和危險性。肝穿刺活檢時，應

注意防止肝臟出血和針道癌細胞種植；禁忌癥是有明顯出血

傾向、患有嚴重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。

(四)肝癌的診斷標準。

L病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢

或手術切除組織標本，經(jīng)病理組織學和/或細胞學檢查診斷

為HCC,此為金標準。

2.臨床診斷標準：在所有的實體瘤中，唯有HCC可采用

臨床診斷標準，國內、外都認可，非侵襲性、簡易方便和

可操作強，一般認為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景,

影像學檢查結果以及血清AFP水平；但是學術界的認識和具

體要求各有不同，常有變化，實際應用時也有誤差，因此，

結合我國的國情、既往的國內標準和臨床實際，專家組提議

宜從嚴掌握和聯(lián)合分析，要求在同時滿足以下條件中的(1)

+(2)a兩項或者(1)+(2)b+(3)三項時，可以確立HCC

的臨床診斷：

(1)具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染(HBV和/或HCV

抗原陽性)的證據(jù)；

(2)典型的HCC影像學特征：同期多排CT掃描和/或動態(tài)

對比增強MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質血管

強化(Arterialhypervascularity),而靜脈期或延遲期

快速洗脫(Venousordelayedphasewashout)。

①如果肝臟占位直徑22cm,CT和MRI兩項影像學檢查中

有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；

②如果肝臟占位直徑為1-2cm,則需要CT和MRI兩項影

像學檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷

HCC,以加強診斷的特異性。

(3)血清AFP2400ug/L持續(xù)1個月或2200ug/L持續(xù)

2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生

殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。

3.注意事項和說明。

(1)國外的多項指南(包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs)

都強調對于肝臟占位進行多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強

MRI檢查，并且應該在富有經(jīng)驗的影像學中心進行；同時，

認為確切的HCC影像學診斷，需要進行平掃期、動脈期、靜

脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應5mm薄掃，并且

高度重視影像學檢查動脈期強化的重要作用。HCC的特

點是動脈早期病灶即可明顯強化，密度高于正常肝組織，靜

脈期強化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占

位影像學特征不典型，或CT和MRI兩項檢查顯像不一致，

應進行肝穿刺活檢，但即使陰性結果并不能完全排除，

仍然需要隨訪觀察。

（2）近年來，國內外臨床觀察和研究結果均提示，血

清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉移患者中也可升高，并且ICC

也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠低于HCC,但兩者均

常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一

定就是HCC,需要仔細地加以鑒別。在我國和亞太區(qū)大部分

國家，AFP明顯升高患者多為HCC,與ICC相比仍有鑒別價

值，故在此沿用作為HCC的診斷指標。

（3）對于血清AFP2400ug/L,而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟

占位者，應注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝

病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時進行多排

CT和/或動態(tài)對匕增強MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學

特征（動脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退），則

即可診斷HCCo如檢查結果或血管影像并不典型，應采用其

他的影像模式進行對比增強檢查，或對病灶進行肝活檢。單

純的動脈期強化而無靜脈期的消退對于診斷HCC證據(jù)不充

分。如果AFP升高，但未達到診斷水平，除了應該排除上述

可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴密觀察和追蹤AFP的

變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個月，需要時進行CT和/

或MRI動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做選搭性

肝動脈造影（DSA）檢查，必要時可酌情進行肝穿刺活檢。

（4）對于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，

且影像學檢查無肝癌影像學特征者，如果直徑Gem,可以嚴

密觀察。如果肝臟占位在動態(tài)顯像中未見血管增強，則惡性

的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達到直徑22cm,應

進行B超引導下肝穿刺活檢等進一步檢查。即使肝活檢結果

陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應每間隔6個月進

行影像學隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征;

如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復進行肝

活檢。

（5）需要指出的是：我國的HCC中，5%-20%的患者并

沒有肝硬化背景，約10%的患者無HBV/HCV感染的證據(jù)，約

30%的患者血清AFP始終＜200ug/L；同時，影像學上HCC大

多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。

另外，在歐美國家，非灑精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)

展為肝硬化，進而發(fā)生HCC（NASH相關HCC）,已有較多報

道，而我國尚缺乏有關數(shù)據(jù)。

（五）鑒別診斷。

1.血清AFP陽性時，HCC應該與下列疾病進行鑒別:

(1)慢性肝?。喝绺窝?、肝硬化，應對患者的血清AFP

水平進行動態(tài)觀察。肝病活動時AFP多與ALT同向活動，且

多為一過性升高或呈反復波動性，一般不超過400ug/L,時

間也較短暫。應結合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP

與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與

ALT異向活動和/或AFP持續(xù)高濃度，則應警惕HCC的可能。

(2)妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病

史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。

(3)消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌

也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌(hepatoid

adenocarcinoma)o鑒別診斷時,除了詳細了解病史、體檢

和影像學檢查外，測定血清AFP異質體有助于鑒別腫瘤的來

源。如胃肝樣腺癌時，AFP以扁豆凝集素非結合型為主。

2.血清AFP陰性時，HCC應該與下列疾病進行鑒別：

(1)繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉移，還常見于

肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o肝病背景，了解病史可能有便血、

飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正

常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤

標志物可能升高。影像學檢查特點：

①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；

②典型的轉移瘤影像，可見“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán),

中央缺乏血供而呈低回聲或低密度);

③增強CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC

豐富；

④消化道內窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)

癌灶病變。

（2）肝內膽管細胞癌（ICC）：是原發(fā)性肝癌的少見病埋

類型，好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性，患者多無

肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標志物也

可能升高。影像學檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀

或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚,

但是最有意義的是CT增強掃描可見肝臟占位的血供不如HCC

豐富，且纖維成分較多，有延遲強化現(xiàn)象，呈“快進慢出”

特點，周邊有時可見肝內膽管不規(guī)則擴張；還可有局部肝葉

萎縮，肝包膜呈內陷改變，有時肝腫瘤實質內有線狀高密

度影（線狀征）c影像學檢查確診率不高，主要依賴手術后

病理檢查證實。

（3）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學檢查顯示為血供

豐富的均質實性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。

（4）肝臟良性病變：包括：

①肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史,

與高分化的HCC不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是9加1我核

素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強陽性顯像；

②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描可見

自占位周邊開始強化充填，呈“快進慢出”，與HCC的“快

進快出“區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”；

③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或

曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細胞和中性粒細胞增多

等，膿腫相應部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌

緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在

液化后則呈液性暗區(qū)，應與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影

無腫瘤血管與染色。必要時可在壓痛點作細針穿刺。抗阿米

巴試驗治療為較好的鑒別診斷方法。

④肝包蟲：肝臟進行性腫大，質地堅硬和結節(jié)感、晚期

肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程

較長，常具有多年病史，進展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲

囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接

觸史，包蟲皮內試驗（Casoni試驗）為特異性試驗，陽性率達

90%-95%,B超檢查在囊性占位腔內可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強回

聲，CT有時可見囊壁鈣化的頭結。由于可誘發(fā)嚴重的過敏反

應，不宜行穿刺活檢。

（六）病理學診斷。

病理組織學和/或細胞學檢查是肝癌的診斷金標準的依

據(jù)，但是在進行病理學診斷時仍然必須重視與臨床證據(jù)相結

合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫

瘤標志物的檢測結果以及肝占位的影像學特征等情況。目

前，基于基因組學、蛋白組學和代謝酶學等現(xiàn)代分子生物學

新技術的檢查手段正在建立和應用，將具有更高的特異性和

準確性，并可能有助于預測腫瘤對治療反應、轉移復發(fā)傾向

以及預后。在病理診斷時，應明確以下三種主要病理類型以

及注意到其他少見類型癌：

L肝細胞癌(HCC)：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常

見的一種病理類型。

(1)大體分型：可分為結節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也

可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型

六亞型”分類。對瘤體直徑＜lcm稱為微小癌，1-3cm稱為

小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，＞10cir稱

為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結節(jié))

稱為彌漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標準是：單個癌結節(jié)

最大直徑W3cm；多個癌結節(jié)數(shù)目不超過2個，其最大直徑

總和W3cm。小肝癌除了體積小，多以單結節(jié)性、膨脹性生

長為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長

較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉移的可能性小以及預后較好等

特點。

(2)組織學特點：以梁索狀排列為主，癌細胞呈多邊

形，細胞質嗜酸性，細胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可

出現(xiàn)多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結構

可類似肝內膽管癌和轉移性腺癌，需要注意鑒別。癌細胞的

分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級分

級法，或分為好、中、差三級。

(3)代表性免疫組化標志物：肝細胞抗原(HepPari)

示細胞質陽性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細胞膜毛細膽管

陽性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3

(GPC-3)通常在HCC癌細胞的細胞質內表達。對于小病灶的

肝活檢組織病理學檢查，應由經(jīng)驗豐富的病理學家實施和評

估；可以進行GPC-3,熱休克蛋白70(HSP)和谷氨酰胺合成

酶(GS)染色，如3項中有2項陽性可以診斷為HCC。

2,肝內膽管癌(ICC)：較少見，起源于膽管二級分支以

遠肝內膽管上皮細胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的三5乳

(1)大體分型：可分為結節(jié)型、管周浸潤型、結節(jié)浸

潤型和管內生長型。

(2)組織學特點：以腺癌結構為主，癌細胞排列成類

似膽管的腺腔狀，但腺腔內無膽汁卻分泌黏液。癌細胞呈立

方形或低柱狀，細胞質淡染，胞漿透明，纖維間質豐富，即

癌細胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細胞學和組

織學上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細胞癌，需

要注意鑒別。癌細胞分化程度可分為好、中、差三級。

(3)代表性的標志物：免疫組化檢查細胞角蛋白

19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUCT),可顯示細胞質陽性。

3,混合型肝癌：即HCCTCC混合型肝癌，比較少見，在

一個肝腫瘤結節(jié)內，同時存在HCC和ICC兩種成分，二者混

雜分布，界限不清，分別表達各自的免疫組化標志物。

4.其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如透

明細胞型、巨細胞型、硬化型和肝纖維板層癌

（fibrolamellarcarcinomaofliver,FLC）等。其中，F(xiàn)LC

為HCC的一種特殊和少見的組織學亞型；其特點是多見于35

歲以下的年輕患者，通常沒有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背

景，惡性程度較HCC低，且腫瘤常較局限，因此本病通?？捎?/p>

手術切除的機會，預后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單

個，境界清晰，邊緣呈扇形質地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤

體；鏡下可見：瘤細胞呈巢團狀，部分呈相互吻合的瘤細胞

索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細胞較大，呈

立方形或多角形，胞漿豐富，呈強嗜酸性，核仁明顯，痼組

織內血竇豐富。

5.病理報告的主要內容。肝癌的病理報告強調規(guī)范化和

標準化。內容應包括腫瘤大小和數(shù)目、生長方式、病理分型、

血管癌栓、組織學類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手

術切緣、癌旁肝組織（慢性肝炎的病理分級與分期以及肝硬

化的類型）、免疫組化以及分子病理學指標等。此外，還可

附有與肝癌藥物鴕向治療、生物學行為以及判斷預后等相關

的分子標志物的檢測結果，提供臨床參考（附件1）。

三、肝癌的分類和分期

（一）肝和肝內膽管腫瘤組織學分類（WHO2005）o

上皮性腫瘤

良性

肝細胞腺瘤8170/0

局灶性結節(jié)狀增生

肝內膽管腺瘤8160/0

肝內膽管囊腺瘤8161/0

膽道乳頭狀瘤病8264/0

惡性

肝細胞性肝癌（肝細胞癌）8170/3

肝內膽管細胞癌（周圍性膽管癌）8160/3

膽管囊腺癌8161/3

混合型肝細胞癌和膽管細胞癌8180/3

肝母細胞瘤8970/3

未分化癌8020/3

非上皮性腫瘤

良性

血管平滑肌脂肪瘤8860/0

淋巴管瘤和淋巴管瘤病9170/3

血管瘤9120/0

嬰兒型血管內皮瘤9130/0

惡性

上皮樣血管內皮瘤9133/1

血管肉瘤9120/3

胚胎性肉瘤（未分化肉瘤）8991/3

橫紋肌肉瘤8900/3

其他

雜類腫瘤

孤立性纖維性腫瘤8815/0

畸胎瘤9080/1

卵黃囊瘤（內胚竇瘤）9071/3

癌肉瘤8980/3

Kaposi肉瘤9140/3

橫紋肌樣瘤8963/3

其他

造血和淋巴樣腫瘤

繼發(fā)性腫瘤

上皮異常改變

肝細胞不典型增生（肝細胞改變）

大細胞型（大細胞改變）

小細胞型（小細胞改變）

不典型增生結節(jié)（腺瘤樣增生）

低級別

高級別（非典型腺瘤樣增生）

膽管異常

增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）

不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）

上皮內癌（原位癌）

雜類病變

間葉錯構瘤

結節(jié)性改變（結節(jié)性再生性增生）

炎性假瘤

（二）肝癌的分期。

LTNM分期分期C/AJCC,2010年）。

T-原發(fā)病灶

Tx：原發(fā)腫瘤不能測定

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

T1：孤立腫瘤沒有血管受侵

T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑W5cm

T3a：多發(fā)腫瘤直徑＞5cm

T3b：孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分

支

T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔

N-區(qū)域淋巴結

Nx：區(qū)域內淋巴結不能測定

NO：無淋巴結轉移

N1：區(qū)域淋巴結轉移

M-遠處轉移

Mx：遠處轉移不能測定

M0：無遠處轉移

Ml：有遠處轉移

分期：

I期：T1NOMO

II期：T2N0M0

HIA期：T3aN0M0

HIB期：T3bN0M0

Hie期：T4,NOMO

IVA期：任何T,N1MO

IVB期：任何T,任何N,Ml

TNM分期主要根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴

結侵犯和有無遠處轉移而分為I-IV期，由低到高反映了腫瘤

的嚴重程度；其優(yōu)點是對肝癌的發(fā)展情況做了詳細的描述,

最為規(guī)范，然而TNM分期在國際上被認可程度卻較低，原因

在于：

①多數(shù)肝癌患者合并有嚴重的肝硬化，該分期沒有對肝

功能進行描述，而治療HCC時非常強調肝功能代償，肝功能顯

著地影響治療方法的選擇和預后的判斷；

②對于HCC的治療和預后至關重要的血管侵犯，在治療

前（特別是手術前）一般難以準確判斷；

③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價。

2.BCLC分期（巴塞羅那臨床肝癌分期,2010）（表1）。

表1HCC的BCLC分期

__________腫瘤狀態(tài)__________

期別PS評分肝功能狀態(tài)

腫瘤數(shù)目腫瘤大小

0期：極早期0單個<2cm沒有門脈高壓

單個任何Child-PughA-B

A期：早期0

3個以內<3cmChild-PughA-B

B期：中期0多結節(jié)腫瘤任何Child-PughA-B

門脈侵犯或N1、

C期：進展期1-2任何Child-PughA-B

Ml

D期：終末期3-4任何任何Child-PughC

BCLC分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能

和全身情況，與治療原則聯(lián)系起來，并且具有循證醫(yī)學高級

別證據(jù)的支持，習前已在全球范圍被廣泛采用；但是，亞洲

（不包括日本和印尼）與西方國家的HCC具有高度異質性，在

病因學、分期、生物學惡性行為、診治（治療觀念和臨床實

踐指南）以及預后等方面都存在明顯差異；同時，我國有許

多外科醫(yī)師認為BCLC分期與治療策略對于手術指征控制過

嚴，不太適合中國的國情和臨床實際，僅作為重要參考。

（三）一般健康狀態(tài)（PS）評分。

評價患者的體力活動狀態(tài)（performancestatus,PS）,

即從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力。

HCC通常也采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分系統(tǒng)，具

體如下：

0分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差

異。

1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或

辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。

2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日

間不少于一半日間時間可以起床活動。

3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐

輪椅。

4分：臥床不起，生活不能自理。

5分：死亡。

（四）肝臟儲備功能評估。

通常采用Child-Pugh分級（表2）和呻噪氟綠（ICG）清

除試驗等綜合評價肝實質功能。肝臟體積可作為反映肝臟儲

備功能的一項重要指標，能夠客觀反映肝臟的大小和肝實質

的容量，間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力，客觀評估患

者肝臟對手術的承受能力，有助于指導選擇合適的手術方

式。對于腫瘤直徑＞3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI掃描,

計算預期切除后剩余肝臟的體積。標準殘肝體積則是評估肝

切除術患者肝臟儲備功能的有效且簡便的方法，對預測患者

術后發(fā)生肝功能損害的程度及避免患者術后發(fā)生肝功能衰

竭有重要的臨床指導作用。已有研究表明，采用CT掃描測定

國人的標準殘肝體積（Standardremnantlivervolume,

SRLV）V416ml/m2者，肝癌切除術后中、重度肝功能代償不全

發(fā)生率比較高。

表2肝功能Child-Pugh分級

評分

123

總膽紅素（umol/L）<3434-51>51

血清白蛋白（g/L）>3528-35<28

凝血酶原時間延長1-3秒4-6秒>6秒

腹水無輕度中等量

肝性腦病（級）無1-23-4

注：按積分法，5-6分為A級，7-9分B級，10T5分C級。

ICG清除試驗主要是反映肝細胞攝取能力（有功能的肝

細胞量）及肝血流量，重復性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg

體重，測定15分鐘時ICG在血中的潴留率（ICG-R15）,正常

值＜12%,或通過清除曲線可測定肝血流量。

四、外科治療

肝癌的手術治療主要包括肝切除術和肝移植術。

（一）肝切除術。

1.肝切除術的基本原則：

①徹底性，最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫

瘤；

②安全性，最大限度地保留正常肝組織，降低手術死亡

率及手術并發(fā)癥。術前的選擇和評估、手術細節(jié)的改進及術

后復發(fā)轉移的防治等是中晚期肝癌手術治療的關鍵點。在術

前應對肝功能儲備進行全面評價，通常采用Child-Pugh分

級和ICG清除試驗等綜合評價肝實質功能，采用CT和/或MRI

去計算余肝的體根。

中晚期HCC多為直徑>10cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、

伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因為僅在患者一般情

況好，且肝儲備功能滿意時才考慮肝切除手術，故無論采用

何種分期，只有小部分中晚期HCC適于手術。肝功能

(Child-Pugh)評分和哼I味氟綠15分鐘潴留率(ICG15)是

常用的肝儲備功能評估方法。BCLC學組還提倡使用肝靜脈壓

力梯度(HVPG)評估門靜脈高壓程度。對于中晚期HCC,一

般Child-Pugh為A級、HVPG<12mmHg且ICG15V20%代表肝

儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎上，再

利用影像學技術估算預期切除后的余肝體積，余肝體積須占

標準肝體積的40%以上，才可保證手術安全?？墒中g切除的

中晚期HCC患者術后長期生存率顯著高于非手術或姑息治療

者。

2.肝切除術方法分類。

肝切除術包括根治性切除和姑息性切除。一般認為，根

據(jù)手術完善程度，可將肝癌根治切除標準分為3級。其中，

I級標準：完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌。n級標準:

在I級標準基礎上增加4項條件：

(1)腫瘤數(shù)目W2個；

(2)無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜

脈主干及下腔靜脈癌栓；

(3)無肝門淋巴結轉移；

(4)無肝外轉移。III級標準：在II級標準基礎上，增加

術后隨訪結果的陰性條件，即術前血清AFP增高者，術后2

個月內AFP應降至正常和影像學檢查未見腫瘤殘存。

3.肝切除術的適應證。

(1)患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術；

肝臟病灶可以切除；預留肝臟功能可以充分代償。具體包括:

一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；

肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-PughA級)，或肝功能

分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復到A級；肝儲備功能(如

ICGR15)基本在正常范圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫

瘤。一般認為ICG15V14%,可作為安全進行肝大塊切除術而

肝功衰竭發(fā)生機率低的界限。

(2)根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件:

①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜

形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%；或受腫瘤破壞的肝組

織＞30%,但是無瘤側肝臟明顯代償性增大，達到標準肝體積

的50%以上;

②多發(fā)性腫瘤，結節(jié)＜3個，且局限在肝臟的一段或一葉

內。對于多發(fā)性肝癌，相關研究均顯示，在滿足手術條件下,

腫瘤數(shù)目＜3個的多發(fā)性肝癌患者可從手術顯著獲益；若腫

瘤數(shù)目＞3個，即使已手術切除，其療效也并不優(yōu)于肝動脈

介入栓塞等非手術治療。

（3）腹腔鏡肝切除術：目前腹腔鏡肝癌切除術開展日趨

增多，其主要適應癥為孤立性癌灶，＜5cm,位于2-6肝段；

具有創(chuàng)傷小、失血量和手術死亡率低的優(yōu)點。故有學者認為

對于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術

表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術進行前瞻性的比

較研究。

（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：

①3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性

切除；

②腫瘤局限于相鄰的2-3個肝段或半肝內，無瘤肝組織

明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上；

③肝中央?yún)^(qū)（中葉或IV、V、VID段）肝癌，無瘤肝組織明

顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上;

④肝門部有淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清

掃或術后治療；

⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。

（5）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜

脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌

合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其

對應手術治療適應證（參見表3）o肝癌伴門靜脈癌栓是中晚

期HCC的常見表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝，

且預期術中癌栓可取凈，可考慮手術切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取

栓，術后再結合介入栓塞及門靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成

膽管癌栓也較常見，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性

質，對于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術切除腫瘤并取凈

癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術的明顯禁忌證。此

外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應考慮姑息性非切除外

科治療，如術中肝動脈結扎和（或）肝動脈、門靜脈插管化療

等。對于肝內微小病灶的治療值得關注。部分微小病灶經(jīng)影

像學檢查或術中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復發(fā)率升

高。如果懷疑切除不徹底，那么術后采用TACE是理想的選

擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘

留癌灶，應及時采取補救措施。此外，術后病例應作肝炎病

毒載量（HBVDNA和/或HCVRNA）檢查；如有指征，應積極進

行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。

4.改進手術技術。

原則上肝臟儲備功能足夠，沒有肝外轉移、大血管侵犯

和門靜脈癌栓的單發(fā)腫瘤應考慮肝切除術；技術上可行、

符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應考慮肝切除術。但是中晚期

肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術復雜且根治性切除率仍

然比較低。

提高肝腫瘤可切除性的手段有：術前經(jīng)肝動脈化療栓塞

可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在

肝葉，使余肝代償性增大后再切除，臨床報告其毒副反應不

多，較為安全有效。對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶

的前徑路肝切除法，直接離斷肝實質及肝內管道，最后再游

離韌帶并移除腫瘤。對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術切除結合

術中消融（如術中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，

射頻處理深部腫瘤。對于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈

取栓術時須阻斷健側門靜脈血流，防止癌栓播散。對于肝靜

脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對于

肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，若腫瘤已部分侵犯

膽管壁，則應同時切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復

發(fā)率。

5.防止術后轉移復發(fā)。

中晚期肝癌手術切除后復發(fā)轉移率很高，這與術前可能

已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關。一旦復發(fā)，往往難

有再切除機會，可以采取局部非手術治療和系統(tǒng)治療等控制

腫瘤發(fā)展，延長患者生存期。對于高危復發(fā)者，臨床研究證

實術后預防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術

后肝內微小殘癌。盡管有臨床隨機研究提示，Q干擾素可預

防復發(fā)，但是其對遠期復發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍

有爭議，目前還不是公認的預防復發(fā)的標準治療方法。

6.手術禁忌證：

（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不

能耐受手術者；

（2）肝硬化嚴重，肝功能差Child-PughC級;

（3）已經(jīng)存在肝外轉移。

表3原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應證

肝癌病變情況姑息性肝切除適應證

■門靜脈主干切開取癌栓術，同時作姑息性肝切除

/按原發(fā)性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷，腫瘤是可

切除的

/癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進一步發(fā)展，很快將

肝癌合并門靜危及患者生命

脈癌栓（PVTT）,估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化

和（或）腔好脈■如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓

癌栓■如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內，可在切除肝腫瘤的

同時連同該段門靜脈分支一并切除

■如術中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術

后，術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、

冷凍或射頻治療等

■合并腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌

栓，并同時切除肝腫瘤

患者一般情況：

■基本要求同肝切除術

■這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級判斷肝

功能，應強調患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時間等

局部病變情況：

■膽總管切開取痛栓術，同時作姑息性肝切除

/按原發(fā)性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷，腫瘤是可

原發(fā)性肝癌合

切除的

并膽管癌栓

/癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管

/痛栓未侵及健側二級以上膽管分支

/估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化

■如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內，可在切除肝腫瘤的同

時連同該段肝管分支一并切除

■如術中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術后，術

中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等

可切除的肝癌

■有明顯脾腫大、脾功能亢進表現(xiàn)者，可同時作脾切除犬

■有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈

破裂大出血者，可考慮同時作賁門周圍血管離斷術

■有嚴重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術或其他類型的選

原發(fā)性肝癌合

擇性門腔分流術

并肝硬化門靜

不可切除的肝癌

脈高壓癥

■有明顯脾腫大、脾功能亢進表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張

者，作脾切除的同時，在術中作選擇性肝動脈栓塞化療、冷

凍治療或射頻治療等

■有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂

大出血，無嚴重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動脈結扎加

冠狀靜脈縫扎術；是否作斷流術，根據(jù)患者術中所見決定。

肝癌可術中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動脈插管栓塞化療

(二)肝移植術。

1.肝移植術的選擇標準。

目前，在我國對于肝癌進行肝移植手術多是作為補充治

療，用于無法手術切除、不能進行或微波消融和TACE治療

以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應證是提高肝癌

肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的

關鍵。關于肝移植適應證，國際上主要采用米蘭(Milan)標

準，還有美國加州大學舊金山分校(UCSF)標準和匹茲堡

(Pittsburgh)改良TNM標準。

(1)米蘭(Milan)標準:1996年，由意大利Mazzaferro

等提出。具體標準：單個腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)

目《3個、最大直徑W3cm；不伴有血管及淋巴結的侵犯。1998

年,美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標準(加MELD/

PELD評分，又稱UNOS標準)作為篩選肝癌肝移植受體的主要

依據(jù)，Milan標準逐漸成為世界上應用最廣泛的肝癌肝移植

篩選標準。其優(yōu)點是療效肯定,5年生存率275%,復發(fā)率＜10%,

僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量，便于臨床操作。但是，Milan標

準過于嚴格，使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌

患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合Milan標準的

肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長超出標

準而被剔除。其次，符合Milan標準的小肝癌行肝移植與肝

切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率

明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費用等因素，對

于符合該標準的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治

療廣受爭議，特別是在一些多發(fā)展中國家受到質疑。此外，

Milan標準很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期

后進行肝移植受體的篩選。

(2)加州大學舊金山分校(UCSF)標準：2001年，由美國

Yao等提出，在米蘭標準的基礎上對肝移植適應癥進行了一

定程度的擴大，包括：單個腫瘤直徑不超過6.5cm；多發(fā)腫

瘤數(shù)目W3個、最大直徑W4.5cn)、總的腫瘤直徑W8cn)；不

伴有血管及淋巴結的侵犯。UCSF標準同樣擴大了Milan標準

的適應證范圍，但又不明顯降低術后生存率；因此，近年來,

支持應用UCSF標準來篩選肝癌肝移植受體的文獻有所增多，

可以也存在爭議；比如該標準提出的淋巴結轉移、腫瘤血管

侵犯(特別是微血管侵犯)的情況在術前難以確診。經(jīng)專家

組充分討論，本指南傾向于推薦采用UCSF標準。

(3)匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM：2000年，美國Marsh

等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結受累或遠處轉移這三

者中出現(xiàn)任一項作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個

數(shù)及分布作為排除的標準，由此顯著擴大了肝癌肝移植的適

用范圍，并可能有近50%患者可以獲得長期生存，近年來，

支持UCSF標準的研究報告越來越多。但是，該標準也存在

明顯的缺陷。比如，在術前很難對微血管或肝段分支血管侵

犯情況做出準確評估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝

門等處的淋巴結腫大可能是炎性的，需要行術中冰凍切片才

能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴

大X的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個人可能

由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能

獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機會。

（4）國內標準：現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標準，已有多家單位

和學者陸續(xù)提出了不同的標準，包括杭州標準、上海復旦標

準華西標準和三亞共識等。各家標準對于無大血管侵犯、淋

巴結轉移及肝外轉移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大

小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內的標準擴大了肝癌肝移

植的適應證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術受益，

并未明顯降低術后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合

我國國情和患者的實際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研

究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學證據(jù)達到公認

和統(tǒng)一。

2,肝移植術后復發(fā)的預防。

上述國內、外肝癌肝移植受者選擇標準的共同特點都是

以腫瘤大小作為主要的判定指標，雖較為客觀和便于掌握，

但對肝癌的生物學特性考慮多有不足。一般認為腫瘤的生物

學行為是決定患者預后最主要的因素。因此，隨著分子生物

學的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學行為并預測患者

預后的分子標志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝

移植標準，提高總體生存率。目前認為，肝移植術后可以進

行適當?shù)乃幬镏委?包括抗病毒治療以及化療等)，有可能

會減少和推遲肝癌復發(fā)、改善生存，但是需要進一步研究以

獲得充分的循證醫(yī)學證據(jù)。

3.肝移植和肝切除的選擇。

外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術，應該如何選

擇，目前尚無統(tǒng)一的標準。一般認為，對于局限性肝癌，如

果患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除術；如果合并肝硬化,

肝功能失代償(Child-PughC級)，且符合移植條件，應該首

選肝移植術。但是，對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償

良好(ChiId-PughA級)，是否進行肝移植，目前爭議較大。

如歐洲的專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復發(fā)率高，

符合Milan標準肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著

優(yōu)于肝切除患者。本指南對于肝臟功能較好，能夠耐受肝切

除手術的患者暫不列入肝移植適應證中。就某一患者而言，

強調根據(jù)具體情況，綜合評價分析，制定手術方案。

五、局部治療

盡管外科手術是肝癌的首選治療方法，但是在確診時大

部分患者已達中晚期，往往失去了手術機會，據(jù)統(tǒng)計僅約20%

的患者適合手術。因此，需要積極采用非手術治療，可能使

相當一部分患者的癥狀減輕、生活質量改善和生存期延長。

(一)局部消融治療。

局部消融治療是借助醫(yī)學影像技術的引導對腫瘤靶向

定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織一類治

療手段。主要包括射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷凍

治療(Cryoablation).高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無

水乙醇注射治療(PEI)；具有微創(chuàng)、安全、簡便和易于多次

施行的特點。而影像引導技術包括US、CT和MRI,而治療途

徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術和經(jīng)開腹手術三種。

1.適應證和禁忌證。

(1)適應證：通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑W5c叫或

腫瘤數(shù)目W3個，且最大直徑W3cm。無血管、膽管和鄰近器

官侵犯以及遠處轉移。肝功能分級為Child-PughA或B級，

或經(jīng)內科護肝治療達到該標準。有時，對于不能手術切除的

直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局

部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴格掌

握。

(2)禁忌證:

①腫瘤巨大或彌漫型肝癌；