醫(yī)保患者自費(fèi)協(xié)議書

醫(yī)?；颊咦再M(fèi)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方作為醫(yī)?；颊?，因____________________（具體病情或醫(yī)療服務(wù)需求）需在甲方處接受治療，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方治療過程中涉及的自費(fèi)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.乙方在甲方接受的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于____________________（詳細(xì)列舉各項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目，如手術(shù)名稱、藥品使用情況、護(hù)理服務(wù)等）。2.甲方應(yīng)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療服務(wù)過程符合醫(yī)療質(zhì)量控制要求，保障乙方的醫(yī)療安全。（二）醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成1.乙方此次治療所需的費(fèi)用包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等各項(xiàng)直接與治療相關(guān)的費(fèi)用。2.具體費(fèi)用金額以甲方實(shí)際發(fā)生并提供的收費(fèi)清單為準(zhǔn)。收費(fèi)清單應(yīng)詳細(xì)列明各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)及總價(jià)，確保費(fèi)用明細(xì)清晰、準(zhǔn)確。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排檢查、治療項(xiàng)目，并按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。在乙方未按照約定支付費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前告知乙方。2.義務(wù)向乙方詳細(xì)說明治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及所需費(fèi)用情況，確保乙方充分理解并同意后進(jìn)行治療。按照約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。為乙方建立完整的病歷檔案，如實(shí)記錄乙方的病情、治療過程、用藥情況等信息，并妥善保管。病歷檔案應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的相關(guān)規(guī)定，以備查詢和追溯。嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策，確保收費(fèi)透明、合理，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取其他不合理費(fèi)用。定期對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況進(jìn)行自查自糾，接受乙方及相關(guān)部門的監(jiān)督。協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，提供必要的資料和證明。如因甲方原因?qū)е乱曳结t(yī)保報(bào)銷出現(xiàn)問題，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并協(xié)助解決。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用情況，對不明確的事項(xiàng)向甲方進(jìn)行咨詢。在接受治療過程中，如對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議，有權(quán)向甲方提出意見和建議，并要求甲方作出解釋。按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，在支付自費(fèi)部分費(fèi)用后，有權(quán)享受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病情、過敏史、家族病史等與治療相關(guān)的信息，配合甲方進(jìn)行診斷和治療。如因乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題或費(fèi)用增加，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付自費(fèi)費(fèi)用。逾期支付的，應(yīng)按照約定向甲方支付違約金。遵守甲方的醫(yī)療規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的安排和指導(dǎo)。不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，不得對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅等行為。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定或本協(xié)議約定的行為，應(yīng)及時(shí)向甲方提出，或向相關(guān)部門投訴舉報(bào)。三、費(fèi)用支付（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1.乙方此次治療的自費(fèi)費(fèi)用按照以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：____________________（明確各項(xiàng)費(fèi)用的計(jì)算依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，如藥品按照醫(yī)保目錄外的實(shí)際價(jià)格計(jì)算，檢查項(xiàng)目按照物價(jià)局核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算等）。2.甲方應(yīng)在治療前向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用預(yù)算清單，注明各項(xiàng)費(fèi)用的預(yù)計(jì)金額及總費(fèi)用金額，經(jīng)乙方確認(rèn)后作為費(fèi)用結(jié)算的參考依據(jù)。實(shí)際費(fèi)用以治療結(jié)束后的收費(fèi)清單為準(zhǔn)。（二）支付方式與時(shí)間1.乙方應(yīng)在____________________（約定具體的支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如治療前支付一定比例的預(yù)付款，治療過程中按照進(jìn)度支付費(fèi)用，治療結(jié)束后結(jié)清余款等）向甲方支付自費(fèi)費(fèi)用。2.支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等甲方認(rèn)可的方式。乙方選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付的，應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，并注明乙方姓名、身份證號碼及支付用途；選擇其他支付方式的，應(yīng)按照甲方要求進(jìn)行操作。3.如乙方需要使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付部分費(fèi)用，應(yīng)按照醫(yī)保部門的規(guī)定和甲方的要求進(jìn)行操作。甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)，確保醫(yī)保個(gè)人賬戶支付的順利進(jìn)行。（三）費(fèi)用結(jié)算1.治療結(jié)束后，甲方應(yīng)在____________________（約定結(jié)算時(shí)間）內(nèi)向乙方提供正式的收費(fèi)清單和發(fā)票。收費(fèi)清單應(yīng)詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)及金額，發(fā)票應(yīng)真實(shí)、有效，符合國家稅務(wù)規(guī)定。2.乙方應(yīng)在收到收費(fèi)清單和發(fā)票后的____________________（約定審核時(shí)間）內(nèi)進(jìn)行審核。如對費(fèi)用有異議，應(yīng)及時(shí)向甲方提出，甲方應(yīng)在收到乙方異議后的____________________（約定處理時(shí)間）內(nèi)進(jìn)行核實(shí)和處理，并給予乙方書面答復(fù)。3.經(jīng)雙方確認(rèn)無誤后，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的支付方式結(jié)清自費(fèi)費(fèi)用。如乙方逾期未支付，甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取違約金，并采取相應(yīng)的催款措施。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因醫(yī)療事故給乙方造成的精神損害撫慰金。2.如甲方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取其他不合理費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方退還多收部分費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的____________________（約定比例）向乙方支付違約金。3.因甲方原因?qū)е乱曳结t(yī)保報(bào)銷出現(xiàn)問題，給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額為乙方因醫(yī)保報(bào)銷問題未能報(bào)銷的費(fèi)用金額。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照約定的時(shí)間和方式支付自費(fèi)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付費(fèi)用金額的____________________（約定比例）向甲方支付違約金。逾期超過____________________（約定天數(shù)）的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。2.乙方如隱瞞重要信息或不配合甲方治療，導(dǎo)致治療效果不佳或費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用和后果。同時(shí)，甲方有權(quán)要求乙方按照增加費(fèi)用金額的____________________（約定比例）向甲方支付違約金。3.乙方違反甲方的醫(yī)療規(guī)章制度，干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅等行為的，甲方有權(quán)立即停止對乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于名譽(yù)損失、經(jīng)濟(jì)損失等。五、爭議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在爭議發(fā)生后的____________________（約定協(xié)商期限）內(nèi)進(jìn)行，雙方應(yīng)本著平等、自愿、公平的原則，就爭議事項(xiàng)進(jìn)行溝通、協(xié)商，尋求解決方案。（二）仲裁或訴訟如協(xié)商不成，雙方同意選擇以下第______種方式解決爭議：1.提交____________________（仲裁機(jī)構(gòu)名稱）進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。2.向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前____________________（約定通知期限）書面通知對方。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可解除本協(xié)議。解除協(xié)議后，雙方應(yīng)按照約定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和相關(guān)事宜的處理。（二）保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。保密期限為本協(xié)議生效之日起______年。（三）不可抗力本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。因不可抗力導(dǎo)致一方無法履行本協(xié)議的，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力對協(xié)議履行的影響程度，協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。（四）協(xié)議生效與份數(shù)1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。