發(fā)生醫(yī)療損害協(xié)議書

發(fā)生醫(yī)療損害協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]在乙方處就診，期間發(fā)生了醫(yī)療損害事件。為妥善解決該醫(yī)療損害糾紛，明確雙方權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療損害事件概述1.就診過程患者[患者姓名]因[具體病情]于[就診時間]前往乙方處就診，乙方對患者進行了[具體診療行為，如診斷、檢查、治療措施等]。2.損害后果經后續(xù)觀察及相關檢查，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了[具體損害后果，如身體功能障礙、病情加重等]，該損害后果與乙方的診療行為存在因果關系。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方對醫(yī)療損害事件的調查、分析及處理情況。有權要求乙方承擔因醫(yī)療損害給甲方造成的損失賠償責任。有權在法律法規(guī)允許的范圍內，對本協(xié)議的履行情況進行監(jiān)督。2.義務如實向乙方提供患者的病史、癥狀、過敏史等相關信息，配合乙方進行醫(yī)療損害事件的調查和處理。按照本協(xié)議的約定，接受乙方的賠償款項，并簽署相關收款憑證。在本協(xié)議履行過程中，不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序和工作，不得采取過激行為。（二）乙方權利與義務1.權利有權對醫(yī)療損害事件進行調查、分析，確定責任程度。有權根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，對賠償金額及方式提出合理意見。在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務時，有權拒絕支付或減少支付賠償款項。2.義務對醫(yī)療損害事件進行全面、客觀、公正的調查，分析原因，明確責任。根據(jù)責任程度，按照本協(xié)議的約定，向甲方承擔相應的賠償責任。向甲方提供醫(yī)療損害事件的書面報告，包括事件經過、原因分析、責任認定等內容。積極采取措施，對患者進行后續(xù)治療和康復指導，盡量減輕患者的損害后果。三、賠償事宜（一）賠償項目及金額1.醫(yī)療費乙方同意賠償甲方因患者醫(yī)療損害所產生的全部醫(yī)療費，共計人民幣[X]元。該費用包括患者在乙方處就診期間及后續(xù)因損害后果進行治療所發(fā)生的掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等所有費用。甲方應提供相應的醫(yī)療費票據(jù)原件及費用清單，經乙方核實后予以確認。2.誤工費考慮到患者因醫(yī)療損害導致身體受損，無法正常工作，乙方賠償甲方誤工費人民幣[X]元。誤工費根據(jù)患者的實際誤工時間和收入狀況確定。誤工時間按照醫(yī)療機構出具的證明為準，收入狀況按照患者最近三年的平均收入計算；患者不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。3.護理費因患者需要專人護理以促進康復，乙方賠償甲方護理費人民幣[X]元。護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理期限應計算至患者恢復生活自理能力時止，但最長不超過二十年。4.交通費乙方賠償甲方因處理醫(yī)療損害事件及陪同患者就醫(yī)所產生的交通費人民幣[X]元。交通費應當以正式票據(jù)為憑，有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。5.住院伙食補助費患者因醫(yī)療損害住院治療，乙方賠償甲方住院伙食補助費人民幣[X]元。住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。6.營養(yǎng)費根據(jù)患者的損害情況及康復需要，乙方賠償甲方營養(yǎng)費人民幣[X]元。營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。7.殘疾賠償金（如構成殘疾）若經專業(yè)機構鑒定患者構成殘疾，乙方按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算賠償甲方殘疾賠償金。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。殘疾賠償金根據(jù)傷殘等級，按照上述標準的一定比例計算，具體比例依據(jù)傷殘鑒定結論確定。8.精神損害撫慰金考慮到醫(yī)療損害給患者及家屬帶來的精神痛苦，乙方賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的具體數(shù)額根據(jù)醫(yī)療損害的后果、乙方的過錯程度、當?shù)氐乃痉▽嵺`等因素綜合確定。（二）賠償支付方式乙方應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內，將上述賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________（三）賠償款項的性質本協(xié)議約定的賠償款項為乙方對甲方因醫(yī)療損害所遭受損失的一次性補償，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如構成殘疾）、精神損害撫慰金等所有相關費用。甲方收取該賠償款項后，不得就本次醫(yī)療損害事件再向乙方主張任何其他費用或賠償。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未如實向乙方提供患者的相關信息，導致乙方對醫(yī)療損害事件的調查、分析出現(xiàn)偏差，影響責任認定和賠償處理的，甲方應承擔相應的責任，并退還乙方已支付的部分或全部賠償款項。同時，甲方應賠償乙方因此遭受的損失。2.甲方違反本協(xié)議約定，干擾乙方正常醫(yī)療秩序和工作，或采取過激行為的，乙方有權暫停支付賠償款項，并要求甲方消除影響、賠禮道歉。若甲方的行為給乙方造成損失的，甲方應予以賠償。3.甲方未按照本協(xié)議約定的收款方式和賬戶信息收取賠償款項，導致乙方支付失敗或產生其他糾紛的，責任由甲方自行承擔。乙方不承擔因此而產生的額外費用或損失。（二）乙方違約責任1.乙方未按照本協(xié)議的約定，對醫(yī)療損害事件進行全面、客觀、公正的調查，分析原因，明確責任的，應承擔相應的責任，并按照甲方要求重新進行調查和責任認定。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時承擔甲方因此遭受的其他損失。3.乙方提供的醫(yī)療損害事件書面報告存在虛假內容或隱瞞重要事實的，應承擔甲方因此遭受的全部損失，并按照賠償金額的[X%]向甲方支付違約金。乙方應重新提供真實、準確的書面報告。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未