醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任協(xié)議書(shū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（相關(guān)方，如患者或家屬、合作方等，根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)）：姓名/名稱(chēng)：________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：__________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方作為依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)和能力；乙方因[具體事項(xiàng)，如就醫(yī)、合作開(kāi)展項(xiàng)目等]與甲方產(chǎn)生關(guān)聯(lián)。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)、護(hù)理等]。甲方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理安排檢查、檢驗(yàn)、治療等環(huán)節(jié)，并及時(shí)向乙方或其授權(quán)代表告知病情診斷結(jié)果、治療措施及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等信息。2.服務(wù)期限本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。如因乙方病情需要延長(zhǎng)服務(wù)期限的，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況合理安排，并與乙方協(xié)商一致后確定新的服務(wù)期限。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定及國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理制定醫(yī)療方案，并有權(quán)拒絕乙方提出的不合理醫(yī)療要求。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如乙方或其授權(quán)代表不配合治療、隱瞞重要病情信息等，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行或影響治療效果的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)遵守國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)診療規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)能力的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。為乙方提供必要的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備，并保證其正常運(yùn)行和維護(hù)。對(duì)乙方的病情、隱私等信息予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書(shū)面同意的除外。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，盡最大努力保障乙方的健康和安全。如遇疑難病癥或重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)組織專(zhuān)家會(huì)診，并向乙方或其授權(quán)代表充分說(shuō)明情況。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案及醫(yī)療費(fèi)用等信息。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)要求甲方作出解釋?zhuān)⒖上蛳嚓P(guān)部門(mén)投訴或通過(guò)法律途徑解決。在符合法律法規(guī)和本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)拒絕接受不必要的醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等重要信息，積極配合甲方的診療工作，按照醫(yī)囑接受檢查、治療和護(hù)理。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。尊重甲方的醫(yī)務(wù)人員，不得干擾醫(yī)療秩序，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)務(wù)人員。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因自身原因需要轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或中斷治療的，應(yīng)提前告知甲方，并辦理相關(guān)手續(xù)。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方應(yīng)支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[具體金額]元。該費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。甲方應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及本協(xié)議約定，向乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單。如遇國(guó)家醫(yī)療收費(fèi)政策調(diào)整，醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)變動(dòng)的，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方。2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如就診時(shí)、治療前、出院時(shí)等]支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]。如乙方未能按照約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，盡管甲方會(huì)盡最大努力保障醫(yī)療服務(wù)的安全和有效，但仍可能存在無(wú)法完全避免的風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、病情惡化等。2.風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方或其授權(quán)代表充分告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并取得乙方或其授權(quán)代表的書(shū)面同意。告知內(nèi)容應(yīng)包括但不限于醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、應(yīng)對(duì)措施等。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如出現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)程度發(fā)生變化的，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方或其授權(quán)代表，并采取相應(yīng)的防范和處理措施。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合國(guó)家規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。如甲方泄露乙方病情、隱私等信息，給乙方造成不良影響或損害的，應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，除按照約定支付違約金外，還應(yīng)承擔(dān)甲方為追討費(fèi)用而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。如乙方違反如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞重要病情信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，給自身造成損害的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任；如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。乙方干擾醫(yī)療秩序，侮辱、誹謗、威脅醫(yī)務(wù)人員，影響醫(yī)療服務(wù)正常進(jìn)行的，應(yīng)向甲方及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉，并賠償由此給甲方造成的損失。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________