醫(yī)務(wù)人員免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)務(wù)人員免責(zé)協(xié)議書?甲方：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情]到甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.甲方將為乙方提供針對[具體病情]的診斷、治療及護(hù)理服務(wù)。具體包括但不限于進(jìn)行必要的檢查檢驗(yàn)，如[列舉各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目]，制定個性化的治療方案，實(shí)施[說明具體治療措施]等醫(yī)療行為。2.乙方知曉并同意甲方根據(jù)其病情的實(shí)際發(fā)展和變化，在必要時對治療方案進(jìn)行合理調(diào)整，包括但不限于變更治療藥物、增加或減少治療步驟等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理安排必要的檢查、診斷、治療和護(hù)理措施，有權(quán)要求乙方及家屬配合提供相關(guān)信息和資料。按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行醫(yī)療行為，如因乙方及家屬不配合或違反醫(yī)院規(guī)章制度導(dǎo)致醫(yī)療過程受阻或出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。在乙方病情需要時，有權(quán)邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)＜疫M(jìn)行會診、協(xié)助治療等。2.義務(wù)盡最大的專業(yè)能力和謹(jǐn)慎義務(wù)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。向乙方及家屬如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等情況，并取得其書面同意。對于乙方及家屬關(guān)于病情、治療等方面的疑問，應(yīng)當(dāng)耐心解答。妥善保管乙方的病歷資料等醫(yī)療信息，保證信息的真實(shí)性、完整性和保密性。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情危急，應(yīng)當(dāng)立即采取緊急救治措施，并及時通知乙方家屬。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等情況，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。根據(jù)自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)在充分了解相關(guān)風(fēng)險和后果的前提下作出決定。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在問題，有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述病情，提供真實(shí)、完整的病史、過敏史、家族史等相關(guān)信息和資料。按照甲方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理措施，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。如因自身原因不配合導(dǎo)致醫(yī)療效果不佳或出現(xiàn)不良后果，自行承擔(dān)責(zé)任。按照約定及時支付醫(yī)療費(fèi)用。如逾期未支付，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如乙方及家屬發(fā)現(xiàn)甲方的醫(yī)療行為可能對乙方造成損害，應(yīng)及時向甲方提出異議，并積極配合甲方采取措施減少損失。三、醫(yī)療風(fēng)險告知與同意1.甲方已向乙方及家屬詳細(xì)告知了乙方所患疾病的病情、診斷方法、治療方案、可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險及預(yù)后情況等。具體醫(yī)療風(fēng)險包括但不限于：手術(shù)風(fēng)險：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血、感染、麻醉意外、心腦血管意外、臟器損傷等，導(dǎo)致手術(shù)失敗、病情加重甚至危及生命。藥物不良反應(yīng)：使用的藥物可能會引起過敏反應(yīng)、肝腎功能損害、胃腸道不適等不良反應(yīng)。病情變化風(fēng)險：疾病在治療過程中可能出現(xiàn)病情突然惡化、并發(fā)癥等情況，即使甲方采取了積極的治療措施，仍有可能無法達(dá)到理想的治療效果。其他風(fēng)險：如醫(yī)療設(shè)備故障、輸血風(fēng)險等（如有相關(guān)情況）。2.乙方及家屬在充分了解上述醫(yī)療風(fēng)險后，明確表示愿意承擔(dān)可能出現(xiàn)的各種醫(yī)療風(fēng)險，并同意接受甲方為其制定的醫(yī)療服務(wù)方案。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[具體金額]元。費(fèi)用明細(xì)如下：檢查檢驗(yàn)費(fèi)用：[各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用明細(xì)及金額]治療費(fèi)用：[各項(xiàng)治療措施費(fèi)用明細(xì)及金額]藥品費(fèi)用：[所使用藥品名稱及金額]其他費(fèi)用：[如有其他費(fèi)用，詳細(xì)說明及金額]2.支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時間節(jié)點(diǎn)]前，通過以下方式支付醫(yī)療費(fèi)用：現(xiàn)金支付：在醫(yī)院收費(fèi)處繳納現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號：[賬號]戶名：[賬戶名稱]其他支付方式（如有）：[詳細(xì)說明]五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，未履行善良管理人的注意義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但甲方能夠證明自己沒有過錯的除外。甲方未按照約定向乙方提供醫(yī)療服務(wù)，如無故延誤治療、拒絕提供必要的醫(yī)療服務(wù)等，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還乙方已支付的相應(yīng)費(fèi)用，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方陳述病情、提供虛假信息或資料，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此造成的一切后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，甲方有權(quán)暫停對乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。乙方及家屬違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，影響甲方正常醫(yī)療工作的，甲方有權(quán)要求乙方改正，并可拒絕繼續(xù)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方已支付的費(fèi)用不予退還。給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：[醫(yī)院蓋章]法定代表人（簽字）：[簽字]簽訂日期：[簽訂日期]乙方（簽字）：[簽字]簽訂日期：[簽訂日