醫(yī)保指標控制協(xié)議書

醫(yī)保指標控制協(xié)議書?甲方：[醫(yī)保管理部門名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方：[醫(yī)療機構名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]鑒于甲方負責醫(yī)?；鸬墓芾砼c監(jiān)督，乙方為依法設立并提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，為規(guī)范乙方醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護參保人員合法權益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就醫(yī)保指標控制事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.醫(yī)保服務范圍乙方作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構，應按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療服務，包括但不限于門診、住院、急診、康復等醫(yī)療服務項目。乙方應確保其提供的醫(yī)療服務符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)保報銷政策要求。2.醫(yī)保指標內(nèi)容本協(xié)議所涉及的醫(yī)保指標包括但不限于醫(yī)?；痤A算指標、醫(yī)保報銷比例、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項目使用率、次均費用控制指標、住院率、門診人次增長率、轉診轉院率、醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)生率等。具體指標數(shù)值及計算方式在本協(xié)議附件中詳細列出。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權對乙方的醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督檢查，包括但不限于醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保費用結算、醫(yī)保目錄執(zhí)行情況等。有權要求乙方提供與醫(yī)保服務相關的各類資料，如病歷、處方、費用清單等。對乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定或本協(xié)議約定的行為，有權依據(jù)相關規(guī)定進行處理，包括但不限于拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)保服務協(xié)議、解除醫(yī)保服務協(xié)議等。根據(jù)醫(yī)保基金運行情況和管理需要，有權調(diào)整醫(yī)保指標內(nèi)容及數(shù)值，并及時通知乙方。2.義務及時向乙方傳達國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)的變化情況，并提供必要的培訓和指導。按照醫(yī)保政策規(guī)定和本協(xié)議約定，及時、足額向乙方支付醫(yī)保費用。定期對乙方的醫(yī)保服務質(zhì)量和醫(yī)保指標完成情況進行評估，并將評估結果反饋給乙方。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照醫(yī)保政策規(guī)定和本協(xié)議約定，及時、足額支付醫(yī)保費用。有權對甲方的醫(yī)保管理工作提出意見和建議。在符合醫(yī)保政策規(guī)定的前提下，自主開展醫(yī)療服務活動。2.義務嚴格遵守國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，執(zhí)行甲方制定的醫(yī)保管理制度和相關規(guī)定。按照本協(xié)議約定的醫(yī)保指標要求，合理控制醫(yī)保費用，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強對醫(yī)務人員的醫(yī)保政策培訓，確保醫(yī)務人員熟悉并嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策。真實、準確、完整地記錄和保存參保人員的病歷、處方、費用清單等醫(yī)療服務資料，并按照甲方要求及時報送相關數(shù)據(jù)和資料。積極配合甲方的醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。不得誘導、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?，不得分解住院、掛床住院、虛開票據(jù)、串換藥品或診療項目等違規(guī)行為。三、醫(yī)保費用結算與支付1.結算方式甲乙雙方按照[具體結算周期]進行醫(yī)保費用結算。乙方應在結算周期結束后的[規(guī)定時間]內(nèi)，向甲方報送醫(yī)保費用結算申請及相關資料。甲方在收到乙方結算申請及資料后的[審核時間]內(nèi)完成審核，審核無誤后按照本協(xié)議約定支付醫(yī)保費用。2.支付標準醫(yī)保費用支付標準按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。對于乙方提供的符合醫(yī)保目錄范圍且診療合理的醫(yī)療服務費用，甲方按照規(guī)定的報銷比例進行支付。乙方應嚴格控制醫(yī)保目錄外費用占比，超出規(guī)定比例的部分，甲方有權不予支付。3.費用調(diào)整在醫(yī)保費用結算過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違規(guī)行為，甲方有權按照相關規(guī)定扣除違規(guī)費用，并對乙方應支付的醫(yī)保費用進行相應調(diào)整。如因醫(yī)保政策調(diào)整等原因?qū)е箩t(yī)保費用支付標準發(fā)生變化，甲乙雙方應按照新的政策規(guī)定執(zhí)行。四、違約條款1.乙方違約若乙方違反國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)或本協(xié)議約定，甲方有權采取以下措施：對于一般性違規(guī)行為，甲方有權要求乙方限期整改，并扣除相應的違規(guī)費用。對于嚴重違規(guī)行為，甲方有權暫停乙方醫(yī)保服務協(xié)議[暫停期限]，暫停期間乙方不得為參保人員提供醫(yī)保服務，甲方暫停支付乙方醫(yī)保費用。若乙方違規(guī)行為情節(jié)特別嚴重，甲方有權解除醫(yī)保服務協(xié)議，乙方應承擔由此造成的一切損失。乙方應向甲方支付違約金，違約金的具體金額按照乙方違規(guī)費用的[違約比例]計算。違約金不足以彌補甲方損失的，乙方還應賠償甲方的全部損失。乙方的違規(guī)行為導致醫(yī)?；饟p失的，乙方應負責追回全部損失，并按照損失金額的[賠償比例]向甲方支付賠償金。2.甲方違約若甲方未按照醫(yī)保政策規(guī)定和本協(xié)議約定及時、足額支付醫(yī)保費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期比例]向乙方支付違約金。因甲方原因給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為[協(xié)議有效期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日附件：醫(yī)保指標具體內(nèi)容及計算方式1.醫(yī)?；痤A算指標本年度醫(yī)保基金預算總額為[X]元。乙方每月醫(yī)?；痤A算指標為[X]元，具體分配如下：門診醫(yī)?；痤A算指標：每月[X]元，占月預算總額的[X%]。住院醫(yī)?；痤A算指標：每月[X]元，占月預算總額的[X%]。醫(yī)?；痤A算指標的計算方式：根據(jù)乙方上一年度醫(yī)保費用實際發(fā)生情況，結合本年度醫(yī)保政策調(diào)整、服務量預測等因素，由甲方綜合確定。2.醫(yī)保報銷比例門診醫(yī)保報銷比例：符合醫(yī)保目錄范圍的門診費用，報銷比例為[X%]。住院醫(yī)保報銷比例：根據(jù)住院費用的分段情況，按照以下比例報銷：起付線至[X]元部分，報銷比例為[X%]。[X+1]元至[X]元部分，報銷比例為[X%]。[X+1]元以上部分，報銷比例為[X%]。醫(yī)保報銷比例按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，如遇政策調(diào)整，以新政策為準。3.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項目使用率醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用率=醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用金額/藥品總使用金額×100%。醫(yī)保目錄內(nèi)診療項目使用率=醫(yī)保目錄內(nèi)診療項目使用金額/診療項目總使用金額×100%。乙方應確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用率不低于[X%]，醫(yī)保目錄內(nèi)診療項目使用率不低于[X%]。4.次均費用控制指標門診次均費用控制指標為[X]元。住院次均費用控制指標為[X]元。次均費用計算方式：門診次均費用=門診總費用/門診人次；住院次均費用=住院總費用/住院人次。5.住院率住院率=住院人次/門診人次×100%。乙方應將住院率控制在[X%]以內(nèi)。6.門診人次增長率門診人次增長率=（本年度門診人次上一年度門診人次）/上一年度門診人次×100%。乙方門診人次增長率應控制在[X%]以內(nèi)。7.轉診轉院率轉診轉院率=轉診轉院人次