口腔醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書(shū)

口腔醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因口腔疾病需要接受甲方提供的口腔醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物1.服務(wù)項(xiàng)目甲方為乙方提供的口腔醫(yī)療服務(wù)包括但不限于口腔檢查、診斷、治療、手術(shù)、修復(fù)、正畸等具體項(xiàng)目，具體服務(wù)內(nèi)容以乙方實(shí)際接受的治療方案為準(zhǔn)。2.治療部位乙方接受治療的口腔部位為_(kāi)___________________。3.預(yù)期治療效果甲方應(yīng)盡合理的注意義務(wù)，按照專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)為乙方實(shí)施治療，努力實(shí)現(xiàn)以下預(yù)期治療效果：改善乙方口腔疾病癥狀，恢復(fù)口腔正常功能，提升口腔美觀度等。但需明確，口腔疾病的治療效果受到多種因素影響，實(shí)際治療效果可能與預(yù)期存在一定差異。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療資源，包括但不限于醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)備等。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，按照醫(yī)療規(guī)范和自身醫(yī)療水平，自主選擇合適的治療方法和藥物。對(duì)于乙方不配合治療或違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度的行為，有權(quán)進(jìn)行勸阻和制止。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，盡職盡責(zé)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的口腔醫(yī)療服務(wù)。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，并提前告知乙方治療計(jì)劃的具體內(nèi)容、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等。對(duì)乙方進(jìn)行口腔檢查、診斷、治療等操作的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專(zhuān)業(yè)技能，并確保其操作符合規(guī)范。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件，保證醫(yī)療文件的真實(shí)性、完整性和保密性。在治療過(guò)程中，密切關(guān)注乙方的病情變化，如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并告知乙方及其家屬。向乙方提供術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和注意事項(xiàng)，如飲食、口腔衛(wèi)生護(hù)理等方面的建議，以促進(jìn)乙方的康復(fù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，要求甲方做出詳細(xì)解釋。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的治療服務(wù)，以及選擇合適的治療方法和藥物（在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)）。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因甲方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息，否則由此導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，配合甲方完成治療過(guò)程。如乙方拒絕配合，可能影響治療效果或?qū)е轮委煙o(wú)法進(jìn)行，由此產(chǎn)生的后果由乙方自行負(fù)責(zé)。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。如乙方逾期未支付，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的催款措施，并根據(jù)情況暫停或終止對(duì)乙方的治療服務(wù)。遵守甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)療秩序。在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及說(shuō)明1.甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說(shuō)明的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)任何口腔治療都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療效果不理想、疼痛、出血、感染、腫脹、過(guò)敏反應(yīng)、牙齒損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)等。對(duì)于復(fù)雜的口腔手術(shù)，如種植牙手術(shù)、正畸手術(shù)等，風(fēng)險(xiǎn)可能相對(duì)較高，如手術(shù)失敗、種植體松動(dòng)或脫落、正畸效果不佳等，甚至可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如面部神經(jīng)損傷導(dǎo)致面部麻木、口角歪斜等。口腔疾病的治療效果受到多種因素影響，如患者自身的身體狀況、口腔局部條件、治療后的護(hù)理等，即使甲方盡到合理的注意義務(wù)，實(shí)際治療效果也可能與預(yù)期存在差異。在治療過(guò)程中，可能需要根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，這可能會(huì)對(duì)治療進(jìn)度和費(fèi)用產(chǎn)生影響。2.甲方告知義務(wù)的履行方式在乙方?jīng)Q定接受治療前，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的《口腔醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》，并就告知書(shū)中的內(nèi)容向乙方進(jìn)行充分解釋說(shuō)明，確保乙方理解治療風(fēng)險(xiǎn)。在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)或需要調(diào)整治療方案，甲方應(yīng)及時(shí)向乙方說(shuō)明情況，并取得乙方的書(shū)面同意（緊急情況除外，但事后應(yīng)及時(shí)告知乙方及其家屬）。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)甲方為乙方提供的口腔醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)如下：檢查費(fèi)用：____________________元治療費(fèi)用：____________________元藥物費(fèi)用：____________________元手術(shù)費(fèi)用（如有）：____________________元其他費(fèi)用：____________________元總費(fèi)用預(yù)計(jì)為：____________________元上述費(fèi)用為預(yù)估費(fèi)用，實(shí)際費(fèi)用可能因治療過(guò)程中的具體情況發(fā)生變化，最終費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。2.支付方式乙方應(yīng)在以下時(shí)間節(jié)點(diǎn)按照以下方式支付醫(yī)療費(fèi)用：在簽署本協(xié)議時(shí)，支付定金____________________元。在治療過(guò)程中，根據(jù)甲方的通知，按照治療進(jìn)度支付相應(yīng)的費(fèi)用。在治療結(jié)束后，雙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，乙方應(yīng)在結(jié)算后的______個(gè)工作日內(nèi)支付剩余費(fèi)用。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、信用卡支付等。如選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付，乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；如造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；如造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或未履行說(shuō)明義務(wù)，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下接受治療并遭受損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方違反本協(xié)議約定，擅自更改治療方案或使用未經(jīng)乙方同意的治療方法、藥物，乙方有權(quán)要求甲方恢復(fù)原治療方案或采取其他合理的補(bǔ)救措施，并承擔(dān)由此給乙方造成的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止對(duì)乙方的治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方做出錯(cuò)誤的診斷和治療方案，由此產(chǎn)生的不良后果由乙方自行承擔(dān)。甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，并要求乙方支付因調(diào)整方案而增加的費(fèi)用。若乙方違反甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，影響治療工作正常進(jìn)行的，甲方有權(quán)要求乙方改正；如乙方拒不改正，甲方有權(quán)暫?；蚪K止對(duì)乙方的治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部口腔醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等