口腔門診正畸協(xié)議書

口腔門診正畸協(xié)議書?甲方（正畸患者姓名）：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔門診名稱）：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有正畸治療需求，乙方具備提供正畸治療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受正畸治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項目及內(nèi)容1.治療項目：正畸治療2.治療內(nèi)容概述乙方將根據(jù)甲方的口腔狀況、牙齒排列及咬合情況等，為甲方制定個性化的正畸治療方案。治療過程包括但不限于口腔檢查、診斷、拍攝X光片及口腔模型制取、佩戴正畸矯治器（如金屬托槽矯治器、陶瓷托槽矯治器、隱形矯治器等，具體類型根據(jù)甲方實(shí)際情況和雙方協(xié)商確定）、定期復(fù)診調(diào)整矯治器等步驟，以達(dá)到改善甲方牙齒排列不齊、咬合紊亂等問題，提升口腔美觀和功能的目的。在治療過程中，乙方將密切關(guān)注甲方口腔組織的健康狀況，確保正畸治療的安全性和有效性。如發(fā)現(xiàn)可能影響治療效果或?qū)е虏涣己蠊那闆r，乙方應(yīng)及時告知甲方并采取相應(yīng)措施。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的詳細(xì)方案、治療流程、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施等信息，乙方應(yīng)如實(shí)提供。有權(quán)對治療過程中涉及的醫(yī)療決策發(fā)表意見，在充分了解相關(guān)情況后，自主決定是否接受特定的治療措施。在治療過程中，如對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有疑問或不滿意，有權(quán)向乙方提出反饋和投訴，要求乙方作出解釋和處理。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、既往病史（特別是口腔疾病史、過敏史等）、家族遺傳病史等與正畸治療相關(guān)的重要信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方制定的正畸治療方案和復(fù)診時間安排，按時前往乙方門診接受檢查、治療和復(fù)診。如有特殊情況需要更改預(yù)約時間，應(yīng)提前[X]個工作日通知乙方。遵循乙方的醫(yī)囑，正確佩戴和使用正畸矯治器及相關(guān)輔助裝置，保持口腔清潔衛(wèi)生。在治療期間，避免食用過硬、過黏的食物，以免損壞矯治器或影響治療效果。按照本協(xié)議約定的方式和時間支付正畸治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與正畸治療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確制定治療方案。根據(jù)正畸治療的實(shí)際情況和需要，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得甲方書面同意（緊急情況除外，但事后應(yīng)及時向甲方說明情況）。按照本協(xié)議約定收取正畸治療費(fèi)用。2.義務(wù)乙方應(yīng)具備開展正畸治療所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保治療服務(wù)符合國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的正畸治療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，保障甲方的醫(yī)療安全。在治療前，向甲方充分說明正畸治療的必要性、可行性、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施等，并取得甲方書面確認(rèn)。根據(jù)甲方的口腔狀況和治療進(jìn)展，為甲方制定詳細(xì)的正畸治療計劃，并向甲方解釋說明。在治療過程中，定期對甲方進(jìn)行口腔檢查和矯治器調(diào)整，密切關(guān)注治療效果和甲方口腔組織的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。為甲方建立完整的病歷檔案，記錄治療過程中的各項信息，包括檢查記錄、診斷結(jié)果、治療方案、矯治器更換情況、復(fù)診記錄等。病歷檔案應(yīng)妥善保管，以便甲方查詢和后續(xù)治療參考。對甲方在治療過程中提出的疑問和關(guān)切，及時給予解答和回應(yīng)。尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，不得強(qiáng)制甲方接受不必要的治療項目。未經(jīng)甲方書面同意，不得將甲方的個人信息和病歷資料泄露給第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須提供的除外。三、治療費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用1.雙方經(jīng)協(xié)商確定，甲方本次正畸治療的總費(fèi)用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。該費(fèi)用包含正畸治療過程中涉及的口腔檢查、診斷、治療、矯治器材料及制作、復(fù)診等各項費(fèi)用，但不包括可能因甲方個人原因?qū)е碌念~外檢查、治療費(fèi)用或因甲方違反醫(yī)囑造成的矯治器損壞更換費(fèi)用等。2.如在治療過程中，因乙方原因需要增加或變更治療項目，乙方應(yīng)提前告知甲方，并經(jīng)甲方書面同意后，相應(yīng)調(diào)整治療費(fèi)用。調(diào)整后的費(fèi)用由雙方另行協(xié)商確定，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付正畸治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。2.在正畸治療過程中，根據(jù)治療階段和乙方通知，甲方應(yīng)在每次復(fù)診時按照乙方要求支付相應(yīng)的治療費(fèi)用。具體支付金額和時間由乙方根據(jù)治療進(jìn)度確定，并提前告知甲方。3.甲方應(yīng)通過以下方式支付治療費(fèi)用：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將治療費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________銀行賬號：__________________其他方式（如有）：__________________（請注明具體方式及相關(guān)信息）四、治療周期及復(fù)診安排（一）治療周期正畸治療周期因個體差異和治療方案不同而有所不同，預(yù)計甲方的正畸治療周期為[X]個月至[X]個月。具體治療周期以乙方根據(jù)甲方治療進(jìn)展實(shí)際確定的時間為準(zhǔn)。（二）復(fù)診安排1.在正畸治療期間，甲方應(yīng)按照乙方制定的復(fù)診時間安排按時復(fù)診。首次復(fù)診時間為[具體日期]，此后乙方將根據(jù)甲方的治療情況確定復(fù)診間隔時間，一般為每[X]至[X]周復(fù)診一次，但在治療關(guān)鍵階段可能會要求更頻繁的復(fù)診。2.每次復(fù)診時，甲方應(yīng)攜帶本協(xié)議、病歷檔案及之前的檢查報告等資料，以便乙方全面了解治療進(jìn)展情況。如甲方未按約定時間復(fù)診，乙方有權(quán)根據(jù)情況調(diào)整后續(xù)治療安排或采取相應(yīng)措施，由此導(dǎo)致的治療延誤或其他不良后果由甲方自行承擔(dān)。五、治療效果及風(fēng)險（一）治療效果1.乙方將盡最大努力通過正畸治療改善甲方的牙齒排列和咬合狀況，達(dá)到雙方在治療前約定的預(yù)期效果。但由于正畸治療的復(fù)雜性和個體差異，實(shí)際治療效果可能會與預(yù)期存在一定偏差。2.在治療結(jié)束后，乙方將對甲方的治療效果進(jìn)行評估。如甲方對治療效果不滿意，可在治療結(jié)束后[X]個月內(nèi)提出復(fù)查申請，乙方應(yīng)根據(jù)甲方情況進(jìn)行復(fù)查，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果提供相應(yīng)的處理建議。如因乙方原因?qū)е轮委熜Ч催_(dá)到約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任并采取合理措施進(jìn)行補(bǔ)救。（二）治療風(fēng)險1.正畸治療過程中可能存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，包括但不限于牙齒松動、牙齦紅腫、口腔潰瘍、矯治器損壞、治療效果不理想等。乙方在治療前已向甲方充分說明可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施，甲方對此表示理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。2.如在治療過程中出現(xiàn)上述風(fēng)險或并發(fā)癥，乙方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行處理，盡力減少對甲方的影響。但乙方不承擔(dān)因不可抗力、甲方自身原因（如未按醫(yī)囑佩戴矯治器、未保持口腔衛(wèi)生等）或其他不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致的風(fēng)險和不良后果。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用上述信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。如因甲方逾期付款導(dǎo)致治療延誤或其他損失，由甲方自行承擔(dān)。若甲方未按照乙方制定的正畸治療方案和復(fù)診時間安排按時接受治療和復(fù)診，導(dǎo)致治療延誤或影響治療效果，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任，且甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定繼續(xù)支付治療費(fèi)用。如因甲方原因造成矯治器損壞或丟失，甲方應(yīng)承擔(dān)更換或重新制作矯治器的費(fèi)用。若甲方違反乙方的醫(yī)囑，未正確佩戴和使用正畸矯治器或未保持口腔清潔衛(wèi)生，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方仍應(yīng)按照本協(xié)議約定支付全部治療費(fèi)用。同時，甲方應(yīng)自行承擔(dān)因自身違約行為導(dǎo)致的額外治療費(fèi)用或其他損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供正畸治療服務(wù)，或因乙方過錯導(dǎo)致甲方在治療過程中受到人身損害或財產(chǎn)損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及甲方因此遭受的其他合理損失。若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案和治療周期為甲方提供治療服務(wù)，或因乙方原因?qū)е轮委熝诱`，乙方應(yīng)采取積極措施彌補(bǔ)延誤造成的影響，并根據(jù)甲方實(shí)際情況給予一定的費(fèi)用減免或其他補(bǔ)償。如因乙方原因?qū)е轮委熜Ч催_(dá)到約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任并采取合理措施進(jìn)行補(bǔ)救，如重新制定治療方案、延長治療周期、退還部分治療費(fèi)用等。若乙方違反保密條款，向第三方披露或使用甲方的保密信息，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣[X]元。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一