醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)協(xié)議書

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身疾病或其他健康問題需要在甲方接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方在醫(yī)療過程中的權(quán)利、義務(wù)以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、藥物治療、護(hù)理服務(wù)等，具體服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)乙方的病情及甲方的專業(yè)判斷確定。（二）醫(yī)療服務(wù)過程及方式1.在乙方就診前，甲方將對(duì)乙方進(jìn)行初步的問診、檢查等，以了解乙方的病情。如需要進(jìn)一步的檢查，甲方將向乙方詳細(xì)說明檢查項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，并取得乙方的書面同意。2.根據(jù)乙方的病情及檢查結(jié)果，甲方將為乙方制定個(gè)性化的治療方案，并向乙方解釋治療方案的內(nèi)容、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案等，乙方有權(quán)就治療方案提出疑問，甲方應(yīng)給予詳細(xì)解答。3.在治療過程中，甲方將按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程為乙方提供服務(wù)。如涉及手術(shù)等重大醫(yī)療行為，甲方將提前向乙方說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，并要求乙方簽署手術(shù)知情同意書等相關(guān)文件。4.甲方將安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，密切觀察乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。（三）醫(yī)療服務(wù)預(yù)期效果甲方將盡最大的專業(yè)努力為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，爭取達(dá)到以下預(yù)期效果：緩解乙方的癥狀，改善乙方的健康狀況，提高乙方的生活質(zhì)量，治愈乙方的疾病（如有可能）。但由于醫(yī)療行為本身存在一定的不確定性，實(shí)際治療效果可能與預(yù)期效果存在差異。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情及醫(yī)療規(guī)范，自主決定醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容和方式。對(duì)乙方的病情進(jìn)行診斷、檢查和治療，要求乙方配合相關(guān)的醫(yī)療行為。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收取乙方的醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方故意隱瞞病情或不配合治療等情況，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，包括但不限于暫停治療、要求乙方承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果等。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。向乙方如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，并取得乙方的書面同意。按照約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和方式為乙方提供服務(wù)，不得擅自更改或終止服務(wù)。保護(hù)乙方的隱私，妥善保管乙方的病歷資料及其他個(gè)人信息。對(duì)乙方的病情進(jìn)行密切觀察和跟蹤，及時(shí)調(diào)整治療方案，如遇疑難病癥或緊急情況，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診或采取其他必要的醫(yī)療措施，并告知乙方及其家屬。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，并要求甲方給予詳細(xì)解答。有權(quán)選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案，對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出異議或更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)要求甲方保護(hù)其隱私。對(duì)甲方的醫(yī)療行為有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違規(guī)行為，有權(quán)向相關(guān)部門投訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、方式、費(fèi)用等有任何疑問或異議，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通協(xié)商，不得擅自采取不利于治療的行為。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的定義及范圍醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，由于各種難以預(yù)見、防范和避免的因素，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)意外情況或不良后果的可能性。包括但不限于以下方面：1.診斷失誤或延誤診斷，導(dǎo)致病情加重或錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。2.治療過程中出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械故障等。3.患者自身的特殊體質(zhì)、病情變化等因素導(dǎo)致的治療效果不理想或出現(xiàn)其他不良后果。4.醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的醫(yī)療意外，如麻醉意外、心腦血管意外等。（二）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)原則1.甲方將盡最大的專業(yè)努力降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但由于醫(yī)療行為的特殊性和不確定性，仍可能存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于因甲方故意或重大過失導(dǎo)致的醫(yī)療損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.對(duì)于因乙方自身病情復(fù)雜、特殊體質(zhì)、不配合治療等原因?qū)е碌尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.對(duì)于因不可抗力、現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平限制等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及不良后果，雙方應(yīng)根據(jù)公平合理的原則分擔(dān)責(zé)任。（三）具體風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)方式1.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)立即采取積極有效的措施進(jìn)行救治，并及時(shí)向乙方及其家屬通報(bào)情況。2.如經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或其他法定程序認(rèn)定甲方存在醫(yī)療過錯(cuò)，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。3.如經(jīng)認(rèn)定乙方自身對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及不良后果的發(fā)生存在過錯(cuò)，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的損失。甲方不承擔(dān)因乙方過錯(cuò)導(dǎo)致的任何賠償責(zé)任，但甲方應(yīng)在自身責(zé)任范圍內(nèi)給予乙方必要的協(xié)助和支持。4.如因不可抗力、現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平限制等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及不良后果的發(fā)生，雙方應(yīng)協(xié)商確定合理的分擔(dān)方式，如甲方給予乙方一定的人道主義補(bǔ)償?shù)?。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成乙方應(yīng)向甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)等，具體費(fèi)用以甲方實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用清單為準(zhǔn)。（二）醫(yī)療費(fèi)用的支付方式1.乙方應(yīng)在就診時(shí)或按照甲方的要求，預(yù)交一定金額的醫(yī)療費(fèi)用作為押金。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，甲方將根據(jù)乙方的治療進(jìn)展情況，定期向乙方結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)按照甲方的結(jié)算通知及時(shí)支付剩余的醫(yī)療費(fèi)用。3.如乙方需要住院治療，住院費(fèi)用可按照醫(yī)院的規(guī)定采用一次性結(jié)算或分期結(jié)算的方式支付。4.乙方在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，有權(quán)要求甲方提供正規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及費(fèi)用清單。（三）費(fèi)用調(diào)整及爭議處理1.如因醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的變更、醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整等原因?qū)е乱曳降尼t(yī)療費(fèi)用發(fā)生變化，甲方應(yīng)提前向乙方說明情況，并取得乙方的書面同意。2.如乙方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在異議，應(yīng)在收到甲方的費(fèi)用結(jié)算通知后的一定期限內(nèi)（如[X]個(gè)工作日）向甲方提出書面異議。甲方應(yīng)及時(shí)對(duì)乙方的異議進(jìn)行核實(shí)和處理，并將處理結(jié)果告知乙方。如雙方對(duì)費(fèi)用爭議無法協(xié)商解決，可通過醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)或法律途徑解決。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或擅自更改、終止醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.如甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，給乙方造成醫(yī)療損害的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。3.如甲方未履行保護(hù)乙方隱私的義務(wù)，導(dǎo)致乙方隱私泄露，給乙方造成不良影響或損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任，包括但不限于消除影響、賠禮道歉、賠償損失等。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方未按照本協(xié)議的約定如實(shí)告知病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.如乙方未按照甲方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，或擅自采取不利于治療的行為，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.如乙方未按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。六、爭議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為自爭議發(fā)生之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。（二）醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)調(diào)解如雙方協(xié)商不成，可共同向雙方認(rèn)可的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解。調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解結(jié)果對(duì)雙方具有約束力。（三）訴訟解決如雙方無法通過協(xié)商或調(diào)解解決爭議，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應(yīng)按照法律規(guī)定承擔(dān)各自的舉證責(zé)任。七、其他條款（一）協(xié)議的生效及變更1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的醫(yī)療服務(wù)結(jié)束之日止。2.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議的終止1.本協(xié)議在以下情況下終止：乙方的醫(yī)療服務(wù)結(jié)束，雙方的權(quán)利義務(wù)履行完畢。雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行。2.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定辦理結(jié)算等手續(xù)。（三）通知與送達(dá)1.雙方在本協(xié)議中填寫的地址及聯(lián)系方式為雙方有效的通知送達(dá)地址。任何一方的地址或聯(lián)系方式發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。2.一方按照本協(xié)議約定向另一方發(fā)出的通知，以書面形式（包括但不限于信件、傳真、電子郵件等）發(fā)送至對(duì)方的通知送達(dá)地址，即視為送達(dá)。如通過郵寄方式送達(dá)的，以郵件回執(zhí)上注明的收件日期為準(zhǔn)；如通過傳真或電子郵件方式送達(dá)的，以發(fā)送成功的日期為準(zhǔn)。（四）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效