醫(yī)院出院付款協(xié)議書

醫(yī)院出院付款協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)已達(dá)到出院條件，雙方就出院后的付款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用明細(xì)1.醫(yī)療服務(wù)具體描述乙方為甲方提供了全面的醫(yī)療診斷、治療、護(hù)理等服務(wù)，具體涵蓋了入院診斷、治療方案實(shí)施、藥品使用、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、手術(shù)操作（如有）以及住院期間的護(hù)理照料等。在入院診斷方面，乙方對(duì)甲方的病情進(jìn)行了詳細(xì)的檢查和分析，最終確診為[具體疾病名稱]。針對(duì)該疾病，乙方制定了個(gè)性化的治療方案，包括[詳細(xì)說明治療手段，如藥物治療的具體藥物名稱、劑量、使用頻率，手術(shù)治療的手術(shù)方式等]。在治療過程中，乙方根據(jù)甲方的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。同時(shí)，乙方為甲方提供了全方位的護(hù)理服務(wù)，包括生活照料、病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)等，以促進(jìn)甲方的身體恢復(fù)。2.費(fèi)用明細(xì)醫(yī)療費(fèi)用：總計(jì)人民幣[X]元，其中包括床位費(fèi)[X]元（每日[X]元，共住院[X]天）、診療費(fèi)[X]元、檢查檢驗(yàn)費(fèi)[X]元（具體檢查項(xiàng)目及費(fèi)用明細(xì)見附件一）、藥品費(fèi)[X]元（藥品清單見附件二）、手術(shù)費(fèi)（如有）[X]元、護(hù)理費(fèi)[X]元（護(hù)理級(jí)別為[X]級(jí)，每日[X]元，共[X]天）等。其他費(fèi)用：如輸血費(fèi)（如有）[X]元、醫(yī)療器械使用費(fèi)（如有）[X]元等，共計(jì)人民幣[X]元。以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣[X]元。二、付款方式及時(shí)間1.付款方式甲方選擇以下第[X]種付款方式：一次性付款：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部醫(yī)療費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。分期支付：甲方分[X]期支付醫(yī)療費(fèi)用，具體支付安排如下：第一期：在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付總費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元。第二期：在[具體日期1]前，支付總費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元。......第X期：在[具體日期X]前，支付剩余費(fèi)用，即人民幣[X]元。2.支付賬戶信息乙方指定的收款銀行賬戶如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單及結(jié)算憑證。對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及費(fèi)用有異議時(shí)，有權(quán)向乙方提出咨詢和申訴。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的付款方式和時(shí)間及時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。如實(shí)向乙方提供個(gè)人基本信息及病情資料，配合乙方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。在出院后按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)護(hù)理和治療，如有需要及時(shí)復(fù)診。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取甲方的醫(yī)療費(fèi)用。在甲方未按時(shí)支付費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停提供部分非緊急必要的后續(xù)服務(wù)（但應(yīng)保障甲方的基本醫(yī)療需求），并要求甲方支付逾期費(fèi)用及相應(yīng)的違約金（如有）。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。在甲方出院時(shí)，為甲方提供詳細(xì)的出院小結(jié)、費(fèi)用清單、診斷證明等相關(guān)資料。對(duì)甲方在醫(yī)療過程中提出的疑問進(jìn)行耐心解答，對(duì)甲方的申訴及時(shí)進(jìn)行處理和反饋。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的付款方式和時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部剩余醫(yī)療費(fèi)用及相應(yīng)的違約金，同時(shí)乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款。若甲方故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷或額外費(fèi)用，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并負(fù)責(zé)賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方身體受到損害或產(chǎn)生其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供相關(guān)資料或未對(duì)甲方的疑問和申訴及時(shí)處理，應(yīng)向甲方支付一定金額的違約金（具體金額由雙方協(xié)商確定），并采取措施彌補(bǔ)給甲方造成的損失。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：__________________日期：______年____月____日附件一：檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及費(fèi)用明細(xì)|檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目|費(fèi)用金額（元）|備注||||||[項(xiàng)目1]|[X]|[具體說明檢查檢驗(yàn)的部位、方法等]||[項(xiàng)目2]|[X]|......|附