口腔患者退費協(xié)議書

口腔患者退費協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了口腔相關的醫(yī)療服務，現(xiàn)因[具體退費原因]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就退費事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務內(nèi)容及費用明細1.服務項目甲方在乙方處接受的口腔醫(yī)療服務包括但不限于[詳細列舉各項服務項目，如口腔檢查、洗牙、補牙、拔牙、根管治療、牙齒矯正、種植牙等]。對于每項服務項目，乙方應提供詳細的操作記錄和診斷報告，作為本協(xié)議的附件。2.費用明細各項服務項目對應的費用分別為：[服務項目1]：人民幣[X]元；[服務項目2]：人民幣[X]元；......上述各項費用總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。甲方已支付的費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。二、退費原因及退費金額1.退費原因：[詳細說明退費的具體原因，例如醫(yī)療服務未達到預期效果、治療過程中出現(xiàn)意外情況、乙方未按照約定提供服務等]。2.退費金額：根據(jù)雙方協(xié)商及實際情況，乙方同意退還甲方的費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。此退費金額是綜合考慮甲方已接受服務的程度、乙方的成本支出以及退費原因等因素后確定的。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應費用。有權對乙方提供的服務質(zhì)量、收費標準等提出合理質(zhì)疑，并要求乙方作出解釋。2.義務向乙方如實陳述自身口腔狀況及病史，配合乙方進行必要的檢查和診斷。按照乙方要求支付已接受服務對應的合理費用（除本協(xié)議約定退還的部分）。在本協(xié)議履行過程中，如有任何聯(lián)系方式變更，應及時通知乙方。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方配合提供必要的資料，以便核實退費相關情況。對于甲方提出的退費要求，有權根據(jù)本協(xié)議及相關法律法規(guī)進行審核和判斷。2.義務按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方退還相應費用。向甲方提供詳細的退費清單，注明退費項目、金額及計算依據(jù)。對甲方在接受服務過程中提出的問題和合理訴求，應及時給予回應和處理。妥善保管與甲方醫(yī)療服務相關的所有記錄和資料，以備后續(xù)查詢和核對。四、退費方式及時間1.退費方式：乙方將通過以下方式向甲方退還費用：銀行轉賬：乙方應在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，將退費金額轉賬至甲方指定的銀行賬戶。甲方應提供準確的銀行賬戶信息，包括開戶銀行名稱、賬號、戶名等。支票支付：若甲方同意，乙方也可開具支票支付退費款項。支票的支付期限按照相關法律法規(guī)及支票本身的規(guī)定執(zhí)行。甲方應在支票有效期內(nèi)及時到銀行辦理兌付手續(xù)。2.退費時間：如無特殊情況，乙方應嚴格按照上述約定的時間完成退費操作。若因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因?qū)е峦速M延遲，乙方應及時通知甲方，并在不可抗力等因素消除后的合理時間內(nèi)完成退費。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未如實陳述自身口腔狀況及病史，導致乙方在提供服務過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，乙方不承擔由此產(chǎn)生的退費責任，且甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失。若甲方違反本協(xié)議約定，無故要求乙方退還已接受服務對應的全部費用，乙方有權拒絕甲方的不合理要求，并要求甲方按照已接受服務費用的[X%]向乙方支付違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部退費金額及按照上述標準支付的違約金。若乙方拒絕按照本協(xié)議約定向甲方退還費用或故意拖延退費，甲方有權通過法律途徑維護自身權益，乙方應承擔甲方因此產(chǎn)生的全部合理費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年__