1-醫(yī)療核心制度匯編(2020修改后)

第頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度2020年前言醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的安全線，是醫(yī)院工作永恒的主題，為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全，需要強(qiáng)化制度建設(shè)，用制度規(guī)范醫(yī)療行為，其重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度的完善和落實(shí)。核心醫(yī)療制度的落實(shí)貫穿于醫(yī)療工作的始終。為進(jìn)一步增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量與安全意識(shí)，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科在歷次制度整理匯編的基礎(chǔ)上，依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)、部門規(guī)章，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，更新完善了核心醫(yī)療制度，并匯編成冊(cè)，形成《醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度》。希望醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，在臨床工作中嚴(yán)格遵照核心制度要求執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科2020年月目錄首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)查房制度會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度1、首診負(fù)責(zé)制度一、患者的首位接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)該患者全程診療，對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真、及時(shí)書(shū)寫病歷。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情、診療情況及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。門診患者因輔助檢驗(yàn)、檢查不能當(dāng)天完成的，首診醫(yī)師應(yīng)將患者再次就診（復(fù)診）的時(shí)間及注意事項(xiàng)告知患者，并做好記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。五、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，并執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。必須形成書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，并向邀請(qǐng)科室醫(yī)師交待。六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，會(huì)診醫(yī)師須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、復(fù)合傷、多發(fā)傷或涉及多科室的急危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)書(shū)寫病歷記錄，按照主疾病或危及生命的疾病所屬專業(yè)收住到相應(yīng)科室的原則執(zhí)行。八、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，后補(bǔ)辦手續(xù)，或同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限而需轉(zhuǎn)院診治時(shí)，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，在患者病情穩(wěn)定之前，尤其是生命體征不平穩(wěn)者不宜轉(zhuǎn)院，應(yīng)先行搶救治療。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，并由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。十、當(dāng)患者疾病涉及各個(gè)專業(yè)科室時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，按照一科為主的原則管理患者，其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室參與會(huì)診。十一、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸作好醫(yī)療記錄。十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者的，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人、涉事者和科室的責(zé)任。2、三級(jí)查房制度三級(jí)查房是指科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房，三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師包括但不限于主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。一、主任（或副主任）醫(yī)師查房（一）遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則，科主任負(fù)責(zé)本科室所有患者的醫(yī)療工作，是整個(gè)診療過(guò)程的主要責(zé)任人和指導(dǎo)者。各科室都必須安排一名或若干名副主任以上職稱的醫(yī)師具體負(fù)責(zé)病房的醫(yī)療工作。（二）主任（或副主任）醫(yī)師必須定期進(jìn)行查房并做到以下幾方面：1．科主任、主任(或副主任)醫(yī)師每周至少查房二次，重點(diǎn)對(duì)急危重患者、新入院患者進(jìn)行查房，必要時(shí)隨時(shí)查房。擇期手術(shù)病人術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)必須有手術(shù)者查房記錄。2．查房的重點(diǎn)是對(duì)患者診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療等進(jìn)行系統(tǒng)的分析，并明確提出診療方案。決定重大手術(shù)及特殊檢查，抽查醫(yī)囑、文書(shū)質(zhì)量，聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)診療意見(jiàn)。3．對(duì)危重、疑難病人，主任(或副主任)醫(yī)師有責(zé)任及時(shí)提請(qǐng)科室討論或組織院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診。4．主任(或副主任)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)于需調(diào)整的診療措施應(yīng)予明確指示，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促下級(jí)醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)診療活動(dòng)的實(shí)施。5．主任(或副主任)醫(yī)師必須及時(shí)審核下級(jí)醫(yī)師記錄的查房記錄并確認(rèn)。二、主治醫(yī)師查房（一）在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，主治醫(yī)師是患者診療計(jì)劃落實(shí)的具體責(zé)任人。（二）主治醫(yī)師最少每周查房三次，新入院患者必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房，重點(diǎn)對(duì)急危重患者、新入院患者進(jìn)行查房，必要時(shí)隨時(shí)查房。（三）主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。查房的重點(diǎn)是對(duì)患者病情、癥狀和體征以及診治情況進(jìn)行了解和掌握；負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師有關(guān)診療過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，并提出進(jìn)一步的措施。（四）對(duì)疑難、危重或診斷、治療方案有重大修訂的病例，須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)，必要時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)或科外有關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診。（五）主治醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示意見(jiàn)以及其他科室的會(huì)診意見(jiàn)；若有異議，須及時(shí)提出討論。（六）主治醫(yī)師應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，檢查文書(shū)記錄質(zhì)量，對(duì)下級(jí)醫(yī)師記錄的查房?jī)?nèi)容及時(shí)審核確認(rèn)。三、住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房應(yīng)做到以下幾方面：（一）住院醫(yī)師工作日必須進(jìn)行早查房和晚查房(每日二次)，節(jié)假日、雙休日必須巡查整個(gè)病房，對(duì)急危重患者、新入院患者應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)查房。（二）住院醫(yī)師查房時(shí)對(duì)所管的病人應(yīng)作全面認(rèn)真地巡視，重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、術(shù)后患者；對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療措施要及時(shí)完成和處理，對(duì)各種治療要適時(shí)進(jìn)行，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)囑要及時(shí)開(kāi)出或停止，要保證病人的診療計(jì)劃及時(shí)而規(guī)范地完成。要做到病人的病情變化、處理與記錄相一致，向患者及家屬征求意見(jiàn)，履行知情告知義務(wù)。病程記錄要符合書(shū)寫規(guī)范。（三）住院醫(yī)師應(yīng)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)真進(jìn)行查房。若查房發(fā)現(xiàn)病情變化要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并做好相應(yīng)處理，危、重病人要做好交接班記錄。（四）住院醫(yī)師查房時(shí)有責(zé)任對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書(shū)寫質(zhì)量及時(shí)進(jìn)行檢查、糾正不規(guī)范的書(shū)寫，并指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師規(guī)范診療。（五）住院醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房醫(yī)囑要及時(shí)規(guī)范地執(zhí)行，如有異議應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。四、規(guī)范的三級(jí)查房必須做到：（一）住院醫(yī)師匯報(bào)病史，提供準(zhǔn)備好各項(xiàng)資料。（二）手術(shù)醫(yī)師必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。（三）主治醫(yī)師總結(jié)病史，提出自己的觀點(diǎn)、思路和查房的目的要求。（四）主任(或副主任)醫(yī)師根據(jù)病史，提供的各項(xiàng)資料及巡視病人所了解的情況(病情)提請(qǐng)各級(jí)醫(yī)師探討、分析、最后總結(jié)，提出自己診斷及診斷依據(jù)、治療方案、注意事項(xiàng)和療效評(píng)價(jià)，對(duì)診斷不明的病人提出進(jìn)一步的思路，并有責(zé)任及時(shí)提請(qǐng)全科或跨科醫(yī)師討論、會(huì)診。（五）查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通，合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主治醫(yī)師（住院醫(yī)師）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位。（六）查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房的嚴(yán)肅性和查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。（七）查房結(jié)束后，在病歷中由住院醫(yī)師按規(guī)范記載上級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容。3、會(huì)診制度一、會(huì)診包括院內(nèi)會(huì)診、院際會(huì)診。二、院內(nèi)會(huì)診（一）院內(nèi)會(huì)診包括院內(nèi)常規(guī)會(huì)診、急會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診及點(diǎn)名會(huì)診。（二）凡遇下列情況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時(shí)搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識(shí)，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會(huì)診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時(shí)，可酌情申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診：1．臨床確診困難（一般入院后超過(guò)3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2．?dāng)M邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)多科室會(huì)診（超過(guò)3個(gè)專業(yè)）的病例；3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。（三）院內(nèi)會(huì)診管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，必須保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員。常規(guī)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點(diǎn)名會(huì)診被點(diǎn)名醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任并及時(shí)參加會(huì)診，不能安排其他人員頂替；被邀請(qǐng)參與第二次會(huì)診專業(yè)，應(yīng)安排主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；緊急會(huì)診可由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。（四）常規(guī)會(huì)診一般須經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后方可實(shí)施。（五）組織院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交《院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診專家后，通知會(huì)診專家會(huì)診時(shí)間和地點(diǎn)，必要時(shí)會(huì)診科室向會(huì)診專家提供會(huì)診病例病情介紹，以便受邀專家了解病情；牽涉到合理用藥時(shí)，必須有臨床藥師參加。組織會(huì)診科室須提前做好會(huì)診準(zhǔn)備；受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。（六）邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，填寫會(huì)診申請(qǐng)，并及時(shí)將會(huì)診申請(qǐng)發(fā)送被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排專人接收，并及時(shí)通知會(huì)診醫(yī)師。（七）常規(guī)會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)。點(diǎn)名會(huì)診按照邀請(qǐng)科室時(shí)間盡早到達(dá)。（八）應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見(jiàn)和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。（九）會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要主動(dòng)介紹病情，原則上要有同級(jí)醫(yī)師陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書(shū)寫會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)以及執(zhí)行情況在病程中詳細(xì)記錄。（十）會(huì)診科室可根據(jù)病情，直接申請(qǐng)高級(jí)職稱醫(yī)師會(huì)診或點(diǎn)名會(huì)診。邀請(qǐng)科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請(qǐng)會(huì)診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會(huì)診。（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，科主任是本科室院內(nèi)會(huì)診的第一負(fù)責(zé)人，應(yīng)安排符合規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加會(huì)診，醫(yī)院將院內(nèi)會(huì)診制度落實(shí)情況納入醫(yī)療質(zhì)量與安全管理并于科室績(jī)效、科主任考評(píng)掛鉤。1．各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會(huì)診落實(shí)情況的義務(wù)，對(duì)違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。2．醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每季度檢查匯總?cè)簳?huì)診落實(shí)情況，對(duì)科室安排不具備會(huì)診資質(zhì)、不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診、參加院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診遲到者，每次扣科室質(zhì)量分3分；無(wú)故不參加院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診者，每次扣科室質(zhì)量分5分。3．對(duì)于因會(huì)診不及時(shí)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》處理。三、院際會(huì)診（一）邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無(wú)相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。由經(jīng)治科室向患者說(shuō)明會(huì)診費(fèi)用等情況，患者（或其家屬）同意后填寫《院外專家會(huì)診申請(qǐng)書(shū)》并簽字，邀請(qǐng)醫(yī)師填寫《院外專家會(huì)診邀請(qǐng)函》，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會(huì)診的目的、時(shí)間和費(fèi)用、交通方式等，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案后，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪同會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科主任參加。（二）受邀外出參加會(huì)診1．外院擬邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函（或傳真）。醫(yī)務(wù)科在接到邀請(qǐng)函（或傳真）后應(yīng)及時(shí)與擬邀請(qǐng)科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《恒任耳鼻喉醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診登記表》，到醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科填寫《應(yīng)邀會(huì)診出診單》，會(huì)診醫(yī)師攜帶至邀請(qǐng)醫(yī)院，會(huì)診結(jié)束后，邀請(qǐng)醫(yī)院填寫好《醫(yī)師外出會(huì)診情況回執(zhí)單》，由會(huì)診醫(yī)師帶回醫(yī)院到醫(yī)務(wù)科備案。2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，否則應(yīng)其視為私自外出會(huì)診。3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)電話告知醫(yī)務(wù)科或總值班，并在會(huì)診結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。4．節(jié)假日及夜間外出會(huì)診的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)科可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。5．科室主任或主持工作的副主任外出會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可外出。6．醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。7．會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人。8．醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)，我院給予協(xié)助。9．會(huì)診費(fèi)用：會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。會(huì)診費(fèi)用由邀請(qǐng)醫(yī)院支付給我院財(cái)務(wù)科，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。如有違犯，一經(jīng)查實(shí)將按照私自外出會(huì)診進(jìn)行處理。工作時(shí)間外出會(huì)診的，醫(yī)院將會(huì)診費(fèi)的70%、15%分別作為會(huì)診專項(xiàng)績(jī)效分配個(gè)人、科室；節(jié)假日、休息時(shí)間外出會(huì)診的，醫(yī)院將會(huì)診費(fèi)的90%、5%分別作為會(huì)診專項(xiàng)績(jī)效分配個(gè)人、科室。10．醫(yī)師未經(jīng)許可私自外出會(huì)（坐）診者，以曠工論處，沒(méi)收所有會(huì)診費(fèi)，將不良行為計(jì)入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或紀(jì)律處分。私自外出會(huì)診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身傷害等，完全由個(gè)人負(fù)責(zé)。恒任耳鼻喉醫(yī)院院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診申請(qǐng)表患者姓名性別年齡會(huì)診地點(diǎn)住院號(hào)會(huì)診時(shí)間患者病情摘要：會(huì)診理由及目的：擬請(qǐng)會(huì)診科室或?qū)＜遥嚎浦魅魏炞郑荷暾?qǐng)醫(yī)師：年月日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年月日恒任耳鼻喉醫(yī)院院外專家會(huì)診申請(qǐng)書(shū)患者姓名性別年齡科室床號(hào)病案號(hào)入院診斷：我自愿申請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院對(duì)我進(jìn)行會(huì)診。1、申請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原因：（1）進(jìn)一步明確診斷；□（2）來(lái)院治療、手術(shù)?！?、申請(qǐng)專家：醫(yī)院，醫(yī)師，職稱。3、我愿意承擔(dān)外請(qǐng)專家來(lái)院會(huì)診差旅費(fèi)、交通費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用?；颊?授權(quán)委托人簽字：申請(qǐng)醫(yī)師姓名：科室：職稱：日期：年月日時(shí)分科室意見(jiàn)：主治醫(yī)師：科主任：日期：年月日時(shí)分醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：醫(yī)務(wù)科主任：日期：年月日時(shí)分備注：（本表一式兩份，醫(yī)務(wù)科一份，病歷存一份。）恒任耳鼻喉醫(yī)院院外專家會(huì)診邀請(qǐng)函醫(yī)院：我院病人：入院初步診斷：，因□診斷□治療□手術(shù)需要擬請(qǐng)貴院專業(yè)職稱醫(yī)師于年月日時(shí)來(lái)我院會(huì)診，敬請(qǐng)協(xié)助。此致！恒任耳鼻喉醫(yī)院年月日時(shí)（我院接洽人員及電話：）備注：附：病歷摘要（病情、診療經(jīng)過(guò)、申請(qǐng)會(huì)診理由及目的）病人姓名：性別：年齡：科別：病室：床號(hào)：住院號(hào)：醫(yī)師：聯(lián)系電話：（本表一式三份：會(huì)診機(jī)構(gòu)一份，本院醫(yī)務(wù)科一份，病歷存一份。）恒任耳鼻喉醫(yī)院應(yīng)邀會(huì)診出診單：貴院邀請(qǐng)我院醫(yī)師（職稱：，職業(yè)范圍：）于年月日參與你院患者的會(huì)診工作，謝邀。醫(yī)務(wù)科聯(lián)系電話：醫(yī)務(wù)科公章：日期：年月日（此聯(lián)邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院保存，備查）……………撕…………切……………線………………恒任耳鼻喉醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診情況回執(zhí)邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院邀請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診醫(yī)師情況姓名所在科室職稱患者情況患者姓名性別年齡住院號(hào)診斷會(huì)診目的會(huì)診情況會(huì)診費(fèi)用會(huì)診時(shí)間邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療主管部門蓋章會(huì)診評(píng)價(jià)：（是否達(dá)到會(huì)診目的）注：此回執(zhí)由邀請(qǐng)醫(yī)院填寫，會(huì)診結(jié)束后由會(huì)診醫(yī)師在兩個(gè)工作日內(nèi)將此表交回醫(yī)務(wù)科。4、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。護(hù)理分級(jí)分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一、護(hù)理分級(jí)方法（一）患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。（二）護(hù)士根據(jù)患者Barthel指數(shù)評(píng)分，確定自理能力的等級(jí)。（三）依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。（四）臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。二、護(hù)理分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)（一）特級(jí)護(hù)理1．分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2．護(hù)理要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。（二）一級(jí)護(hù)理1．分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2．護(hù)理要點(diǎn)：（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）二級(jí)護(hù)理1．分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2．護(hù)理要點(diǎn)：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級(jí)護(hù)理1．分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。2．護(hù)理要點(diǎn)：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。附表1：Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表附表2：自理能力等級(jí)表1Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“√”表2自理能力等級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41～60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護(hù)無(wú)需依賴總分100分無(wú)需他人照護(hù)注：依據(jù)Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表對(duì)患者日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力。5、值班和交接班制度一、各科室每天24小時(shí)（包括休息日、節(jié)假日）必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。二、值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認(rèn)可同意后方可獨(dú)立值班。三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)按要求將《醫(yī)師排班表》抄報(bào)醫(yī)務(wù)科。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。四、臨床值班醫(yī)師接班后，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及節(jié)假日全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會(huì)診協(xié)調(diào)處理，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書(shū)寫等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。出現(xiàn)緊急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須及時(shí)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽(tīng)班。值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間不得擅自離崗，如因公必須短時(shí)間離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向并保證聯(lián)絡(luò)。六、各級(jí)值班醫(yī)師均必須保證值班時(shí)間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴(yán)肅處理。七、交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀察注意事項(xiàng)記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時(shí)作好值班期間的病程記錄，記錄時(shí)應(yīng)注明時(shí)間?？浦魅螒?yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應(yīng)由科室長(zhǎng)期妥善保存。八、病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)匯報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。對(duì)未回報(bào)的輔助檢查結(jié)果應(yīng)交待接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果延誤患者診治，四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和危重患者必須做到床邊交班?？浦魅螒?yīng)予以點(diǎn)評(píng)，布置工作，時(shí)間原則上不超過(guò)30分鐘。九、臨床值夜班醫(yī)師原則上次日晨會(huì)交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。十、接班醫(yī)師要按時(shí)達(dá)到科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗，休息時(shí)要在制定的地點(diǎn)休息。6、疑難病例討論制度一、疑難病例討論是指為盡早明確診斷和完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。二、疑難病例包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：（一）入院3天以上診斷不明或者療效較差未達(dá)到預(yù)期療效的病例；（二）住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；（三）病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾??；（四）需要多學(xué)科協(xié)作診療的病例；（五）出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害并發(fā)癥的病例；（六）住院時(shí)間超過(guò)30天的病例；（七）非計(jì)劃再入院和非計(jì)劃再手術(shù)的病例；（八）科室內(nèi)開(kāi)展的第一例新技術(shù)、新項(xiàng)目病例；（九）科室認(rèn)為必須討論的其他病例。三、討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或副主任以上醫(yī)師主持，全科人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加。參加疑難病例討論成員中至少有2人具備主治及以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格；當(dāng)病情需要由多學(xué)科協(xié)作診療時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織全院多專業(yè)會(huì)診討論。四、討論前由經(jīng)治醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問(wèn)題。參加討論人員應(yīng)分別詳細(xì)分析病情，就本討論病例關(guān)鍵的難點(diǎn)、疑點(diǎn)、診療措施等問(wèn)題充分發(fā)表意見(jiàn)和建議，最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。病例討論情況由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)在病歷文書(shū)中（必須有討論主持人簽名）記錄，并在科室《疑難危重病例討論登記本》登記。7、急危重患者搶救制度急危重患者是指包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。各科室常備必要的搶救器械和藥品，專人保管，班班交接，保持固定位置，并有明顯標(biāo)記，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充。各科室對(duì)常見(jiàn)搶救病種要制定搶救程序。為保證搶救工作及時(shí)有效，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)搶救技能培訓(xùn)，參加搶救人員必須熟練掌握搶救知識(shí)和急救藥品、器材的使用。

發(fā)現(xiàn)患者病情危重，應(yīng)立即采取急救措施，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。建立綠色通道機(jī)制，實(shí)行“先搶救，后交費(fèi)”，優(yōu)先救治，不得因費(fèi)用、手續(xù)等問(wèn)題影響搶救。醫(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。非我院診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診，接診醫(yī)生應(yīng)聯(lián)系有資質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)，在運(yùn)轉(zhuǎn)前完成患者評(píng)估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定轉(zhuǎn)運(yùn)方式，轉(zhuǎn)送患者時(shí)要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。在醫(yī)生未到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)之前，護(hù)理人員可根據(jù)病情采取如開(kāi)通靜脈通道、給氧、吸痰、徒手心肺復(fù)蘇等急救措施。急危重患者的搶救工作，一般由科主任、主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛑魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師不在時(shí)，由現(xiàn)場(chǎng)職稱和年資最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或主任（副主任）醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。七、各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員或住院總醫(yī)師在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，上述人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。八、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。九、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。十、搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，記錄時(shí)間具體到分鐘，主持搶救人員審核簽字。十一、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。十二、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合，簽署病危病重通知書(shū)。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等相應(yīng)部門。十三、需多個(gè)專業(yè)學(xué)科聯(lián)合搶救的急危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行搶救工作，并指定主持搶救工作者。十四、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十五、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高急危重患者搶救水平。十六、緊急情況下醫(yī)師參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。十七、病危、重患者要填寫病危/病重通知書(shū)，一式兩份，一份放入病歷中，一份交患者家屬。要及時(shí)、認(rèn)真向患者家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書(shū)，以期取得家屬的配合。必要時(shí)進(jìn)行第三方見(jiàn)證。8、術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論是指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論。二、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。三、擇期手術(shù)要求至少在手術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。超過(guò)時(shí)限者需再次進(jìn)行討論。四、急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案，重大手術(shù)由科主任確定手術(shù)方案。五、術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽置手術(shù)知情同意書(shū)，術(shù)前討論結(jié)論要記入病歷。六、術(shù)前討論組織規(guī)模包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。七、一、二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由手術(shù)組或醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論。八、三、四級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師以上人員主持，手術(shù)者、本科室（主診組）醫(yī)師參加，特殊情況提交科室討論。重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論由科主任或由科主任指定副主任主持，手術(shù)者、本科室（主診組）醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加討論?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

九、新開(kāi)展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭(zhēng)議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)納入全科討論范圍。十、術(shù)前討論時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)材料，做好討論記錄。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。十一、術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于一下幾項(xiàng)：患者術(shù)前病情及承受能力評(píng)估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會(huì)因素）；臨床診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征與禁忌癥、擬行術(shù)式及替代方案；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；術(shù)前準(zhǔn)備情況；是否需要分次完成手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理具體要求；麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。十二、術(shù)前討論的結(jié)論包括：臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；特殊的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項(xiàng)等。9、死亡病例討論制度一、凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時(shí)完成，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸體解剖，尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后一周內(nèi)必須再次討論。二、討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科人員及分管院長(zhǎng)參加。三、討論中應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情、病史、治療與搶救經(jīng)過(guò)及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），上級(jí)醫(yī)師酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參加人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原因、死亡診斷、病理報(bào)告、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，主持人對(duì)討論意見(jiàn)并借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。死亡病例討論結(jié)果需記入病歷記錄（必須有主持人簽名），并在《死亡病例討論登記本》中如實(shí)登記。四、醫(yī)院對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。10、查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)（一）醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無(wú)誤后打印各種執(zhí)行單。（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。（四）處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。（六）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。二、服藥、注射、處置查對(duì)1．服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度，操作前核對(duì)時(shí)讓患者或其家屬陳述患者姓名，或使用PDA電子掃描。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（如床號(hào)、姓名、住院號(hào)、出生年月等），以確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間號(hào)或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。對(duì)新生兒及因意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，有陪同人員時(shí)由陪同人員陳述患者姓名。三查：操作前查、操作中查、操作后查。九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、用藥時(shí)間、用法、濃度、有效期、過(guò)敏史。2．清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)。3．?dāng)[藥后需經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4．易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用，若皮試陽(yáng)性，禁止應(yīng)用，并在病歷夾、腕帶、床頭牌予以標(biāo)識(shí)。使用毒麻、精神類及高危藥品需經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)，用后保留空瓶。5．發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤時(shí)方可執(zhí)行。6．觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。三、輸血查對(duì)1．輸血前須兩人核對(duì)，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的信息完全一致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”：三查：查血液有效期、血液質(zhì)量（血液有無(wú)凝血塊和溶血、血袋有無(wú)破損）、輸血裝置是否完好。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝?、血液種類、血型及交叉配血的各項(xiàng)內(nèi)容。2．兩人核對(duì)無(wú)誤后于輸血記錄單上簽字。3．床邊再次由兩名護(hù)士進(jìn)行“三查八對(duì)”，核對(duì)患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認(rèn)無(wú)誤后方可輸入。四、飲食查對(duì)1．每日處理醫(yī)囑后，按護(hù)理單查對(duì)床頭飲食卡、一覽牌飲食標(biāo)記。2．發(fā)放特殊飲食時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確核對(duì)患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認(rèn)為正確的患者發(fā)放特殊飲食。3．患者進(jìn)食時(shí)，查對(duì)飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。五、手術(shù)查對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作）1．進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接患者手術(shù)時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左、右）、所帶的術(shù)前、術(shù)中用藥以及病歷與資料等。2．所有手術(shù)患者應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)信息依據(jù)，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認(rèn)患者身份。3．查對(duì)手術(shù)名稱及配血報(bào)告、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。4．查對(duì)無(wú)菌包外、包內(nèi)無(wú)菌指示卡是否符合要求，手術(shù)器械是否齊全。5．三方安全核查：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前及患者離開(kāi)手術(shù)室前，實(shí)行“暫停核對(duì)”，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三方核對(duì)患者姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。6．器械物品核對(duì)：手術(shù)開(kāi)始前、體腔和深部組織手術(shù)關(guān)閉前后、手術(shù)結(jié)束后，均須核對(duì)紗布?jí)|、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目相符。7．對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，必須詳細(xì)核對(duì)各種標(biāo)示內(nèi)容及有效期。8．手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后交由巡回護(hù)士，再次核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、切除組織，填寫病理標(biāo)本袋標(biāo)簽待檢。六、藥房查對(duì)1．調(diào)劑處方時(shí)，“四查十對(duì)”，查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。2．發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。七、檢驗(yàn)科查對(duì)1．采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?．收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)姓名、性別、科別、項(xiàng)目、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3．檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑耗材是否在有效期內(nèi)、項(xiàng)目，采集時(shí)間、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。4．檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果、報(bào)告時(shí)限、報(bào)告簽字。5．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、性別、科別、病房。八、醫(yī)學(xué)影像科查對(duì)1．檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。2．使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過(guò)敏。3．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、部位。九、供應(yīng)室查對(duì)1．準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。2．器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，包外標(biāo)簽內(nèi)容是否齊全完整，并分類放置。3．發(fā)放各類無(wú)菌用品時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。4．收回器械及代消包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。十、特殊檢查室（特檢科、心電、腦電、超聲、造影室等）1．檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時(shí)，查對(duì)姓名、臨床診斷、檢查結(jié)果。3．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別。十一、對(duì)無(wú)法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者；“腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用，若損壞需要更新時(shí)，同樣需要兩人核對(duì)。11、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，局麻手術(shù)、其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)，以便核查。四、手術(shù)安全核查由三方主持，三方共同執(zhí)行，逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》，并互相監(jiān)督。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名并注明時(shí)間。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。附件：手術(shù)安全核查流程手術(shù)安全核查流程12、手術(shù)分級(jí)管理制度第一章總則第一條為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)各手術(shù)科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本管理制度。第二條本制度根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》結(jié)合我院實(shí)際而制定。第三條本制度適用于全院手術(shù)科室。第二章手術(shù)分級(jí)第四條手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、內(nèi)鏡診療及介入診療參照?qǐng)?zhí)行（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，將手術(shù)分為四級(jí)：（一）一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)；（二）二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；（三）三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；（四）四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。第三章手術(shù)醫(yī)師分級(jí)第五條所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士、博士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士、博士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師崗位工作者。第四章各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限第六條所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)資格準(zhǔn)入按以下規(guī)定執(zhí)行。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可完成一級(jí)手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在主持一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：在主持二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（八）對(duì)技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)授權(quán)后方能開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)。第五章手術(shù)醫(yī)師資格及授權(quán)管理第七條根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格、職稱晉升及實(shí)際操作技能等，科室應(yīng)定期調(diào)整其可主持開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并報(bào)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案。（一）資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分級(jí)中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛。（二）授權(quán)程序：1、手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)。各級(jí)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人工作能力提出申請(qǐng)，填寫《手術(shù)醫(yī)師授權(quán)審批表》，交科室質(zhì)量與安全管理小組。2、科室質(zhì)量與安全管理小組意見(jiàn)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組根據(jù)授權(quán)審批表的內(nèi)容進(jìn)行考核，結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，考核通過(guò)后初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)簽字確認(rèn)。3、醫(yī)務(wù)科復(fù)核。結(jié)合科室意見(jiàn)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)記錄和個(gè)人表現(xiàn)，提出考核審定意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審批。4、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審批。根據(jù)醫(yī)務(wù)科考核審定意見(jiàn)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)授權(quán)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)行文公布并納入醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案。(三)授權(quán)降級(jí)或資格取消：醫(yī)師授權(quán)后出現(xiàn)下列情形時(shí)，醫(yī)院及科室手術(shù)質(zhì)量管理小組有權(quán)降低其手術(shù)權(quán)限，嚴(yán)重者可以取消其手術(shù)資格。1、對(duì)不能勝任其手術(shù)級(jí)別的以及連續(xù)3次發(fā)生“非計(jì)劃再次手術(shù)”的對(duì)其進(jìn)行降級(jí)處理3-6個(gè)月。2、違反手術(shù)操作規(guī)范，或同一項(xiàng)手術(shù)操作一季度內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者以及無(wú)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下擅自越權(quán)超范圍手術(shù)的取消該項(xiàng)手術(shù)資格3-6個(gè)月。（四）再授權(quán)1、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)每1-2年根據(jù)手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)工作能力、職稱晉升及非計(jì)劃再于術(shù)指標(biāo)等情況，對(duì)各級(jí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)。再授權(quán)人員需作為術(shù)者完成例數(shù)≥5例，且該類手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛。2、對(duì)降級(jí)和取消資格者,3-6個(gè)月后，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)≥5例。該類手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛，符合資格準(zhǔn)入條件，由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)再授權(quán)并備案。第六章手術(shù)審批權(quán)限第八條手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量和安全的關(guān)鍵。（一）常規(guī)手術(shù)1、一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級(jí)手術(shù)：科主任(副主任)審批，高年資主治醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）特殊手術(shù)1、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限內(nèi)時(shí)，可實(shí)行手術(shù)。若屬重大手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告科主任。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。2、重大手術(shù)根據(jù)我院《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》的規(guī)定，在獲得批準(zhǔn)后方可實(shí)施。3、新開(kāi)展手術(shù)新開(kāi)展手術(shù)，根據(jù)我院《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》和《新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度》的規(guī)定，在獲得準(zhǔn)入資格后方可實(shí)施。4、外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《會(huì)診制度》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本制度中規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手術(shù)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。第七章手術(shù)權(quán)限管理第九條各專業(yè)手術(shù)醫(yī)師必須嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限進(jìn)行手術(shù)，并按照我院《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。（一）手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。實(shí)施越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。（二）除正在進(jìn)行的手術(shù)需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)情況之外，上級(jí)醫(yī)師不得在未進(jìn)行患者查房或會(huì)診、未參加術(shù)前討論的情況下直接參加手術(shù)。（三）手術(shù)審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。審批者對(duì)手術(shù)安全負(fù)責(zé)。（四）進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)手術(shù)審批權(quán)。（五）未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。（六）急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術(shù)范圍，但應(yīng)在手術(shù)的同時(shí)盡可能與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。第十條對(duì)違反本管理制度，未經(jīng)審批而超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，將嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)人員責(zé)任。第十一條手術(shù)目錄參照山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我省疾病、手術(shù)分類代碼庫(kù)的通知》。13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院新技術(shù)臨床應(yīng)用分級(jí)管理，規(guī)范實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》及省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》等文件要求，制定本制度。新技術(shù)和新項(xiàng)目是指近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)(即通過(guò)新手段取得的成果)，在我院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段，包括新診療技術(shù)方法的引進(jìn)、新的疾病或病型的發(fā)現(xiàn)與診治、新儀器設(shè)備的臨床應(yīng)用、創(chuàng)新技術(shù)的臨床應(yīng)用等。一、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理。（一）醫(yī)療新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理按照國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求實(shí)施。第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。市衛(wèi)生健康委對(duì)第二類醫(yī)療技術(shù)采取備案管理。對(duì)于開(kāi)展《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015）版》在列的醫(yī)療技術(shù)，且經(jīng)過(guò)原衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審批通過(guò)的，需由市衛(wèi)計(jì)委在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄注明并向省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案后開(kāi)展；擬開(kāi)展《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015）版》在列醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委此前下發(fā)的相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，經(jīng)自我對(duì)照評(píng)估符合規(guī)定條件的按上述程序進(jìn)行備案。（二）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入必備條件1．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)符合相應(yīng)國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；2．有衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目和登記備案；3．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)技術(shù)人員；4．有與開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施、藥品和其他輔助條件，并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明與行政許可；5．新技術(shù)和新項(xiàng)目承擔(dān)科室及主要人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄；6．有擬開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；7．符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他條件。三、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)程序：（一）開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床、醫(yī)技科室，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中級(jí)及其以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的本院人員，由所在科室組織有相關(guān)臨床醫(yī)技科室專家參加的項(xiàng)目可行性研究論證，在確認(rèn)其科學(xué)性、安全性、有效性、創(chuàng)新性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，認(rèn)真填寫“新技術(shù)/新項(xiàng)目可行性論證表”、“新技術(shù)/新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表”及“醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)表”，認(rèn)真填寫《恒任耳鼻喉醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表》（以下簡(jiǎn)稱申報(bào)表），經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小組討論審核，組長(zhǎng)簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。（二）在《申報(bào)表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述：1、開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的目的和意義。2、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目目前在國(guó)內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況。3、詳細(xì)介紹新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施方案。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。5、擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的現(xiàn)有條件。（三）擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營(yíng)許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件。四、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批流程：（一）醫(yī)務(wù)科對(duì)科室遞交的《申報(bào)表》進(jìn)行審核，審查內(nèi)容包括：1、申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、會(huì)診操作常規(guī)，有衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目和登記備案。2、申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、可行性和效益性。3、參加的人員資質(zhì)和水平是否能夠滿足開(kāi)展需要，主要人員近3年內(nèi)相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄。4、申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。（二）醫(yī)務(wù)科審核合格項(xiàng)目，委托醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行論證，聽(tīng)取該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人《新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性論證報(bào)告》和科室答辯后，將專家討論意見(jiàn)記錄在《審批表》，并上報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)研究決定。（三）醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)研究決定后，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)二類、限制臨床應(yīng)用新技術(shù)項(xiàng)目按程序向衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。備案后新技術(shù)新項(xiàng)目通知科室可以按計(jì)劃具體實(shí)施。（四）對(duì)于各科室所提出的新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請(qǐng)，無(wú)論批準(zhǔn)與否，醫(yī)務(wù)科均于書(shū)面答復(fù)說(shuō)明理由。五、新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：（一）批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目，實(shí)施科主任負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格把關(guān)開(kāi)展情況，在臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，科主任立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。1、開(kāi)展該技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動(dòng)或者主要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的。2、發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的。3、發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的。4、發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在倫理道德缺陷的。（二）各科室在開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，滿一年后科室將開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的情況做出書(shū)面匯總，填寫《恒任耳鼻喉醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目年度工作報(bào)告》，包括：開(kāi)展例數(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、人員資質(zhì)、設(shè)備與藥品、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行情況，是否存在違規(guī)行為及采取的措施、目前存在問(wèn)題等，醫(yī)務(wù)科針對(duì)匯總情況進(jìn)行有重點(diǎn)的抽查核實(shí)，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審核后可變?yōu)槌Ｒ?guī)項(xiàng)目。（三）醫(yī)務(wù)科對(duì)全院開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)，制定醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目管理檔案，對(duì)全院開(kāi)展項(xiàng)目每季度進(jìn)行督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并督促相關(guān)科室及時(shí)采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最定程度，會(huì)同財(cái)務(wù)科對(duì)其療效、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)估；新項(xiàng)目、新技術(shù)申報(bào)通過(guò)后無(wú)故逾期1季度未能開(kāi)展的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)批準(zhǔn)后取消該技術(shù)和項(xiàng)目。（四）各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室承擔(dān)全部責(zé)任。14、危急值報(bào)告制度為加強(qiáng)臨床危急值管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，減少醫(yī)療隱患和糾紛發(fā)生，特制定本制度。一、危急值的定義危急值（CriticalValues）是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)情況需要給予積極干預(yù)措施或治療。二、建立報(bào)告制度的目的（一）危急值信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（二）危急值報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生診斷和治療提供可靠依據(jù)，更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。三、操作流程（一）報(bào)告程序1、門急診病人危急值報(bào)告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)危急值，應(yīng)按照本部門操作規(guī)范、流程及相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢查、檢驗(yàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行核查，如無(wú)異常，則以最快的通信方式，如電話，立即通知門、急診護(hù)士（分診員）并做好記錄。電話通知時(shí)要求接聽(tīng)人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯(cuò)。門、急診護(hù)士（分診員）接到危急值報(bào)告后，按《危急值處理登記本》要求，詳細(xì)填寫患者有關(guān)情況，并立即通知開(kāi)具化驗(yàn)、檢查的醫(yī)生；若不能及時(shí)聯(lián)系到門、急診護(hù)士（分診員），可直接通知開(kāi)具化驗(yàn)、檢查的醫(yī)生；由門、急診護(hù)士（分診員）及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告及時(shí)就診，一時(shí)無(wú)法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄；若開(kāi)具檢查的醫(yī)師不在崗，接診危急值的人員要通知同專業(yè)的值班醫(yī)師；接診醫(yī)師必須將相應(yīng)情況及處理措施記錄在門診病歷及危急值登記本中。2、住院病人危急值報(bào)告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)住院病人出現(xiàn)危急值時(shí)，首先核查各個(gè)環(huán)節(jié)，如無(wú)異常則以最快的通訊方式通知所在病區(qū)，病區(qū)接報(bào)人員要立即報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師，并在《危急值及處理措施登記本》記錄報(bào)告信息和報(bào)告時(shí)間。（二）登記程序危急值報(bào)告遵循首查負(fù)責(zé)制，即誰(shuí)通知、報(bào)告，誰(shuí)記錄。醫(yī)技科室與門急診、病區(qū)均建立《危急值及處理措施登記本》，對(duì)危急值處理過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)登記，包括患者姓名、科室、住院號(hào)（或門診號(hào)）、收樣時(shí)間、檢查結(jié)果、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告人姓名、報(bào)告時(shí)間、接收?qǐng)?bào)告科室、接收人姓名、接聽(tīng)報(bào)告時(shí)間等信息。為保證報(bào)告和接收雙方信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，醫(yī)技科室電話報(bào)告后，接收人應(yīng)復(fù)述報(bào)告內(nèi)容并做好登記，登記時(shí)間具體到分。（三）處理程序1、醫(yī)技科室檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值結(jié)果時(shí)，檢查（驗(yàn)）者要核對(duì)標(biāo)本和申請(qǐng)單是否吻合，檢驗(yàn)儀器和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，在確認(rèn)檢驗(yàn)過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，可先將危急值結(jié)果發(fā)出。臨床醫(yī)師在接到危急值后，若認(rèn)為該結(jié)果與患者病情不符，應(yīng)立即復(fù)查。復(fù)查結(jié)果如與初查結(jié)果差異較大，應(yīng)由臨床科室和醫(yī)技科室共同查找原因，必要時(shí)重新取樣檢查；如復(fù)查結(jié)果與初查結(jié)果一致，則復(fù)查的危急值由雙方重新記錄在各自登記本上。2、臨床科室接聽(tīng)人接到危急值報(bào)告后，應(yīng)核實(shí)危急值報(bào)告結(jié)果，核對(duì)患者基本信息，予以確認(rèn)，并及時(shí)將危急值患者的姓名、住院號(hào)（或門診號(hào)）、危急值項(xiàng)目及結(jié)果、接聽(tīng)人及時(shí)間（具體到分鐘）等信息記錄在《危急值及處理措施登記本》上。接聽(tīng)人核對(duì)后，應(yīng)立即報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。接報(bào)醫(yī)師應(yīng)立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應(yīng)的臨床措施，及時(shí)書(shū)寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班。對(duì)于經(jīng)過(guò)經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師診察評(píng)估患者后不需要立即處置的危急值，應(yīng)在當(dāng)日病程中記錄該信息，允許當(dāng)日多個(gè)未處置的危急值信息合并記錄。經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師評(píng)估患者后立即處置的危急值，應(yīng)當(dāng)在處置后6個(gè)小時(shí)內(nèi)在病程中做好記錄。若單項(xiàng)危急值與藥物輸入有直接關(guān)系，且該藥物目前仍在輸注中，可通知護(hù)士立即停止輸注該藥物。3、對(duì)于開(kāi)展床邊檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床科室發(fā)現(xiàn)的危急值，可不必在記錄本上登記，但應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日病程中做好記錄。4、患者處理后應(yīng)適時(shí)復(fù)查危急值；若是臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時(shí)，接報(bào)醫(yī)師應(yīng)與醫(yī)技科室檢查、檢驗(yàn)報(bào)告人共同查找原因，必要時(shí)可以重新進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)。四、報(bào)告科室、報(bào)告核對(duì)和項(xiàng)目更新（一）危急值設(shè)置科室包括但不限于：檢驗(yàn)科、臨床實(shí)驗(yàn)室、影像科、特檢科、心電圖室等從事檢查、檢驗(yàn)的醫(yī)技科室及開(kāi)展床邊檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床科室。（二）出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。（三）危急值項(xiàng)目更新：1、臨床科室如對(duì)危急值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請(qǐng)新增危急值項(xiàng)目，須寫出書(shū)面報(bào)告，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。2、相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求對(duì)危急值修改，并將臨床遞交的申請(qǐng)存檔保留。3、如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提請(qǐng)醫(yī)務(wù)科召集臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)協(xié)商解決。五、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度，掌握危急值報(bào)告項(xiàng)目、范圍和報(bào)告程序，并指定專人負(fù)責(zé)本科室危急值報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。（二）危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等部門，定期檢查臨床、醫(yī)技科室危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況，提出危急值報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。附件2：危急值項(xiàng)目及范圍一、檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目及范圍1、臨床生化：血鉀(K)<2.5mmo1/L或>6.5mmo1/L。血鈉(Na)<ll0mmo1/L或>160mmol/L;。血氯Cl)<80mmo1/L或>120mmo1/L。血清鈣(Ca)<1、5mmo1/L或>3.5mmo1/L。血糖(GLU)<2、2mmol/L或>30.0mmo1/L。血尿素氮（BUN）>40mmo1/L。血肌酐(CREA)>707umol/L。2、臨床檢驗(yàn)：血小板(PLT)<50×109/L或>800×109／L。白細(xì)胞(WBC)<1.5×109/L或>30×109/L。血紅蛋白(HGB)<40g/L或>250g/L。血漿凝血酶原時(shí)間(PT)<8秒或>35秒活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)≥80秒（未使用抗凝藥）。血漿纖維蛋白原(FIB)<0.5g/L。3、臨床微生物：玻璃體液培養(yǎng)真菌陽(yáng)性二、心電圖危急值項(xiàng)目及范圍1.急性心肌梗死2.致命性心律失常（1）心室撲動(dòng)、顫動(dòng)（2）室性心動(dòng)過(guò)速（3）多源性、RonT型室性早搏（4）預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)（5）心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速（6）二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯（7）心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩（8）大于2秒的心室停搏三、醫(yī)學(xué)影像檢查危急值項(xiàng)目及范圍：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血腫急性期；（3）腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)1cm、急性重度腦積水；（4）顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；（5）腦出血或腦梗塞復(fù)查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15％以上。（6）耳源性腦膿腫2.脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱外傷長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。3.呼吸系統(tǒng)：（1）氣管、支氣管異物；（2）肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；（3）肺栓塞、肺梗死。4.循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動(dòng)；（2）急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。5.消化系統(tǒng)：（1）急性出血壞死性胰腺炎；（2）肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6.頜面五官急癥（1）眼眶或眼球內(nèi)異物（2）嚴(yán)重的眼球破裂，多處眶壁骨折（3）頜面部顱底復(fù)雜骨折7.超聲發(fā)現(xiàn)（1）急診外傷見(jiàn)腹腔積液疑似肝臟脾臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者（3）考慮急性壞死性胰腺炎（4）心臟普大并合并急性心衰（5）大面積心肌壞死15、病歷管理制度根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》《山東省病歷書(shū)寫基本規(guī)范（2010年版）》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定我院病歷管理制度:（一）監(jiān)控組織1.設(shè)立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科。主要職責(zé):（1）負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)。（2）對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。（3）對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理。（4）對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)。2.各科室、病區(qū)成立病歷質(zhì)控小組，科主任任組長(zhǎng)，科室副主任、質(zhì)控醫(yī)師病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士為成員，全面負(fù)責(zé)本科室、病區(qū)病歷質(zhì)量，科室、病區(qū)病歷質(zhì)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé):（1）確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)。（2）對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。（3）對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)（二）病歷書(shū)寫規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)計(jì)委《山東省病歷書(shū)寫基本規(guī)范》（2010版）的有關(guān)要求2.病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為A4紙張，上方統(tǒng)一表頭設(shè)計(jì)，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過(guò)后使用，病歷書(shū)寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。3.打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《病歷書(shū)寫規(guī)范》（2010版）的相關(guān)要求。4.醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。5.電子病歷應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理