2021年腫瘤登記相關(guān)表格

―PAGE17――PAGE18―附表1居民腫瘤病例報(bào)告卡 行政區(qū)劃代碼：□□□□□□ ________________縣（市、區(qū)）________鄉(xiāng)(街道) 編號(hào)： 一、患者信息門診號(hào)住院號(hào)身份證號(hào)碼*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生年月*年月日患者姓名*性別*年齡*歲民族*婚姻狀況*文化程度職業(yè)籍貫*省市（州）區(qū)(縣)聯(lián)系方式1姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系方式2姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話患者現(xiàn)狀：1.生存2.死亡死亡時(shí)間二、腫瘤信息發(fā)病日期發(fā)病時(shí)戶口所在地市（州）區(qū)(縣)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）發(fā)病時(shí)住址市（州）區(qū)(縣)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）診斷醫(yī)院醫(yī)院診斷病理診斷診斷根據(jù)*：(在□內(nèi)作“√”)解剖學(xué)部位*形態(tài)學(xué)*側(cè)位*：1.左側(cè)2.右側(cè)3.雙側(cè)9.不詳臨床1病理(繼發(fā))6行為學(xué)*0.良性1.不肯定良性或惡性2.原位癌3.惡性￡、￡□、￡2病理（原發(fā)）7分級(jí)*1.Ⅰ級(jí)高分化2.Ⅱ中分化3.Ⅲ級(jí)低分化4.Ⅳ級(jí)未分化，間變5.T細(xì)胞6.B細(xì)胞7.無(wú)標(biāo)記淋巴細(xì)胞8.NK自然殺傷細(xì)胞9.細(xì)胞類型未定確診時(shí)期別TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期無(wú)法判定報(bào)告醫(yī)院上報(bào)日期治療情況（首次）*：1.治療2.未治療9.不詳治療項(xiàng)目（首次）*：1.手術(shù)2.放射3.化學(xué)4.內(nèi)分泌5.靶向6.免疫7.其他9.不詳報(bào)告醫(yī)師*報(bào)告單位*□□□□□□腫瘤標(biāo)記物4不詳95僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書0填卡說(shuō)明*為必填項(xiàng)目。填報(bào)病種：（1）所有各種惡性腫瘤（包括各種白血?。┖驮话?；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤。如同時(shí)有門診號(hào)及住院號(hào)時(shí)，兩欄都要填寫。身份證號(hào)碼為必填項(xiàng)，須正確填寫。填寫具體職業(yè)時(shí)須注明單位性質(zhì)和工種類別，不能只寫工人或干部等。聯(lián)系方式盡量填兩個(gè)及以上，以便隨訪。如發(fā)現(xiàn)過(guò)去已發(fā)出的報(bào)告需要更正時(shí)，請(qǐng)按目前診斷另行報(bào)出，并注明原診斷。發(fā)病時(shí)住址如果和戶籍地址相同，可直接備注“同戶口所在地”，若不同，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，以便隨訪。病理診斷一項(xiàng)中如做過(guò)病理學(xué)檢查者，請(qǐng)對(duì)照病理報(bào)告，認(rèn)真填明病理學(xué)類型，病理（原發(fā)）者需填病理分期TNM。10.“發(fā)病日期”的定義：如果能夠得到患者因懷疑腫瘤問(wèn)題首先就診或入院的日期，則此日期為發(fā)病日期；如果沒(méi)有，則使用醫(yī)生第一次診斷腫瘤或第一次提及腫瘤的病理報(bào)告日期為發(fā)病日期；僅有死亡醫(yī)學(xué)證明或尸檢診斷的病例（其在存活時(shí)未懷疑過(guò)腫瘤）將死亡日期作為發(fā)病日期。―PAGE17―附表2腫瘤發(fā)病/死亡登記表編

號(hào)姓名性

別年

齡身份證號(hào)戶籍地址常住地址聯(lián)系電話發(fā)病

日期死亡

日期報(bào)告

日期診斷診斷

依據(jù)病例

類型上報(bào)單位存活

狀態(tài)是否死亡補(bǔ)發(fā)備注附表3腫瘤病例隨訪記錄表社區(qū)/村：隨訪日期患者

姓名性別身份證號(hào)發(fā)病

日期隨訪項(xiàng)目死亡補(bǔ)發(fā)病例戶籍地址現(xiàn)住址聯(lián)系電話撤銷隨訪原因隨訪

醫(yī)師備注治療情況是否死亡死亡日期死亡原因《腫瘤病例隨訪記錄表》填寫說(shuō)明除撤銷隨訪原因、備注項(xiàng)目外其余均為必填項(xiàng)。除社區(qū)/村、患者姓名、戶籍地址、現(xiàn)住址、隨訪醫(yī)師、備注項(xiàng)目外，其余均以數(shù)字形式填寫。日期填寫形式：例2017-01-01。性別