2023中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南(全文)

2023中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南（全文）圖片缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是最常見的腦血管病類型。有效的二級預防是減少卒中復發(fā)、致殘和死亡的重要措施。《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2023》。本指南對缺血性卒中和TIA二級預防的危險因素控制、病因診斷評估、針對病因的藥物和非藥物治療以及醫(yī)療服務質(zhì)量等進行了系統(tǒng)更新。關于危險因素的控制，指南主要提出了以下推薦意見。危險因素控制篇1、高血壓（1）既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,如無絕對禁忌，可啟動降壓治療（I級推薦，A級證據(jù)1（2）既往有高血壓病史且長期服藥的缺血性卒中或TIA患者，如無絕對禁忌，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后可以重新啟動降壓治療（I級推薦,A級證據(jù)）；對于血壓＜140/90mmHg的患者,啟動降壓治療的獲益并不明確（口級推薦，B級證據(jù)X（3）對于降壓目標，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130mmHg以下，舒張壓降至80mmHg以下（I級推薦，B級證據(jù)）;對于由白頁內(nèi)大動脈狹窄(70%~99%)導致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(II級推薦，B級證據(jù))；對于低血流動力學原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學的影響(IV級推薦，D級證據(jù)1(4)降壓藥物的種類和劑量以及降壓目標值應個體化,應全面考慮藥物、卒中特點和患者個體情況三方面的因素(∏級推薦，B級證據(jù)X2、高膽固醇血癥(1)對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推薦給予高強度他汀治療(他汀類藥物及降脂強度詳見表2),以降低卒中復發(fā)風險(I級推薦，A級證據(jù)X(2)對于合并顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強度他汀治療，需要時聯(lián)合依折麥布，將1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或?qū)?DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件風險(工級推薦，A級證據(jù)X(3)對于極高危缺血性卒中患者，若給予最大耐受劑量他汀治療后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推薦與依折麥布聯(lián)合應用I級推薦,B級證據(jù))；若他汀與依折麥布聯(lián)合治療后，1D1t水平仍未達到目標水平，推薦聯(lián)合使用PCSK9抑制劑治療以預防ASCVD事件發(fā)生(∏級推薦,B級證據(jù)\(4)對于他汀不耐受或他汀治療有禁忌證的患者，根據(jù)1DK水平目標值，可考慮使用PCSK9抑制劑或依折麥布(U級推薦,B級證據(jù)\(5)合并高膽固醇血癥的缺血性卒中或TIA患者，在啟用他汀類藥物4~12周后，應根據(jù)空腹血脂水平和安全性指標(肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酶)評估使用降低1DK藥物的治療效果和調(diào)整生活方式，之后每3~12個月基于需要根據(jù)藥物調(diào)整情況評估藥物治療的依從性和安全性(I級推薦，A級證據(jù)I(6)長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的，有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者應權衡風險和獲益合理使用(II級推薦，B級證據(jù)13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰島素抵抗是缺血性卒中復發(fā)或死亡的獨立危險因素，應重視對卒中患者糖代謝狀態(tài)的篩查(∏級推薦，B級證據(jù)X(2)缺血性卒中或TIA患者發(fā)病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT篩查糖代謝異常是合理的,推薦急性期應用HbAIc篩查糖尿病和糖尿病前期，無明確糖尿病病史或未明確診斷糖尿病的患者，在急性期后推薦接受OGTT篩查糖尿病前期和糖尿?。ā羌壨扑]，B級證據(jù)\（3）對合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目標值應個體化，嚴格控制血糖（如HbA1c≤7%）對預防卒中復發(fā)的作用尚不明確（口級推薦，B級證據(jù)）;制訂個體化的血糖控制目標，警惕低血糖事件帶來的危害（口級推薦，B級證據(jù)X（4）對合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干預（包括健康飲食、規(guī)律體力活動和戒煙等）對于預防向糖尿病進展是有益的（∏級推薦，B級證據(jù)\（5）對合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建議進行生活方式干預、營養(yǎng)支持、糖尿病自我管理教育和降糖藥物的綜合治療（I級推薦，C級證據(jù)）；可考慮選擇已被證明對降低心腦血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）風險有益的G1P1受體激動劑、SG1T2抑制劑等新型降糖藥物（口級推薦，B級證據(jù)I（6）對合并胰島素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌證后,應用口比格列酮對于預防卒中復發(fā)可能有益（口級推薦,B級證據(jù)\4、生活方式（1）有吸煙史的缺血性卒中或TIA患者均應戒煙（I級推薦,A級證據(jù)\無論有無吸煙史，缺血性卒中或TIA患者均應遠離吸煙場所，避免被動吸煙(I級推薦，B級證據(jù)I(2)可采取綜合性控煙措施對包括有卒中病史的吸煙者進行干預，主要戒煙手段包括心理疏導、尼古丁替代療法或口服戒煙藥物(安非他酮或伐尼克蘭等)(I級推薦，A級證據(jù)X飲食與營養(yǎng)(1)缺血性卒中或TIA患者膳食種類應多樣化，能量和營養(yǎng)的攝入應合理，增加食用全谷、豆類、水果、蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入(I級推薦，B級證據(jù)1(2)缺血性卒中或TIA患者可適度降低鈉和增加鉀攝入量，推薦食用含鉀代鹽,有益于降低血壓,從而降低卒中復發(fā)風險(I級推薦，B級證據(jù)％(3)推薦對缺血性卒中或TIA患者在住院后及時進行營養(yǎng)狀態(tài)的風險評估(∏級推薦，C級證據(jù))；對有營養(yǎng)風險的卒中患者，制訂基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預，并定期篩查，以減少不良預后風險(U級推薦，C級證據(jù)\A身體活動(1)由衛(wèi)生保健專業(yè)人員對合并運動障礙的慢性期缺血性卒中患者進行充分的運動能力篩查，制訂個體化運動方案，并進行監(jiān)督（II級推薦，B級證據(jù)b（2）具有活動能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推薦進行每周至少3~4次、每次至少10min的中等強度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧運動（如快走、慢跑）（I級推薦，B級證據(jù)）；不推薦對中度（NIHSS評分5~12分）亞急性缺血性卒中患者進行有氧運動訓練（∏級推薦，B級證據(jù)\A飲酒（1）推薦缺血性卒中或TIA患者戒酒或減少酒精攝入量（I級推薦，A級證據(jù)入（2）對尚未戒酒者，飲酒量應適度，男性每日酒精攝入量不超過24g,女性減半（∏級推薦，B級證據(jù)\A肥胖（1）對于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，減重可以改善動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的風險（工級推薦，B級證據(jù)I（2）對于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推薦根據(jù)個體情況采用多種強化改變生活方式的行為策略，以實現(xiàn)體重達標（I級推薦，B級證據(jù)\5、高同型半胱氨酸血癥對近期發(fā)生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚無證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少卒中復發(fā)風險（口級推薦，B級證據(jù)）0病因診斷評估篇1、病因分類對于缺血性卒中或TIA患者，推薦完善病因分型，指導制訂卒中二級預防的最佳策略。（I級推薦,B級證據(jù)）2、病因評估相關檢查二級預防治療篇1、非心源性缺血性卒中和TIACHANCE-2試驗是全球腦血管病領域第一個基于藥物基因組指導抗血小板藥物的臨床試驗，旨在探索基于CYP2C19基因檢測的輕型卒中或高危TIA患者個體化抗血小板治療是否降｛氐90天的卒中復發(fā)風險。研究結(jié)果表明，基于CYP2C19基因檢測的個體化抗血小板治療后，90天內(nèi)卒中復發(fā)風險相對降低23%β抗血小板治療是非心源性卒中二級預防的基石，基于CHANCE-2研究的結(jié)果，新版指南明確推薦：■發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS評分≤3分）或高風險TWABCD2評分≥4分思者有條件的醫(yī)療機構推薦進行CYP2C19基因快速檢測，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策（I級推薦，B級證據(jù)1?如已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療21d,此后繼續(xù)使用替格瑞洛（90mg,2次/d）單藥治療（I級推薦,A級證據(jù)\2023年1月16日，臨床藥物基因組學實施聯(lián)盟（CPIC）在線更新了CYP2C19基因型與氯此格雷治療的臨床指南，該指南也納入了CHANCE-2研究成果，明確建議攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的神經(jīng)血管疾?。ò毙匀毖宰渲谢蚨虝盒匀毖园l(fā)作，卒中的二級預防,或神經(jīng)介入手術）患者使用標準劑量的替格瑞洛治療。綜上可見，基于CYP2C19基因型進行個體化抗血小板治療，將大大提高卒中二級預防的治療效果，減少不良事件的發(fā)生。2、心源性栓塞對于無法長期抗凝的合并心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，新版指南推薦，能耐受抗凝45d的話，可以考慮進行左心耳封堵術，減少卒中復發(fā)和出血的風險。其他心源性栓塞包括：急性心肌梗死相關的左心室血栓形成，心臟瓣膜病、心臟腫瘤。3、癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的治療癥狀的頁內(nèi)動脈狹窄，新版指南推薦行經(jīng)嚴格和謹慎評估后的球囊成形術或支架成形術，并指出藥物支架相比于裸支架，可能會降低遠期支架內(nèi)再狹窄及卒中事件發(fā)生風險。有效的二級預防策略是減少患者復發(fā)、致殘和死亡的重要手段?！吨袊毖宰渲泻投虝盒阅X缺血發(fā)作二級預防指南2023》的發(fā)布,為神經(jīng)科醫(yī)生提供了針對缺血性卒中和TIA合理、循證的二級預防治療策略，對減少我國缺血性