醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定第一章醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理概述

1.病歷管理的重要性

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，病歷管理是一項(xiàng)至關(guān)重要的工作。病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者病情、診斷、治療及康復(fù)過(guò)程的真實(shí)記錄，是醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療服務(wù)水平的重要依據(jù)。良好的病歷管理不僅有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，還能有效防范醫(yī)療糾紛，保障患者權(quán)益。

2.病歷管理的基本原則

病歷管理應(yīng)遵循以下基本原則：

（1）真實(shí)性：病歷記錄應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療和康復(fù)過(guò)程。

（2）完整性：病歷應(yīng)包含患者就診過(guò)程中的全部信息，不得遺漏。

（3）及時(shí)性：病歷記錄應(yīng)及時(shí)完成，不得拖延。

（4）規(guī)范性：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循國(guó)家相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，格式規(guī)范。

（5）保密性：病歷涉及患者隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露。

3.病歷管理的具體要求

（1）病歷書(shū)寫(xiě)：醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)遵循規(guī)范，確保病歷內(nèi)容清晰、完整、準(zhǔn)確。

（2）病歷歸檔：病歷應(yīng)及時(shí)歸檔，按照規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、編碼，便于檢索。

（3）病歷保管：病歷應(yīng)存放在安全、干燥、通風(fēng)的環(huán)境中，防止丟失、損壞。

（4）病歷查閱：醫(yī)務(wù)人員在查閱病歷時(shí)應(yīng)遵循規(guī)定，不得隨意借閱、復(fù)印。

（5）病歷銷(xiāo)毀：病歷在規(guī)定保存期限屆滿(mǎn)后，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行銷(xiāo)毀。

4.病歷管理實(shí)操細(xì)節(jié)

（1）建立病歷管理制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理制度，明確各部門(mén)、各崗位的職責(zé)。

（2）培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)和管理的培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量。

（3）定期檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷管理進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

（4）信息化管理：利用信息技術(shù)手段，提高病歷管理的效率和準(zhǔn)確性。

（5）患者滿(mǎn)意度調(diào)查：了解患者對(duì)病歷管理的滿(mǎn)意度，不斷優(yōu)化服務(wù)。

第二章病歷的收集與歸檔流程

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，病歷的收集與歸檔就像是給每個(gè)病人的故事編寫(xiě)索引，確保信息能夠被準(zhǔn)確、快速地找到。這個(gè)過(guò)程聽(tīng)起來(lái)簡(jiǎn)單，但實(shí)操起來(lái)有很多需要注意的細(xì)節(jié)。

1.病歷的收集

病歷的收集從病人踏入醫(yī)院的那一刻就開(kāi)始了。護(hù)士會(huì)為病人建立一份初始病歷，包括基本信息、就診原因等。隨著病情的發(fā)展，醫(yī)生會(huì)不斷地添加新的檢查結(jié)果、治療方案和病情變化。這就要求醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，實(shí)時(shí)更新病歷信息。

2.病歷的填寫(xiě)

填寫(xiě)病歷要一字一句，清晰明了。比如，病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史等，都需要詳細(xì)記錄。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)要規(guī)范，避免使用模糊不清的表述。有時(shí)候，一個(gè)簡(jiǎn)單的筆誤或者遺漏都可能成為日后糾紛的導(dǎo)火索。

3.病歷的審核

在病歷收集完畢后，還需要有專(zhuān)人進(jìn)行審核。他們會(huì)檢查病歷是否完整，信息是否準(zhǔn)確，字跡是否清晰。這個(gè)過(guò)程就像編輯在出版前校對(duì)書(shū)籍一樣，容不得半點(diǎn)馬虎。

4.病歷的歸檔

審核無(wú)誤的病歷接下來(lái)就要?dú)w檔了。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有自己的歸檔規(guī)則，比如按照病人姓名的首字母排序，或者按照病歷號(hào)排列。病歷通常會(huì)存放在專(zhuān)門(mén)的病歷柜或者病歷室里，保持整齊有序。

5.實(shí)操細(xì)節(jié)

-保持病歷清潔：在使用病歷的過(guò)程中，要注意保持病歷的清潔，避免飲料灑在病歷上造成損壞。

-防止丟失：病歷要妥善放置，避免在轉(zhuǎn)移過(guò)程中丟失。

-電子病歷：現(xiàn)在很多醫(yī)院都采用了電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員需要熟練掌握系統(tǒng)的操作，確保病歷信息準(zhǔn)確錄入。

-隨時(shí)更新：隨著病情的變化，病歷內(nèi)容需要隨時(shí)更新，確保信息的時(shí)效性。

-備份：對(duì)于重要的病歷信息，要進(jìn)行備份，以防數(shù)據(jù)丟失。

病歷的收集與歸檔是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)工作，做好了這一步，才能為后續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量和患者服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第三章病歷的保管與保密

病歷就像是一本記錄著病人隱私和秘密的日記，必須被妥善保管，不能讓這些信息落入外人手中。在實(shí)際操作中，這一點(diǎn)尤為重要。

1.病歷的存放

病歷通常存放在病歷室或者專(zhuān)門(mén)的檔案柜里。病歷室要上鎖，只有授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員才能進(jìn)入。檔案柜也要選擇質(zhì)量好的，避免被輕易撬開(kāi)。病歷的存放位置要按照一定的順序，便于查找，同時(shí)避免因?yàn)槌睗窕蛘呦x(chóng)蛀導(dǎo)致病歷損壞。

2.病歷的保密

保密是病歷管理中最為關(guān)鍵的一環(huán)。醫(yī)務(wù)人員在處理病歷時(shí)要時(shí)刻注意，不能讓病歷內(nèi)容被無(wú)關(guān)人員看到。比如，在討論病情時(shí)，要確保會(huì)議室門(mén)窗緊閉，沒(méi)有外人闖入；在電腦上查看電子病歷時(shí)，要注意屏幕不要被旁人窺見(jiàn)。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)

-攜帶病歷：醫(yī)務(wù)人員在攜帶病歷外出時(shí)，要確保病歷夾或袋子封閉嚴(yán)實(shí)，防止病歷滑落或被他人窺視。

-電子病歷密碼：電子病歷系統(tǒng)要有復(fù)雜的登錄密碼，并且定期更換。醫(yī)務(wù)人員在使用時(shí)要確保在離開(kāi)電腦時(shí)及時(shí)注銷(xiāo)登錄。

-病歷查閱記錄：查閱病歷的人員和時(shí)間要有記錄，以便追蹤和監(jiān)控。

-病歷復(fù)制：如需復(fù)制病歷，必須經(jīng)過(guò)患者同意，并且復(fù)制后的病歷同樣要妥善保管。

-處理遺失：一旦病歷遺失，要立即報(bào)告，并采取相應(yīng)的措施，比如聯(lián)系病人重新采集信息，或者進(jìn)行內(nèi)部調(diào)查。

4.病歷的銷(xiāo)毀

有些病歷在經(jīng)過(guò)一定期限后，如果不再需要保存，就要進(jìn)行銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀病歷時(shí)要確保信息無(wú)法恢復(fù)，通常采用粉碎或者焚燒的方式。這個(gè)過(guò)程同樣要嚴(yán)格記錄，確保合規(guī)。

第四章病歷的借閱與使用

病歷不是放在那里永遠(yuǎn)不動(dòng)的，它需要在醫(yī)務(wù)人員之間流轉(zhuǎn)，以便更好地為病人提供服務(wù)。這就涉及到病歷的借閱與使用，這個(gè)過(guò)程有很多講究，需要小心翼翼。

1.借閱流程

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，想要借閱病歷，通常得填個(gè)申請(qǐng)單，寫(xiě)明借閱的目的、時(shí)間，然后經(jīng)過(guò)上級(jí)批準(zhǔn)。拿到批準(zhǔn)后，才能去病歷室辦理借閱手續(xù)。病歷室的工作人員會(huì)登記借閱信息，然后拿出病歷給你。

2.使用規(guī)范

借閱病歷主要是為了診療需要，醫(yī)務(wù)人員在使用時(shí)得遵守一定的規(guī)范。比如，不能在病歷上亂涂亂畫(huà)，不能折損病歷，更不能把病歷帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)

-借閱時(shí)間：病歷借閱有時(shí)間限制，一般來(lái)說(shuō)，不能超過(guò)規(guī)定的時(shí)間，以免影響其他醫(yī)務(wù)人員的使用。

-借閱環(huán)境：在查閱病歷的時(shí)候，要在一個(gè)安靜、私密的環(huán)境中進(jìn)行，避免旁人窺視。

-病歷保護(hù)：如果是在電腦上查看電子病歷，要注意保護(hù)屏幕，防止因?yàn)槠聊环垂獗┞缎畔ⅰ?/p>

-病歷歸還：使用完畢后，要及時(shí)歸還病歷。如果是紙質(zhì)病歷，要確保病歷的完整性，不要有缺失。

-病歷消毒：特別是在疫情期間，歸還的病歷要進(jìn)行消毒處理，確保衛(wèi)生安全。

-跟蹤管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過(guò)信息系統(tǒng)跟蹤病歷的借閱情況，確保每份病歷都能找到責(zé)任人。

這些細(xì)節(jié)看似繁瑣，但實(shí)際上都是為了確保病歷的安全和病人的隱私不被侵犯。醫(yī)務(wù)人員在借閱和使用病歷時(shí)要時(shí)刻注意，養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣。

第五章病歷的更新與維護(hù)

病歷不是一成不變的，隨著病人的每一次復(fù)查、每一次治療，病歷都需要更新。這就要求醫(yī)務(wù)人員要有良好的記錄習(xí)慣，及時(shí)維護(hù)病歷信息，使之反映病人的最新健康狀況。

1.病歷更新的時(shí)機(jī)

每次病人來(lái)醫(yī)院復(fù)查或者接受治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該檢查并更新病歷。比如，新的檢查結(jié)果出來(lái)了，新的治療方案制定了，這些都需要記錄在病歷中。

2.病歷更新的內(nèi)容

病歷更新包括但不限于：病人的最新癥狀、新的檢查結(jié)果、調(diào)整后的治療方案、治療效果等。這些信息都要準(zhǔn)確無(wú)誤地記錄下來(lái)。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)

-實(shí)時(shí)記錄：在診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該實(shí)時(shí)記錄病人的情況，避免事后再回憶導(dǎo)致信息不準(zhǔn)確。

-字跡清晰：無(wú)論是手寫(xiě)病歷還是電子病歷，都要保證字跡清晰，避免他人閱讀困難。

-信息核對(duì)：更新病歷后，要進(jìn)行信息核對(duì)，確保記錄的內(nèi)容與病人的實(shí)際情況相符。

-電子病歷系統(tǒng)：使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員需要掌握系統(tǒng)更新病歷的操作流程，比如如何添加新的檢查報(bào)告，如何記錄治療方案等。

-病歷審查：病歷更新后，需要有專(zhuān)人或者上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行審查，確保病歷信息的準(zhǔn)確性和完整性。

-病歷反饋：對(duì)于病歷中的疑問(wèn)或者問(wèn)題，要及時(shí)與病人溝通，獲取反饋，確保病歷信息的準(zhǔn)確性。

第六章病歷的信息化建設(shè)

隨著科技的發(fā)展，病歷信息化已經(jīng)成為大勢(shì)所趨。把病歷從紙質(zhì)搬到電腦上，不僅能提高工作效率，還能減少出錯(cuò)的機(jī)會(huì)。

1.電子病歷系統(tǒng)

現(xiàn)在很多醫(yī)院都引入了電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員可以直接在電腦上記錄、更新病人的信息，查找起來(lái)也方便多了。

2.系統(tǒng)的好處

電子病歷系統(tǒng)的好處很明顯，比如信息存儲(chǔ)更安全，不怕丟失或者損壞；查找信息更快，不需要翻閱厚厚的病歷本；還可以遠(yuǎn)程訪(fǎng)問(wèn)，方便醫(yī)生在不同地點(diǎn)查看病人的病歷。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)

-系統(tǒng)培訓(xùn)：醫(yī)院會(huì)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)的培訓(xùn)，確保每個(gè)人都能熟練使用。

-數(shù)據(jù)錄入：在錄入信息時(shí)，要注意核對(duì)病人的身份信息，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。

-系統(tǒng)維護(hù)：電子病歷系統(tǒng)需要定期維護(hù)，保證系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。

-數(shù)據(jù)備份：為了防止數(shù)據(jù)丟失，醫(yī)院會(huì)對(duì)電子病歷進(jìn)行定期備份。

-安全防護(hù)：醫(yī)院會(huì)設(shè)置防火墻、病毒防護(hù)等安全措施，保護(hù)電子病歷系統(tǒng)的安全。

-患者隱私：在使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要注意保護(hù)患者的隱私，避免信息泄露。

-遠(yuǎn)程訪(fǎng)問(wèn)：對(duì)于需要遠(yuǎn)程訪(fǎng)問(wèn)病歷的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院會(huì)提供相應(yīng)的權(quán)限和通道，同時(shí)確保訪(fǎng)問(wèn)過(guò)程的安全性。

信息化建設(shè)是提高病歷管理水平的重要手段，但同時(shí)也帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，比如信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、數(shù)據(jù)的安全性等，這些都需要醫(yī)務(wù)人員在日常工作中不斷注意和改進(jìn)。

第七章病歷的質(zhì)量控制

病歷質(zhì)量控制是確保病歷準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，它直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和病人的安全。在實(shí)際操作中，病歷質(zhì)量控制需要醫(yī)務(wù)人員細(xì)心和耐心。

1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

每個(gè)醫(yī)院都會(huì)有一套自己的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員在記錄病歷時(shí)要遵循這些規(guī)范。比如，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)或者方言。

2.病歷審核流程

病歷寫(xiě)好之后，通常需要經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)生的審核。這個(gè)流程可以幫助發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，保證病歷的質(zhì)量。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)

-字跡清晰：無(wú)論是手寫(xiě)病歷還是電子病歷，都要保證字跡清晰，避免因?yàn)闀?shū)寫(xiě)潦草導(dǎo)致信息無(wú)法辨認(rèn)。

-信息完整：病歷中的各項(xiàng)信息要完整，不能有遺漏。比如，病人的基本信息、病情描述、檢查結(jié)果、治療方案等都要記錄齊全。

-及時(shí)更新：隨著病情的變化，病歷要及時(shí)更新，反映出病人的最新情況。

-定期檢查：醫(yī)院會(huì)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，評(píng)估病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。

-病歷培訓(xùn)：醫(yī)院會(huì)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)和管理的培訓(xùn)，提高他們的專(zhuān)業(yè)水平。

-病人反饋：鼓勵(lì)病人對(duì)病歷內(nèi)容提出意見(jiàn)和建議，這有助于發(fā)現(xiàn)病歷中的問(wèn)題，提高病歷質(zhì)量。

-質(zhì)量監(jiān)控：通過(guò)信息化手段，醫(yī)院可以對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，比如統(tǒng)計(jì)病歷中的錯(cuò)誤率，分析錯(cuò)誤原因，制定改進(jìn)措施。

病歷質(zhì)量控制不是一朝一夕的事情，它需要醫(yī)務(wù)人員在日常工作中持續(xù)關(guān)注和改進(jìn)，才能不斷提升病歷質(zhì)量，為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

第八章病歷的法律法規(guī)遵循

病歷管理不僅要講究實(shí)際操作，還要遵循法律法規(guī)。這些法律法規(guī)就像是病歷管理的指南針，指引醫(yī)務(wù)人員在正確的道路上前行。

1.相關(guān)法律法規(guī)

病歷管理涉及的法律法規(guī)包括《中華人民共和國(guó)病歷管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等。這些法律法規(guī)對(duì)病歷的收集、保管、使用、銷(xiāo)毀等方面都有明確規(guī)定。

2.法律法規(guī)的遵守

醫(yī)務(wù)人員在病歷管理過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)。比如，在查閱病歷時(shí)要保護(hù)病人隱私，不得泄露病人信息；在病歷借閱時(shí)要遵循規(guī)定流程，不得私自借閱。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)

-法律培訓(xùn)：醫(yī)院會(huì)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，提高他們的法律意識(shí)。

-法律咨詢(xún)：在病歷管理過(guò)程中遇到法律問(wèn)題時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以向醫(yī)院的法律顧問(wèn)咨詢(xún)。

-法律記錄：對(duì)于病歷管理中的法律事件，要有詳細(xì)的記錄，以便日后查閱和追溯。

-法律審查：醫(yī)院的病歷管理流程要定期進(jìn)行法律審查，確保符合法律法規(guī)的要求。

-法律責(zé)任：醫(yī)務(wù)人員在病歷管理中如果違反法律法規(guī)，將要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

-法律宣傳：醫(yī)院要通過(guò)各種方式向醫(yī)務(wù)人員和病人宣傳法律法規(guī)知識(shí)，提高他們的法律意識(shí)。

-法律監(jiān)督：醫(yī)院會(huì)設(shè)立法律監(jiān)督機(jī)制，對(duì)病歷管理進(jìn)行監(jiān)督，確保法律法規(guī)得到有效執(zhí)行。

病歷的法律法規(guī)遵循是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本要求，也是醫(yī)務(wù)人員的基本職責(zé)。只有嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，才能確保病歷管理的規(guī)范性和安全性，更好地服務(wù)病人。

第九章病歷的應(yīng)急管理

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，病歷管理并不是一帆風(fēng)順的，總會(huì)遇到一些突發(fā)狀況，比如病歷丟失、損壞、火災(zāi)等。這就需要醫(yī)務(wù)人員具備應(yīng)急處理能力，確保病歷信息的安全。

1.應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)院會(huì)制定病歷管理的應(yīng)急預(yù)案，明確在遇到突發(fā)狀況時(shí)應(yīng)該采取的措施。比如，病歷丟失后，應(yīng)該如何查找、報(bào)告、處理；病歷損壞后，應(yīng)該如何修復(fù)、備份等。

2.應(yīng)急處理流程

一旦發(fā)生突發(fā)狀況，醫(yī)務(wù)人員要按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行應(yīng)急處理。比如，病歷丟失后，要立即向病歷管理部門(mén)報(bào)告，并協(xié)助查找；病歷損壞后，要及時(shí)修復(fù)，并做好備份。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)

-病歷丟失：如果發(fā)現(xiàn)病歷丟失，要立即報(bào)告，并啟動(dòng)查找程序。同時(shí)，要安撫病人情緒，避免病人產(chǎn)生恐慌。

-病歷損壞：如果病歷損壞，要立即進(jìn)行修復(fù)，并做好備份。如果無(wú)法修復(fù)，要及時(shí)報(bào)告，并采取補(bǔ)救措施。

-火災(zāi)等緊急情況：在火災(zāi)等緊急情況下，要優(yōu)先保護(hù)病人的安全，同時(shí)確保病歷的安全。比如，將病歷轉(zhuǎn)移到安全的地方，或者使用防火材料進(jìn)行保護(hù)。

-信息備份：為了應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，醫(yī)院會(huì)對(duì)病歷信息進(jìn)行定期備份，確保在發(fā)生緊急情況時(shí)，可以迅速恢復(fù)。

-應(yīng)急演練：醫(yī)院會(huì)定期進(jìn)行病歷管理的應(yīng)急演練，提高醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急處理能力。

-溝通協(xié)調(diào)：在處理突發(fā)狀況時(shí)，要確保各部門(mén)之間的溝通協(xié)調(diào)，確保應(yīng)急處理工作順利進(jìn)行。

病歷的應(yīng)急管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的重要組成部分，它關(guān)系到病歷信息的安全和病人的權(quán)益。醫(yī)務(wù)人員在日常工作中要時(shí)刻保持警惕，提高應(yīng)急處理能力，確保在遇到突發(fā)狀況時(shí)能夠迅速、有效地進(jìn)行處理。

第十章病例管理總結(jié)與展望

病歷管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的