醫(yī)療服務(wù)支付協(xié)議書

醫(yī)療服務(wù)支付協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或醫(yī)保機(jī)構(gòu)等支付方）：姓名/名稱：________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：__________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，雙方就醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及范圍1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)等具體項(xiàng)目，詳細(xì)清單如下：|服務(wù)項(xiàng)目|具體內(nèi)容|||||診斷|身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等，如[列舉具體檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、CT檢查等]||治療|[根據(jù)實(shí)際提供的治療手段詳細(xì)描述，如藥物治療（列舉主要藥物名稱）、物理治療（如針灸、推拿等）、手術(shù)治療（說明手術(shù)名稱及簡要過程）等]||護(hù)理|[說明護(hù)理級別，如特級護(hù)理、一級護(hù)理等，以及相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，如生活照料、病情觀察等]||康復(fù)|[列舉康復(fù)項(xiàng)目，如運(yùn)動療法、言語療法等]|2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和安全。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：診斷應(yīng)準(zhǔn)確、及時，為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。各項(xiàng)檢查結(jié)果應(yīng)符合醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，如有疑問應(yīng)進(jìn)行必要的復(fù)查或會診。治療應(yīng)遵循科學(xué)、合理、有效的原則，根據(jù)乙方的病情和身體狀況制定個性化治療方案。手術(shù)操作應(yīng)符合手術(shù)規(guī)范和流程，確保手術(shù)成功率和患者安全。護(hù)理應(yīng)根據(jù)護(hù)理級別提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，密切觀察乙方病情變化，及時記錄并報告醫(yī)生。護(hù)理人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，為乙方提供周到、細(xì)致的生活照料和病情護(hù)理。康復(fù)服務(wù)應(yīng)根據(jù)乙方的康復(fù)需求和身體狀況制定個性化康復(fù)計(jì)劃，采用科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，幫助乙方恢復(fù)身體功能。二、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)如下：|項(xiàng)目|金額（元）|備注||||||掛號費(fèi)|[具體金額]|按醫(yī)院掛號收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取||檢查費(fèi)|[各項(xiàng)檢查費(fèi)用匯總金額]|根據(jù)實(shí)際檢查項(xiàng)目收費(fèi)||治療費(fèi)|[各項(xiàng)治療費(fèi)用匯總金額]|按照不同治療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算||藥費(fèi)|[藥品費(fèi)用匯總金額]|包括處方藥和非處方藥，按藥品實(shí)際價格計(jì)算||護(hù)理費(fèi)|[護(hù)理費(fèi)用匯總金額]|依據(jù)護(hù)理級別和護(hù)理時長收費(fèi)||康復(fù)費(fèi)|[康復(fù)費(fèi)用匯總金額]|根據(jù)康復(fù)項(xiàng)目及療程收費(fèi)||其他費(fèi)用（如有）|[詳細(xì)說明并列出金額]|如特殊耗材費(fèi)、床位費(fèi)等|以上費(fèi)用總計(jì)：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。2.支付方式乙方應(yīng)按照以下方式向甲方支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：一次性支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將全部醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________賬戶名稱：____________________分期支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起支付第一期費(fèi)用人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），之后在[具體日期]支付第二期費(fèi)用人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），剩余費(fèi)用在[具體日期]支付完畢。每期支付后，甲方應(yīng)向乙方提供相應(yīng)的發(fā)票。醫(yī)保支付：若乙方通過醫(yī)保報銷支付部分費(fèi)用，乙方應(yīng)在就醫(yī)時提供有效的醫(yī)保憑證，并配合甲方完成醫(yī)保報銷手續(xù)。甲方應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，向醫(yī)保機(jī)構(gòu)申報結(jié)算乙方的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保報銷金額直接支付至甲方賬戶，乙方僅需支付醫(yī)保報銷后的自付部分費(fèi)用。自付部分費(fèi)用的支付方式按照本條上述約定執(zhí)行。三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在乙方未按照約定支付費(fèi)用時，有權(quán)暫停提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前通知乙方，并說明暫停服務(wù)的原因及預(yù)計(jì)恢復(fù)時間。根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需求，合理安排醫(yī)療服務(wù)人員和設(shè)施，確保醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行。義務(wù)按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及范圍，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。向乙方如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險、注意事項(xiàng)及可能產(chǎn)生的費(fèi)用等信息，確保乙方在充分知情的情況下接受醫(yī)療服務(wù)。妥善保管乙方的病歷、檢查報告、治療記錄等醫(yī)療資料，按照國家有關(guān)規(guī)定保存一定期限。未經(jīng)乙方書面同意，不得擅自向第三方披露乙方的醫(yī)療信息。如因甲方原因?qū)е箩t(yī)療事故或醫(yī)療差錯，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，積極處理醫(yī)療糾紛，保障乙方的合法權(quán)益。2.乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。如發(fā)現(xiàn)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，有權(quán)要求甲方采取改進(jìn)措施或更換醫(yī)療服務(wù)人員。在支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用后，有權(quán)要求甲方提供合法有效的發(fā)票及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。對醫(yī)療服務(wù)過程中涉及的自身病情、治療方案、費(fèi)用等信息享有知情權(quán)。甲方應(yīng)向乙方充分說明相關(guān)情況，不得隱瞞或誤導(dǎo)。義務(wù)按照本協(xié)議約定的支付方式和時間，及時、足額向甲方支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。如實(shí)向甲方陳述病情、病史及過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理。如因乙方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致醫(yī)療事故或不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在醫(yī)療服務(wù)過程中，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，配合醫(yī)院的管理工作。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及范圍為乙方提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方應(yīng)根據(jù)乙方受到的實(shí)際損失，賠償乙方因此遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等合理費(fèi)用。若甲方未妥善保管乙方的醫(yī)療資料，導(dǎo)致乙方醫(yī)療資料丟失或泄露，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因醫(yī)療資料泄露可能遭受的經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，擅自向第三方披露乙方的醫(yī)療信息，甲方應(yīng)立即停止侵權(quán)行為，并向乙方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。同時，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于乙方因醫(yī)療信息泄露可能遭受的經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。若甲方未按照約定時間為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方病情延誤或加重的程度及造成的實(shí)際損失確定。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的支付方式和時間支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及違約金。若乙方隱瞞或提供虛假病情、病史及過敏史等信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)因此產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及給甲方造成的其他損失。若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)療服務(wù)秩序，給甲方或其他患者造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方的經(jīng)濟(jì)損失、其他患者的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等合理費(fèi)用。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議