雙方自愿醫(yī)療協(xié)議書

雙方自愿醫(yī)療協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有接受醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)項(xiàng)目：甲方將為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)名稱，如疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)治療、藥物治療、康復(fù)護(hù)理等詳細(xì)列舉]。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范以及自身所具備的專業(yè)技術(shù)水平，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療服務(wù)過程符合醫(yī)學(xué)倫理和職業(yè)道德要求，盡最大努力保障乙方的健康和安全。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，合理安排檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并有權(quán)收取相應(yīng)的費(fèi)用。在緊急情況下，為保障乙方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的急救措施。2.義務(wù)遵守國家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。向乙方如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險、注意事項(xiàng)等信息，保障乙方的知情權(quán)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行全程監(jiān)控和管理。妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，按照規(guī)定期限予以保存。因甲方過錯導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對于不合理的醫(yī)療建議有權(quán)拒絕。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在過錯，有權(quán)向甲方提出異議并要求解釋。對甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時，有權(quán)向甲方投訴或向相關(guān)部門反映。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。按照約定及時支付醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如出現(xiàn)病情變化或其他特殊情況，應(yīng)及時告知甲方。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)：乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，具體費(fèi)用按照甲方實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。甲方應(yīng)在乙方就診前或就診過程中明確告知各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)。2.支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時間節(jié)點(diǎn)，如就診時、治療完成后若干日內(nèi)等]向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、移動支付等，具體支付方式由雙方協(xié)商確定。3.費(fèi)用調(diào)整：在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因病情變化需要增加或調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致費(fèi)用增加的，甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方同意后實(shí)施。乙方應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。四、醫(yī)療風(fēng)險告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方詳細(xì)告知醫(yī)療服務(wù)過程中可能存在的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、感染風(fēng)險、病情惡化風(fēng)險等。乙方應(yīng)認(rèn)真聽取甲方的風(fēng)險告知，并在充分理解的基礎(chǔ)上簽署風(fēng)險知情同意書。2.盡管甲方已盡合理注意義務(wù)告知乙方醫(yī)療風(fēng)險，但由于醫(yī)療行為本身存在一定的不確定性和不可避免性，仍有可能出現(xiàn)意外情況導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果。如發(fā)生上述情況，甲方將積極采取措施進(jìn)行救治，但乙方應(yīng)理解并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在醫(yī)療服務(wù)過程中知悉的對方的個人信息、病情資料、商業(yè)秘密等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，如服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)、延誤治療時機(jī)等，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或退還已收取的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，并可要求甲方按照醫(yī)療費(fèi)用總額的[X]%向乙方支付違約金。若甲方泄露乙方的隱私信息，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方違反本協(xié)議約定，隱瞞病情、不配合治療等，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____