醫(yī)療試用免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)療試用免責(zé)協(xié)議書?甲方（試用方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（提供試用醫(yī)療服務(wù)方）：名稱：__________________法定代表人：______地址：______________________聯(lián)系電話：______________________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：______________________鑒于甲方希望試用乙方提供的醫(yī)療服務(wù)或使用乙方提供的醫(yī)療產(chǎn)品（以下統(tǒng)稱"標(biāo)的物"），乙方愿意在符合相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范的前提下，為甲方提供試用機會。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)項目：乙方將為甲方提供[具體醫(yī)療服務(wù)名稱]服務(wù)，包括但不限于[詳細列舉服務(wù)包含的具體操作、檢查、診斷等項目]。2.服務(wù)流程：（1）甲方需提前[X]個工作日向乙方預(yù)約試用服務(wù)時間，并提供個人基本信息及相關(guān)病史資料。（2）乙方在收到甲方預(yù)約及資料后，對甲方進行初步評估，確定是否適合進行本次試用服務(wù)。（3）在試用服務(wù)當(dāng)日，甲方需按照乙方安排按時到達指定地點，乙方將按照既定的服務(wù)流程為甲方開展服務(wù)。服務(wù)過程中，乙方將嚴格遵循相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和操作標(biāo)準。（4）服務(wù)結(jié)束后，乙方將為甲方提供詳細的服務(wù)報告，包括檢查結(jié)果、診斷意見、后續(xù)建議等。（二）醫(yī)療產(chǎn)品信息1.產(chǎn)品名稱：[醫(yī)療產(chǎn)品具體名稱]2.產(chǎn)品規(guī)格：[詳細描述產(chǎn)品的規(guī)格參數(shù)，如型號、尺寸、容量等]3.產(chǎn)品功能：該產(chǎn)品主要用于[闡述產(chǎn)品的主要功能和預(yù)期用途]，其作用原理為[說明產(chǎn)品發(fā)揮作用的科學(xué)原理]。4.使用方法：甲方應(yīng)按照乙方提供的產(chǎn)品使用說明書進行操作使用。具體使用方法為[詳細說明產(chǎn)品的操作步驟和注意事項]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)在試用期間，就標(biāo)的物相關(guān)問題向乙方提出咨詢，乙方應(yīng)給予專業(yè)解答。（2）有權(quán)在試用服務(wù)或產(chǎn)品使用過程中，對乙方的服務(wù)質(zhì)量、產(chǎn)品性能等進行監(jiān)督，并提出合理意見和建議。（3）有權(quán)知曉試用服務(wù)或產(chǎn)品的風(fēng)險、注意事項等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實告知。2.義務(wù)（1）向乙方如實提供個人基本信息、健康狀況、病史等相關(guān)資料，保證所提供信息的真實性、準確性和完整性。因甲方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致的一切后果，由甲方自行承擔(dān)。（2）按照乙方的要求和安排，按時參加試用服務(wù)或使用醫(yī)療產(chǎn)品，積極配合乙方完成各項流程和操作。如因甲方自身原因未能按時參加或不配合導(dǎo)致試用無法正常進行或產(chǎn)生不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（3）在試用期間，妥善保管乙方提供的與試用相關(guān)的資料、設(shè)備等物品，不得擅自更改、損壞或丟失。如因甲方原因造成物品損壞或丟失，甲方應(yīng)照價賠償。（4）按照本協(xié)議約定，承擔(dān)試用服務(wù)或產(chǎn)品過程中應(yīng)自行承擔(dān)的費用。如甲方逾期支付費用，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供真實、準確、完整的信息，并配合完成試用服務(wù)或產(chǎn)品使用相關(guān)流程。（2）有權(quán)根據(jù)甲方的具體情況和試用進展，調(diào)整試用方案或產(chǎn)品使用方式，但應(yīng)提前通知甲方并說明理由。（3）在試用服務(wù)或產(chǎn)品使用過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反協(xié)議約定或可能影響試用結(jié)果及自身安全的行為，有權(quán)暫停或終止試用，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)（1）按照相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議約定，為甲方提供安全、有效的試用醫(yī)療服務(wù)或合格的醫(yī)療產(chǎn)品。（2）在試用前，向甲方充分說明試用服務(wù)或產(chǎn)品的內(nèi)容、流程、風(fēng)險、注意事項等信息，確保甲方充分理解并同意試用。如因乙方未履行告知義務(wù)導(dǎo)致甲方遭受損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。（3）安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護人員或技術(shù)人員為甲方提供試用服務(wù)或指導(dǎo)產(chǎn)品使用，確保服務(wù)和指導(dǎo)的專業(yè)性和規(guī)范性。（4）對甲方在試用過程中提出的問題和意見，及時給予回應(yīng)和處理，保障甲方的知情權(quán)和合理訴求。（5）妥善保管甲方的個人信息和相關(guān)資料，嚴格遵守醫(yī)療信息保密規(guī)定，不得泄露甲方隱私。如因乙方原因?qū)е录追叫畔⑿孤?，乙方?yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。三、試用期限及試用效果評估（一）試用期限本次試用期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。如因特殊情況需要延長試用期限，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。（二）試用效果評估1.評估標(biāo)準：乙方將根據(jù)甲方的試用情況及相關(guān)醫(yī)學(xué)指標(biāo)、癥狀變化等，按照以下標(biāo)準對試用效果進行評估：（1）對于醫(yī)療服務(wù)，評估指標(biāo)包括但不限于癥狀緩解程度、身體各項生理指標(biāo)改善情況、疾病診斷準確性等。具體評估細則為[詳細列舉各項評估指標(biāo)的具體量化標(biāo)準或評估方法]。（2）對于醫(yī)療產(chǎn)品，評估指標(biāo)包括產(chǎn)品功能實現(xiàn)情況、治療效果、安全性等。具體評估細則為[詳細說明針對產(chǎn)品各項評估指標(biāo)的具體判斷標(biāo)準和方法]。2.評估方式：（1）試用期間，乙方將定期對甲方進行檢查、詢問等，記錄甲方的試用反應(yīng)和相關(guān)數(shù)據(jù)。（2）試用結(jié)束后，乙方將綜合各項數(shù)據(jù)和信息，對試用效果進行全面評估，并出具評估報告。評估報告將詳細說明試用效果、存在的問題及建議等內(nèi)容。四、費用及支付方式（一）費用說明1.甲方應(yīng)向乙方支付試用服務(wù)或產(chǎn)品的相關(guān)費用，費用明細如下：（1）試用服務(wù)費用：[X]元，包括[詳細列舉服務(wù)費用所涵蓋的具體項目和內(nèi)容]。（2）醫(yī)療產(chǎn)品試用費用（如有）：[X]元，該費用僅為產(chǎn)品試用期間的使用費用，不包括產(chǎn)品購買費用。（3）其他可能產(chǎn)生的費用：如檢查費、檢驗費、耗材費等，按照實際發(fā)生金額由甲方另行支付。2.以上費用合計為[X]元。（二）支付方式甲方應(yīng)在試用開始前[X]個工作日內(nèi)，將試用服務(wù)或產(chǎn)品的全部費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：______________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止試用服務(wù)或產(chǎn)品使用，并要求甲方支付已試用部分的費用及違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，隱瞞或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方在試用過程中遭受損失或產(chǎn)生法律糾紛的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的一切經(jīng)濟損失，包括但不限于律師費、訴訟費、鑒定費等。3.若甲方擅自更改、損壞或丟失乙方提供的與試用相關(guān)的資料、設(shè)備等物品，除照價賠償外，還應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的其他損失。4.若甲方未按照乙方要求和安排配合試用，或擅自中斷、終止試用，導(dǎo)致試用無法正常進行或影響試用結(jié)果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，已支付的費用不予退還，且乙方有權(quán)要求甲方賠償因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范為甲方提供試用服務(wù)或產(chǎn)品，或提供的服務(wù)或產(chǎn)品存在質(zhì)量問題，導(dǎo)致甲方遭受損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如有）、死亡賠償金（如有）等。2.若乙方未履行告知義務(wù)，導(dǎo)致甲方在試用過程中因不知情而遭受損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。3.若乙方泄露甲方個人信息或相關(guān)資料，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。4.若乙方未按照約定的試用期限和評估標(biāo)準對試用效果進行評估或出具虛假評估報告，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方重新評估或采取補救措施，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在試用期限屆滿前，若因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，如退還已支付費用等。3.若一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（三）法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均