新編臨床護(hù)理常規(guī)

分級(jí)護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)特別護(hù)理常規(guī)

1、對(duì)病情危急、隨時(shí)需要搶救、各種復(fù)雜及新大型手術(shù)、各種嚴(yán)重

損傷和監(jiān)護(hù)室的患者應(yīng)給予特別護(hù)理。

2、設(shè)專人晝夜看護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化；急救藥品、器材準(zhǔn)備齊全,

隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

3、設(shè)立特別護(hù)理記錄單，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者生命體征及出入水量,

以保持水電解質(zhì)平衡，并嚴(yán)格交接班。

4、制定護(hù)理方案，適時(shí)提出護(hù)理問題，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，及

時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

5、保持患者衣、被及床單整潔，做好口腔、頭發(fā)和皮膚護(hù)理；保持

各導(dǎo)管通暢；按時(shí)翻身，進(jìn)行預(yù)防壓瘡護(hù)理，防止并發(fā)癥。

6、向患者提供適宜的飲食，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。

7、保持肢體功能位置，防止足下垂或其他體位性神經(jīng)損壞。

8、及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，了解患者心理狀況，適時(shí)進(jìn)行健康教育。

9、嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止院內(nèi)感染。

第二節(jié)一級(jí)護(hù)理常規(guī)

1、對(duì)危重、病危、各種大手術(shù)后、生活不能處理、各種內(nèi)出血、外

傷、高熱、昏迷、肝腎衰竭、休克、癱瘓、驚厥、早產(chǎn)、晚期癌癥等患

者應(yīng)給予一級(jí)護(hù)理。

2、患者應(yīng)絕對(duì)臥末休息。護(hù)士提供患者生活上的各種需要，應(yīng)做到

飯、水、便器、藥物、治疔五到床頭。

3、嚴(yán)密觀察病情。按要求測(cè)量生命體征，根據(jù)病情制訂護(hù)坦方案，

提出護(hù)理問題，落實(shí)各項(xiàng)有效護(hù)理措施。觀察用藥的效果及反響，按規(guī)

足做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

4、按要求及時(shí)巡視患者，與患者進(jìn)行有效溝通，向患者實(shí)施心理護(hù)

理及健康教育。

5、落實(shí)各項(xiàng)生活護(hù)理。隨時(shí)保持患者衣被及床單位整潔，保持各導(dǎo)

管通暢。

6、協(xié)助或催促患者按時(shí)翻身，根據(jù)病情進(jìn)行預(yù)防壓瘡護(hù)理。

7、協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)。

8、根據(jù)病情協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，并設(shè)床欄以防止墜床。

9、做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

第三節(jié)二級(jí)護(hù)理常規(guī)

1、對(duì)患者病重期急性病癥消失、特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情及生

活不能處理、年老體弱或慢性病、不宜過多活動(dòng)者、一般手術(shù)后或輕型

子癇等患者應(yīng)給予二級(jí)護(hù)理。

2、指導(dǎo)患者臥床休息。在病情允許的情況下，可協(xié)助患者在床上活

動(dòng)或室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。

3、協(xié)助并指導(dǎo)患者參與各項(xiàng)生活護(hù)理，保持皮膚、口腔、衣被等清

潔，防止并發(fā)癥。

4、按要求及時(shí)巡視患者，注意病情變化，特殊治療用藥后的反響和

效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

5、協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)。

6、做好心理護(hù)理及健康教育，與患者里德及時(shí)有效的溝通。

第四節(jié)三級(jí)護(hù)理常規(guī)

1、輕癥患者、一切慢性病、擇期手術(shù)前、檢查準(zhǔn)備階段、正常妊娠、

各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期或等待出院、可下床活動(dòng)、生活能處理等患者

應(yīng)給予三級(jí)護(hù)理。

2、指導(dǎo)患者進(jìn)行自我生活護(hù)理，保持皮膚、口腔、衣、被等清潔，

防止并發(fā)病。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)集體活動(dòng)。

3、注意觀察病情，及時(shí)巡視患者，了解用藥反響，掌握患者心理狀

杰及生活所需。

4、指導(dǎo)患者按要求進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)。

5、做好心理護(hù)理及健康教育，與患者進(jìn)行及時(shí)有效的溝通。

病癥護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估嘔吐的時(shí)間、性質(zhì)、嘔吐物的改善和量，以往有無同樣發(fā)作

兄，與進(jìn)食、飲酒、藥物或毒物、精神因素等的關(guān)系。

2、觀察有無腹痛、腹瀉與便秘、頭痛、眩暈等伴隨病癥。

3、評(píng)估腹部體征，如胃腸蠕動(dòng)波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹

部包塊、腸鳴音、振水音等。

4、對(duì)于頻繁、劇烈嘔吐者，評(píng)估血壓、尿量、皮膚彈性及有無水、

電解質(zhì)平衡紊亂等病癥。

【護(hù)理措施】

1、患者嘔吐時(shí)，給予身體支持和心理安撫。對(duì)于意識(shí)清醒者，扶住

2、鼓勵(lì)口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。飲食宜清淡、易消化、尢刺激性。嚴(yán)

重腹瀉者應(yīng)暫時(shí)禁食。

3、便后，及時(shí)用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。腹瀉次數(shù)過多者，

可涂黃麻油保護(hù)肛門周圍皮膚。

4、保持床單位清潔、枯燥。

5、及時(shí)、準(zhǔn)確采集大便標(biāo)本。

第三節(jié)咳嗽、咳痰護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、音色、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰的

改善和量。

2、詢問患者既往健康狀況，評(píng)估有無長(zhǎng)期大量吸煙和有害粉塵、有

害氣體入史。

3、評(píng)估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關(guān)。

4、觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)堪、體重減輕等情況。

【護(hù)理措施】

1、咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。

2、無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵(lì)其每日飲水量＞1500ml,適當(dāng)

增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。

3、對(duì)于咳嗽、咳痰無力者，遵醫(yī)囑采用胸部物理治療。

4、及時(shí)采集痰標(biāo)本送檢。

第四節(jié)呼吸困難護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。

【護(hù)埋評(píng)估】

1、仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無伴隨病癥，如咳嗽、咯血、

胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。

2、評(píng)估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、等變化。

3、對(duì)重度呼吸困難者，評(píng)估有無焦慮和恐懼。

【護(hù)理措施】

1、患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。

2、遵醫(yī)囑給予吸氧。

3、給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化的飲食。

4、對(duì)外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。

5、保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時(shí)，做

好氣管插管或切開的急救準(zhǔn)備。

第五節(jié)水腫護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問水腫發(fā)生的時(shí)間、最初出現(xiàn)的部位，開展速度及性質(zhì)。

2、評(píng)估有無伴隨病癥和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、

心臟雜音、肝大等。

3、評(píng)估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動(dòng)、體位等的關(guān)系。

4、測(cè)量患者的生命體征、體重、腹圍等。

5、觀察有無呼吸困難、發(fā)縉等。

【護(hù)理措施】

1、給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時(shí)防止攝入產(chǎn)氣食物。

營(yíng)養(yǎng)不良性水腫患者，鼓勵(lì)攝入高蛋白、豐富維生素的食物。

2、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為V

5g/d；重度水腫者，限制為Vlg/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即

V2g/d。心源性水腫者，應(yīng)限制水分的攝入，一般患者攝入量為L(zhǎng)5?

2.OL/d,夏季可增加至2?3L/d。

3、輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，重度水腫者應(yīng)臥床休息。

4、注意更換體位，防止局部長(zhǎng)期受壓。必要時(shí)用氣墊床，并給經(jīng)適

當(dāng)按摩，防止皮膚破潰。

5、保持患者應(yīng)床單清潔，枯燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地軟、吸汗性

強(qiáng)的衣服。

6、保持皮膚、粘膜的清潔，特別是口腔、眼儉、會(huì)陰等部位的清潔。

7、水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物；水腫并有呼吸困難者，給

二氧氣吸入。

第三節(jié)壓瘡護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者有無長(zhǎng)期臥床、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、

活動(dòng)受限、感覺障礙、意識(shí)障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。

2、觀察患者局部有無紅、腫、熱、解痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如

做尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、骸部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、

枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。

3、評(píng)估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床等。

4、根據(jù)壓瘡的分期，科學(xué)評(píng)估壓瘡的病變程度。

【護(hù)埋措施】

1、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生

素飲食。對(duì)進(jìn)食困難者，采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等措施。

2、防止局部長(zhǎng)時(shí)間受壓

(1)對(duì)于長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床,

以緩解局部壓力。

(2)定時(shí)變換體位，每2小時(shí)1次翻身，防止骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓。

(3)促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴和局部按摩。

3、防止皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激

(1)保持床單位平整、枯燥、無屑。

(2)翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕巧，防止推、拉、拖等動(dòng)作產(chǎn)生摩擦力和剪

切力。

(3)及時(shí)擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。

4、根據(jù)壓瘡分期給予護(hù)理

(1)I期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、枯燥為主，切勿按摩。

(2)H期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤(rùn)，防止受壓。

(3)HI期，以去除壞死組織，促進(jìn)組織生長(zhǎng)為主。

(4)W期，護(hù)理的關(guān)鍵是去除壞死組織，保持痿管內(nèi)滲出物引流通

暢。

第七節(jié)疼痛護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估疼痛的部位，發(fā)作的特點(diǎn)、性質(zhì)與強(qiáng)度，有無牽涉痛等。

2、了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。

3、觀察疼痛時(shí)有無伴隨病癥，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、、

咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。

4、監(jiān)測(cè)生命體征。

5、詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心

臟病史等。

6、檢查疼痛部位有無紅、腫、熱，有無外傷，有無頸、鎖骨上、腋

窩淋巴結(jié)腫大。評(píng)估腹痛者腹部有無包場(chǎng)、壓痛、反跳痛；有無機(jī)體活

動(dòng)受限、關(guān)節(jié)功能障礙等。

7、評(píng)估患者精神心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮、睡眠障礙等。

【護(hù)理措施】

1、保護(hù)病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。

2、積極做好心理琉導(dǎo)，指導(dǎo)患者分期注意力、自我放松，給予心理

支持，緩解疼痛。

3、給予任何有創(chuàng)，、生檢查或治療之前，應(yīng)評(píng)估患者的耐受程度，向患

者說明檢查或治療目的、損傷過程及配合要求等，提高患者對(duì)疼痛的耐

受力，增強(qiáng)患者的平安感。

4、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時(shí)評(píng)估疼痛緩解的程度。

第八節(jié)顱內(nèi)高壓護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神

定及尿量。

2、仔細(xì)觀察有無頭痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。

3、觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意

識(shí)模糊、劇烈頭痛，噴射狀嘔吐等。

【護(hù)理措施】

1、絕對(duì)臥床休息，宜抬高頭15°?30,。頭偏向一側(cè)。

2、吸氧。

3、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、拍背、防止頭部屈曲。遵醫(yī)囑給予

霧化吸入，必要時(shí)做好氣管切開準(zhǔn)備。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應(yīng)用脫水劑時(shí)，

靜脈輸注速度應(yīng)按要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。

5、保持大便通暢。

6、高熱按高熱護(hù)理常規(guī)。

第九節(jié)高熱護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點(diǎn)及伴隨病癥，觀

其皮膚有無皮疹、出血點(diǎn)、麻疹、瘀斑、黃染等。

2、評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。

3、評(píng)估患者皮膚的溫度、溫度及彈性。

【護(hù)理措施】

1、疑似傳染病時(shí)，先行一般隔離，確認(rèn)后按傳染病隔離要求隔離。

2、患者絕對(duì)臥床休息，對(duì)于煩躁不安、神志不清，澹妄、驚厥者，

加床欄，防止墜床，必要時(shí)使用約束帶。

3、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。鼓

勵(lì)患者多飲水，出汗多時(shí)注意補(bǔ)充含鹽飲料。

4、對(duì)體溫在39七以上者，可施行物理降溫，在頭部、腋下與腹股溝

等大血管處置冰袋，或采用32?369的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓?/p>

吳用冷鹽水灌腸。如患者出現(xiàn)顫抖，應(yīng)停止降溫。

5、經(jīng)物理降溫?zé)o效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對(duì)原因不明的高熱,

慎用藥物降溫。對(duì)年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。

6、高熱期間，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，必要時(shí)

隨時(shí)測(cè)量。物理降溫后半小時(shí)，及時(shí)測(cè)量體溫并記錄。

7、保持衣著及被蓋適中。大量出汗時(shí)，及時(shí)更換衣服，體溫驟降時(shí),

應(yīng)給予保暖，防止直接吹風(fēng)，防止著涼。

8、保持口腔和皮膚清潔。

9、及時(shí)采集各種標(biāo)本。

第十節(jié)休克護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、嚴(yán)密觀察患者的生命體重、神志等變化。

2、評(píng)估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、溫度、是否有出血點(diǎn)、

瘀斑，口唇、甲床有無發(fā)給，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。

3、評(píng)估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有元口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈

性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。

4、對(duì)于創(chuàng)傷性休克者，評(píng)估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體

溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化。

【護(hù)埋措施】

1、患者取中凹位，頭部和下肢適當(dāng)抬高30。與平臥位交替，以減輕

頭部缺血缺氧，改善血吸，促進(jìn)末梢循環(huán)。對(duì)躁動(dòng)患者使用床欄或約束

芍，防止墜床。

2、保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時(shí)，水溫不應(yīng)超過

50℃,防止?fàn)C傷。

3、吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使

月牙墊，防止咬傷舌頭；及時(shí)吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。

4、保持靜脈輸液通路通暢，必要時(shí)建立兩條通路。

5、用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。

第三節(jié)急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時(shí)間。

2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有

無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊異味。

4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能。

【護(hù)理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速去除體內(nèi)笥未被吸收的毒物。

(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離毒現(xiàn)場(chǎng)，移到通風(fēng)良好的環(huán)

境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

(2)經(jīng)皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體

表皮膚、頭發(fā)及指縫。

(3)由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、

強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃黏膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒化，給予

高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。

4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。

5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物排除。

6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。

7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入

水量，并做好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí),

積極配合醫(yī)師搶救。

8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo).本進(jìn)行毒

物分析檢測(cè)。

9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作。

【健康指導(dǎo)】

1、做好患者思想工作，解除顧慮。

2、告知患者恢復(fù)期考前須知。

3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。

第四節(jié)急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按消化系統(tǒng)疾病及中毒搶救護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。

2、觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3、觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔

吐頻繁者防脫水，同行注意腹痛的性質(zhì)和部位。

4、觀察水電解質(zhì)平衡狀況，觀察有無并發(fā)癥。

【護(hù)理措施】

1、對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水、催吐、洗胃、導(dǎo)

瀉。

2、快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿?qū)?/p>

癥補(bǔ)液治療。

3、遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

4、加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；

嘔吐劇烈者，應(yīng)暫禁食。

5、生癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、囑患者注意飲食衛(wèi)生。

2、勿食腐敗變質(zhì)食物。

第五節(jié)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)

按消化?？萍凹毙灾卸咀o(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過、毒物吸收的途徑、種類。

2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等病癥。

3、評(píng)估患者用藥后的皮膚溫度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無

阿托品中毒。

4、觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。

5、評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮、抑郁等。

【護(hù)理措施】

1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或

1%?5%的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。

2、對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。

月清水、2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高鎰酸鉀溶液洗胃（美曲瞬酯中

每時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷、1059等中毒時(shí)，禁用高鎰酸鉀

溶液洗胃），直至清洗至無藥味為止。

3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4、保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧

或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。

5、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師

工以對(duì)癥處理。

6、保持床單位枯燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗?/p>

暖。

7、口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、

當(dāng)流質(zhì)直到普食。

8、做好患者口腔護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】

1、給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。

2、對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。

3、宣傳預(yù)防有磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。

第六節(jié)一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估發(fā)生一氧化碳（CO）中毒的環(huán)境和時(shí)間。

2、監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。

3、評(píng)估有無水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止肺水腫等并發(fā)癥。

【護(hù)理措施】

1、將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣流通處。

2、將患者平臥，解松衣服。

3、保持呼吸道通暢，去除口、鼻、咽局部泌物。呼吸抑制或呼吸停

止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4、對(duì)于輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃

度吸氧，氧氣流量為6?8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5、建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、

唉塞米等，防治腦水腫，改善腦組織代謝，腦細(xì)胞功能恢復(fù)。

6、做好口腔、皮狀等根底護(hù)理。

7、高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。

8、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、做好定時(shí)對(duì)煤氣管道的平安檢查。

2、洗澡或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。

3、進(jìn)一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識(shí)指導(dǎo)。

第七節(jié)急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解中毒者飲入酒精的時(shí)間、量及濃度。

2、評(píng)估患者的呼吸及意識(shí)狀態(tài)。

3、評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。

【護(hù)理措施】

1、對(duì)于中毒病癥較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。

2、對(duì)于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿

劑，如納絡(luò)酮、味塞米等，加速乙醇的排除。

3、保護(hù)胃黏膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃黏膜的藥物，同時(shí)可

使用抗生素預(yù)防感染。

4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。

5、做好平安護(hù)理，躁動(dòng)者防墜床或顱腦損傷。

6、對(duì)于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。

7、糾正休克，防腦水腫、低血糖發(fā)生。

【健康指導(dǎo)】

1、給予心理疏導(dǎo)。

2、交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。

第八節(jié)急性巴比妥關(guān)藥物中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者服藥時(shí)間、劑量和種類，了解服藥前后是否有飲酒史。

2、評(píng)估患者的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射和角膜反射，了解呼

吸的節(jié)律，判斷中毒的程度。

3、了解患者的心理社會(huì)狀況，有無各種應(yīng)激事件，有無焦慮、抑郁

等病癥。

【護(hù)理措施】

1、立即用溫開水或1：5000高鎰酸鉀溶液洗胃。

2、保持呼吸道通暢，去除口、鼻、咽局部泌物。

3、給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸停

止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，增加尿量，加速藥物的排除。

5、密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置

導(dǎo)尿。

6、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。

2、告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。

3、指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠藥管理，防止發(fā)生意外。

第九節(jié)急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的生命體征、神志變化，評(píng)估患者尿量及有無肝區(qū)疼痛,

了解有無肝腎衰竭。

2、觀察患者胃腸道反響，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3、觀察患者有無頭痛、頭昏、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經(jīng)

系統(tǒng)病癥。

【護(hù)理措施】

1、迅速排除體內(nèi)毒物，如洗胃、催吐等。不管魚膽在胃內(nèi)存留時(shí)間

長(zhǎng)短，仍須徹底洗胃。

2、建立靜脈通路，以便對(duì)癥給藥、補(bǔ)液治療。

3、患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時(shí)給予約束。

4、中毒嚴(yán)重者，做好緊急進(jìn)行血液透析準(zhǔn)備。

5、密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄

24小時(shí)出入水量。

6、合理飲食。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿

期，供應(yīng)高熱量、富含維生素的飲食；對(duì)每日尿量超過1500ml射，酌情

給予優(yōu)質(zhì)蛋白。

7、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及家屬講解魚膽中毒的預(yù)防。

2、交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

第十節(jié)中暑搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無遮陽、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高

溫作業(yè)等。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、這，評(píng)估

n暑類型。

3、評(píng)估有無水、電解質(zhì)失衡，有無脫水。

【護(hù)理措施】

1、立即置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境〔溫度宜20?259),

取平臥位休息。

2、對(duì)先兆中暑或輕度中暑患者，供應(yīng)淡鹽開水口服或清涼飲料、人

丹等；對(duì)于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等在動(dòng)脈處旋

轉(zhuǎn)冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物降溫。

4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30

分鐘測(cè)量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至389，暫停降溫，并維持體溫

不上升；如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)

停止降溫。

5、對(duì)于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。

6、做好口腔及皮狀護(hù)理。

7、供應(yīng)高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)

理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及農(nóng)發(fā)講解預(yù)防中暑的常識(shí)。

2、交待高溫工作者，防止勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識(shí)。

特殊檢查護(hù)理常規(guī)

一、胃鏡檢查護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、檢查前，詢問患者是否做好檢查前準(zhǔn)備，包括禁食12小時(shí)，禁

飲6??；有幽門梗阻者檢查前2日、1日晚上分別洗胃；曾做胃腸X線領(lǐng)

餐造影者，3日內(nèi)不宜作胃鏡檢查；有活動(dòng)性義齒者應(yīng)將其取下，以免檢

查中誤吸；了解藥物過敏史。

2、評(píng)估患者的心理狀況，有無恐懼、害怕。

3、檢查儀器的工作性能是否完好。

【護(hù)理配合措施】

1、檢查前，向患者簡(jiǎn)要解釋檢查目的、過程及配合要點(diǎn)。說明檢查

過程中，可以會(huì)出現(xiàn)惡心、腹脹等不適。

2、安撫患者，消除患者心理緊張和恐懼。

3、在明確患者無藥物過敏的前提下，檢查前10分鐘給患者含服咽

部麻醉劑和祛泡劑。

4、扶助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，枕頭與肩同高，頭微曲、下

肢屈曲，解開衣領(lǐng)，放松褲帶。

5、指導(dǎo)患者配合檢查。檢查開始，教息者張口咬好口圈，鏡前端涂

二潤(rùn)滑劑后從口腔插入咽喉，囑患者作吞咽動(dòng)作，以便胃鏡順勢(shì)送入食

管。如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，屬深呼吸。

6、檢查中，觀察患者口圈有無脫落，防止咬壞鏡子。同時(shí)，如遇胃

內(nèi)黏液、血跡量多等影響視野清晰度時(shí)，用20nli注射器吸水經(jīng)鉗道管注

水沖洗。

7、必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行活檢術(shù)。

8、檢查過程中注意患者病情變化，以防意外。

【健康指導(dǎo)】

1、檢查完后，囑患者不要吞唾液、以名嗆咳。告知患者不要反復(fù)用

力咳嗽，以免損傷咽喉部黏膜。

2、檢查后2小時(shí)能飲水、進(jìn)流質(zhì)，4小時(shí)后可正常進(jìn)食。如果患者

行活檢后，咽喉部嚓傷，疼痛明顯時(shí)，宜當(dāng)天進(jìn)食清淡半流或軟食，且

溫度不宜過熱。

3、交待患者檢查后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有咽部不適或疼痛，或聲音嘶啞,

人必緊張。

4、叮囑患者檢查后，注意大便顏色，假設(shè)出現(xiàn)嘔吐、腹痛、發(fā)熱等

天適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

二、腸鏡檢查護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、檢查前，詢問患者腸道是否按要求進(jìn)行準(zhǔn)備，監(jiān)檢前是否禁食。

鋼餐或鋼灌腸檢查后3天內(nèi)不宜行腸鏡檢查。

2、評(píng)估患者對(duì)腸鏡檢查的了解程度，有無恐懼、害怕等心理。

3、檢查儀器功能是否良好。

【護(hù)理配合措施】

1、檢查前，向患者簡(jiǎn)要說明檢查目的、過程及考前須知，以便取得

息者配合。

2、安撫患者，消除患者緊張和恐懼情緒。

3、協(xié)助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，放松褲帶，暴露臀部。

4、協(xié)助檢查工程師插鏡，指導(dǎo)患者放松腹部，密切觀察患者病情變

化。

5、配合工程師完成活檢、息肉摘除，止血等。

6、檢查后詢問患者是否有腹脹、腹痛及排便異常情況。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者進(jìn)食。一般患者檢查后即可進(jìn)食，行內(nèi)鏡下治療者，以

無渣食物為宜。

2、告知患者檢查后，注意大便顏色，假設(shè)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適，

應(yīng)及時(shí)就醫(yī)Q

三、腰椎穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者對(duì)腰椎穿刺術(shù)的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備。

2、評(píng)估穿刺環(huán)境是否符合要求，查看所需用物是否完備。

【護(hù)理措施】

1、穿刺前向患者及家屬說明其目的和考前須知，消除心理緊張，取

得配合。

2、幫助患者取適宜的體位。穿刺進(jìn)患者側(cè)臥于床上，頭向胸部彎曲,

雙手抱膝貼近腹部，使脊柱盡量后弓，便于穿刺進(jìn)針。

3、應(yīng)用無菌技術(shù)配合穿刺操作者。密切觀察生命體征，神志、瞳孔、

面色等變化，并協(xié)助采集腦脊液標(biāo)本送檢。

4、術(shù)后協(xié)助患者去枕平臥4?6小時(shí)，防止顱內(nèi)壓降低所致頭痛。

5、觀察穿刺點(diǎn)有無血腫、滲液，保持穿刺處清潔和枯燥。

【健康指導(dǎo)】

1、叮囑患者穿刺后按要求去枕平臥。

2、交待患者保持穿刺處清潔和枯燥。

四、骨髓穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

【護(hù)理措施】

【健康指導(dǎo)】

五、腹腔穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

【護(hù)理措施】

【健康指導(dǎo)】

消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

1、按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、根據(jù)病情合理安排飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。定時(shí)進(jìn)餐，少食多餐，

飲食宜清淡易消化，防止過冷、過熱、過酸等刺激性食物。肝功能顯著

損害并有血氨偏高或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁止蛋白質(zhì)攝入；食管

胃底靜脈曲張者以無渣軟食為宜；消化道急性活動(dòng)性出血期間禁食。戒

煙、戒酒。

3、危重患者或行特殊治療者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。急性上消化道出血期

間或者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤入氣管引起窒息，必要時(shí)

電動(dòng)吸痰；緩解期應(yīng)注意勞逸結(jié)合。

4、密切觀察病情變化。注意評(píng)估有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹

瀉、黑便、黃疸、吞咽困難等病癥；重點(diǎn)評(píng)估嘔血和黑便的量及性狀，

皮膚色澤、溫度、彈性和靜脈充盈等情況。肝硬化患者還應(yīng)觀察有無肝

掌和蜘蛛痣。

5、備好?？茡尵任锲?，如三腔管、靜脈留置針等。危重及消化道大

H血患者監(jiān)測(cè)其生命體征并記錄，維持有效循環(huán)血量。

6、遵醫(yī)囑正確采集血標(biāo)本和嘔吐標(biāo)本，做好輸血前準(zhǔn)備和隱血試驗(yàn)。

7、加強(qiáng)心理支持，緩解患者緊張、煩躁不安、焦慮、恐懼、悲觀等

心理反響。

8、轉(zhuǎn)外科行急診手術(shù)的患者，做好轉(zhuǎn)科工作。

胃炎護(hù)理常規(guī)

【定義】

胃炎是指不同病因所致的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生,

是最常見的消化道疾病之一。按臨床發(fā)病緩急和病程長(zhǎng)短，一般將胃炎

分為急性胃炎和慢性胃炎兩大類型。

慢性胃炎是由多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥性病變。

【臨床分類】

1.慢性胃竇炎（B型胃炎）

2.慢性胃體炎（A型胃炎）

【臨床表現(xiàn)】

病程遷延，進(jìn)展緩慢，缺乏特異性病癥。大多無明顯病癥，局部由

上腹痛或不適、食欲不振、飽脹、反酸、曖氣、惡心和嘔吐等消化不良

的表現(xiàn)，病癥常與進(jìn)食或事物種類有關(guān)。少數(shù)可有少量上消化道出血。

自身免疫性胃炎病人可出現(xiàn)明顯畏食、貧血和體重減輕。體征多不明顯,

有時(shí)可有上腹輕壓痛。

【治療要點(diǎn)】

1.去除幽門螺桿菌感染：①有明顯異常的慢性胃炎，如胃黏膜有

糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生；②有胃癌家族史；③伴

糜爛性十二指腸炎；④消化不良病癥經(jīng)常規(guī)治療效果差者。

2.對(duì)癥處理：根據(jù)病因給予對(duì)癥處理。如因非留體類抗炎藥引起,

應(yīng)停藥并給予抗酸藥；如因膽汁反流，可用氫氧化鋁凝膠來吸附，

或予以硫糖鋁及胃動(dòng)力藥醫(yī)中和膽鹽，防止反流；有胃動(dòng)力學(xué)改變,

可服用多潘立酮、西沙必利等。

自身免疫性胃炎的治療：目前尚無特異治療，有惡性貧血可肌注微生

B12o

3.病史評(píng)估詢問患者發(fā)病時(shí)間，發(fā)作有

4.胃黏膜異型增生的治療：除給予上述積極治療外，關(guān)鍵在于定

期隨訪。對(duì)已明確的重度異型增生病人可選擇預(yù)防性內(nèi)鏡下胃

黏膜切除術(shù)。

【護(hù)理評(píng)估】

1.病史評(píng)估無明確的誘因，如飲食不當(dāng)?shù)?；詢?/p>

患者此次發(fā)病的特點(diǎn)、是否嗜煙酒；評(píng)估患者

及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和對(duì)患者的態(tài)度及患

者有無焦慮或恐懼等心理。

2.身體評(píng)估

(1)全身狀況：有無消瘦、貧血貌，生命體征是否

正常。

(2)腹部體征：上腹部有無固定壓痛點(diǎn)，有無胃蠕

動(dòng)波，全腹有無壓痛、反跳痛，有無腹肌緊張,

有無腸鳴音或消失等。

【護(hù)理措施】

1.休息與活動(dòng)

2.針灸和熱敷

3.用藥護(hù)理

4.飲食治疔的原那么

5.制定飲食方案

6.提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境

7.保持口腔清潔

8.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合，建立良好的飲食和生活習(xí)慣，防止過度

緊張和勞累，戒除煙酒嗜好。

2、指導(dǎo)患者服藥的方法、時(shí)間等，防止濫用藥物。

1、詢問患者的飲食習(xí)慣，用藥史以及有無應(yīng)激因素等，了解與本疾

病有關(guān)的誘因。

2、評(píng)估患者有無暖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛，惡心，

嘔吐等胃腸道病癥。

3、評(píng)估患者有無黑糞或嘔血，并評(píng)估嘔吐物和排泄物的量及性狀。

4、密切觀察各種藥物作用和副作用。

5、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及心理狀態(tài)，有無焦慮、抑郁等情緒。

【護(hù)理措施】

1、一般患者應(yīng)勞逸結(jié)合，注意休息。急性大出血患者應(yīng)絕而臥床休

息。

2、飲食應(yīng)防止粗糙、濃烈香辛和過熱，以減輕對(duì)胃粘膜的刺激。多

吃新鮮蔬菜、水果，盡可能少吃或不吃煙熏、腌制食物，減少食鹽的攝

入。急性大出血、上腹痛和嘔吐者暫禁食，病癥緩解后逐漸進(jìn)食流質(zhì)、

無渣半流質(zhì)。

3、對(duì)大出血、休克患者遵醫(yī)囑積極補(bǔ)充血容量，給予此受體拮抗劑

和質(zhì)子泵抑制劑等抑制胃酸分泌，促進(jìn)修復(fù)胃粘膜糜爛和控制出血；對(duì)

頻繁嘔吐、腹瀉等患者靜脈輸液糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

4、注意評(píng)估患者有無曖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡

心、嘔吐、等病癥，觀察用藥的作用和副作用。

5、對(duì)于危重及大出血患者，注意觀察有無黑便或嘔血并評(píng)估其量及

性狀，密切觀察生命體征的變化，及時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備。

6、加強(qiáng)心理支持，給予撫慰。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合，建立良好的飲食和生活習(xí)慣，防止過度

緊張和勞累，戒除煙酒嗜好。

2、指導(dǎo)患者服藥的方法、時(shí)間等，防止濫用藥物。

三、膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作護(hù)理常規(guī)。

按內(nèi)科及消化內(nèi)科吸痰疾病護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者的飲食習(xí)慣，了解業(yè)務(wù)發(fā)病的誘因。

2、評(píng)估患者腹痛的部位、性質(zhì)和程度，局部壓痛范圍，有無包塊及

腹肌緊張，有無黃疸。

3、評(píng)估患者有無發(fā)熱、惡心、嘔吐，觀察嘔吐物的量及性質(zhì)。

4、評(píng)估藥物治療效果。

5、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無焦慮、恐懼等情緒。

【護(hù)理措施】

1、患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，防止受涼。

2、給予低脂、低膽固醇、豐富維生素、清單易消化的飲食，保證足

夠的蛋白質(zhì)、切勿暴飲暴食。伴有黃疸者，鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)黃疸消退,

高熱者，鼓勵(lì)飲水，多給水果和飲料；重癥患者應(yīng)禁食，遵醫(yī)囑給予靜

脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電介質(zhì)的平衡。

3、患者惡心、嘔吐時(shí)，遵醫(yī)囑給予止吐藥；嘔吐頻繁或腹脹嚴(yán)重者,

遵醫(yī)囑行胃腸減壓，按胃腸減壓護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、急性腹痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥處理。同時(shí)積極治療膽道和腸道

蛔蟲。

5、注意評(píng)估患者腹部病癥和有無發(fā)熱、的心、嘔吐，觀察嘔吐物的

量及性狀，病情危重記錄24小時(shí)出入量。

6、給予患者心理安撫，減輕患者緊張和焦慮等不良情緒。

7、擬手術(shù)治療時(shí)，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者講究飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道疾病。

2、幫助患者建立良好的飲食習(xí)慣和生活方式，忌食辛辣、油膩、

刺激性食物。忌煙酒。

3、囑患者如出現(xiàn)腹部病癥，應(yīng)及時(shí)就診，嚴(yán)防穿孔。

4囑咐患者定期門診復(fù)查。

四、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)。

按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【定義】

急性胰腺炎：是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化

學(xué)性炎癥。

【臨床表現(xiàn)】

臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡性、嘔吐、血和尿淀粉酶

增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥。本病可發(fā)生于任何年齡，但以青

壯年居多。

【治療要點(diǎn)】

治療原那么為減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥。

1、輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)：①奘食及胃腸減壓；②靜脈輸

液，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；③腹痛劇烈者可給予哌

替咤；④抗感染；⑤抑酸治療。

2、重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)：①抗休克及糾正水、電解質(zhì)平

衡紊亂；②營(yíng)養(yǎng)支持；③抗感染治療；④減少胰腺分泌；⑤抑制胰酶活

性。

3、其他治療：（1）并發(fā)癥的處理；（2）中醫(yī)治療；（3）內(nèi)鏡下Oddi

括約肌切開術(shù)（EST）；（4）腹腔灌洗；（5）手術(shù)治療。

【護(hù)理評(píng)估】

1.患者既往有無膽道疾患、胰管阻塞、十二指腸鄰近部位病變，

有無大量飲酒和暴飲暴食等誘因。

2、評(píng)估患者有無腹痛、腹脹、惡心，嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增

高等特點(diǎn)。

3、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及心理狀態(tài)

【護(hù)理措施】

1、急性發(fā)作期和重癥患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止精神和身體過度疲

勞。

2、給予心理支持，講解有關(guān)疾病知識(shí)，消除患者緊張恐懼心理，使

其積極配合治療護(hù)理。

3、早期絕對(duì)禁食，盡量少飲水；病情好轉(zhuǎn)后逐漸進(jìn)食免油的清淡流

質(zhì)飲食；病情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復(fù)正常后給予蛋白質(zhì)豐富飲食。

4、嚴(yán)禁飲酒，不宜高脂飲食，防止暴飲暴食，養(yǎng)成飲食清淡和進(jìn)餐

規(guī)律的習(xí)慣。

5、密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，評(píng)估腹痛、腹脹程度

和范圍，注意水、電解質(zhì)平衡，早期給予運(yùn)營(yíng)支持。

6、減輕腹痛和腹脹，及時(shí)給予解痙鎮(zhèn)痛藥。腹脹和嘔吐嚴(yán)重者給予

胃腸減壓。

7、遵醫(yī)囑使用抗生素、抑制胰酶活性等，觀察其療效和副作用。

8、對(duì)于出血性壞死性胰腺炎辦腹腔內(nèi)大量滲透液者，或伴急性腎衰

竭者做好腹膜透析準(zhǔn)備。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者及時(shí)治療膽道疾病、腸道寄生蟲病等于胰腺炎發(fā)病有關(guān)

的疾病。

2、幫助患者建立有規(guī)律的飲食及改善生活環(huán)境，戒酒、飲食宜淡,

防止暴飲暴食，防止胰腺炎復(fù)發(fā)。

3、指導(dǎo)患者如出現(xiàn)反腹痛、惡心、嘔吐等，及時(shí)赴醫(yī)院就診。

五、上消化道出血護(hù)理常規(guī)。

按內(nèi)科及消化內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

【定義】

是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽

道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。

【臨床表現(xiàn)】

1、嘔血、黑便；

2、失血性周圍循環(huán)衰竭：上消化道大出血時(shí)，病人可出現(xiàn)頭昏、

心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。呈休克狀態(tài)

時(shí)，病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)為、呼吸急促、皮膚濕冷等；

3、發(fā)熱

4、氮質(zhì)血癥，血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時(shí)上升，約24-48h

到達(dá)頂峰，一般不超過14.3mmol/L,3-4天恢復(fù)正常。

5、血象，出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降

至正常，如出血不止那么可持續(xù)升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后2-5h升高，

可達(dá)(10-20)X107L,血止后2-3天恢復(fù)正常。肝硬化脾功能亢進(jìn)者白

細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高。

【治療要點(diǎn)】

迅速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克，給

予止血治療，同時(shí)積極進(jìn)行病因診斷和治療。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者有尢引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指

腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。

2、評(píng)估患者嘔血于黑便的量、顏色和性狀，判斷出現(xiàn)的量、部位及

時(shí)間。

3、評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察思者面色，評(píng)估藥物失血性周

國(guó)衰竭。

4、了解患者飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反響。

【護(hù)理措施】

1、患者絕對(duì)臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼

吸道通暢，防止嘔血誤入氣道引起窒息，必要時(shí)吸氧。

2、活動(dòng)性出血期'可禁食。

3、給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及

神志變化。評(píng)估嘔血或黑便的量及性狀，準(zhǔn)確判斷活動(dòng)性出血情況。

4、積極做好有關(guān)搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、

藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。

5、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量'止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物

療效及不良反響。

6、給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。協(xié)助孩子便后用溫水輕擦肛門周

國(guó)，做好皮膚護(hù)理。

7、安撫患者家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒。

【健康指導(dǎo)】

1、香患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2、指導(dǎo)患者合埋飲食、活動(dòng)和休息，防止誘因。

3、指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔血和黑便的量、性狀、次數(shù)，掌握有無繼

續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血并呈鮮紅色或出現(xiàn)火爆次數(shù)增多、糞

質(zhì)稀薄或呈暗紅色，應(yīng)考慮再出血，立即就醫(yī)。

六、肝硬化護(hù)理常規(guī)。

【定義】

肝硬化是一種由不同原因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。

【臨床表現(xiàn)】

1、代償期：早期病癥輕，以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，可

伴有惡心、厭油膩、腹脹、上腹隱痛及腹瀉等。

2、失代償期：（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)：①全身病癥和體

征：一般狀況較差，疲倦、乏力、精神不振；營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦、面

色灰暗黝黑、皮膚枯槁粗糙、夜盲、水腫、舌炎、口角炎等。②消化系

統(tǒng)病癥：食欲減退為最常見病癥，甚者畏食，進(jìn)食后上腹飽脹，有時(shí)伴

惡心、嘔吐，稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉。③出血傾向和貧血：由于肝合

成疑血因子減退、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加，導(dǎo)致疑血功能障礙,

常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫瘢和胃腸出血等傾向，女性常有月經(jīng)

過多。④內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，醛固酮

和抗利尿激素增多。

【治療要點(diǎn)】

1.腹水治療①限制水、鈉的攝入：局部病人通過限制水，鈉的攝入,

可產(chǎn)生自發(fā)性利尿。②利尿劑：是目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療腹水的方

法。③放腹水、輸注清蛋白。④提高血漿膠體滲透壓：定期輸注血漿、

新鮮血或清蛋白，不僅有助于促進(jìn)腹水消退，也利于改善機(jī)體一般狀況

和肝功能。⑤腹水濃縮回輸：用于難治性腹水的治療。⑥減少腹水生和

增加其去路。

【護(hù)理評(píng)估】

1、患者有無肝硬化的病因，如因?yàn)椴《拘愿窝?、酒精中毒、膽汁?/p>

積、循環(huán)障礙、接觸工業(yè)毒物或藥物等。

2、立即患者飲食習(xí)慣和特殊嗜好。

3、評(píng)估患者目前的病癥和體征，如因?yàn)榉αΑ⑹秤徽?、腹脹、?/p>

心、嘔吐、出血傾向、貧血、肝掌、蜘蛛痣、門靜脈高壓癥表現(xiàn)。

4、評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反響和社會(huì)狀況。

【護(hù)理措施】

1、代償期患者應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)，從事輕體力工作，失代償期以臥床

休息為主。

2、飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物為宜。忌

酒，防止進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物。肝功能顯著損害

者、血氨偏高或有肝性腦病先兆者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；食管胃底靜脈

曲張者以軟食為主；賦稅明顯者應(yīng)限制鈉鹽，給予無鹽或低鹽飲食

(1.2-2.0)g/d,入水量限制1000ml/d左右,如有顯著低鈉癥,那么應(yīng)

限制在500ml/d以內(nèi)，腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水的再

次出現(xiàn)。

3、遵醫(yī)囑使用利尿藥、護(hù)肝、提高血漿膠體滲透壓等藥，密切觀察

藥物作用及副作用。

4、觀察藥物并發(fā)癥的發(fā)生，如上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性

腦病、肝腎綜合癥等，以便及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

5、評(píng)估腹水增減情況，協(xié)助做好腹水治療。放腹水治療一次

4000-6000ml,不超過10000ml,防止因放腹水過量而發(fā)生虛脫。

6、給予口腔、皮膚護(hù)理，腹瀉患者保持肛周皮膚清潔，并經(jīng)常更換

體位，預(yù)防壓瘡。

7、理解患者的情緒反響，給予心理?yè)嵛亢椭С?，穩(wěn)定患者情緒。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及其家屬講解疾病的病癥、體征及可能的并發(fā)癥。

2、指導(dǎo)患者合理休息和飲食，防止引起并發(fā)癥的相關(guān)因素，預(yù)防并

發(fā)癥發(fā)生。

3、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥和防止損害肝功能藥物，延長(zhǎng)肝硬化代償期。

七、肝性腦病護(hù)理常規(guī)。

【定義】

肝性腦病過去稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為根底

的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

一期〔前驅(qū)期）輕度性格改變和行為異常，如欣快沖動(dòng)或冷淡少言、

衣冠不整或隨地便溺。二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為

異常為主要表現(xiàn)。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主大局部時(shí)間病

人呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒，醒時(shí)尚可容許，但常有神志不清和幻覺。

四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。

【治疔要點(diǎn)】

1.減少腸內(nèi)毒物的生長(zhǎng)和吸收①飲食：開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白

質(zhì)。②灌腸或?qū)a：清楚腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物，可用生理鹽水

或弱酸性溶液灌腸，或口服33%硫酸鎂導(dǎo)瀉。③抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服

新霉素2-8g/d,或甲硝哇0.2g,每天4次，也可以選服利福昔明，

1.2g/do

2.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝去除：①降氨藥物，②GABA/BZ復(fù)合受

體拮抗藥，③減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)，④人工肝。

3.對(duì)癥治療：①糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡②保護(hù)腦細(xì)胞功

能③保持呼吸道通暢④防治腦水腫。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出

血、門靜脈手術(shù)、激發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食，催眠鎮(zhèn)靜藥物、

麻醉藥、便秘、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低血鉀、低血鈉以及堿中

毒、便秘、飲酒等。

2、評(píng)估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計(jì)算

刀、定向力明顯減退，有無語言錯(cuò)亂、言語緩慢、表情冷淡或欣快沖動(dòng)、

撲翼樣震顫以及有無神經(jīng)病癥，如意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性

腦病的表現(xiàn)。

【護(hù)理措施】

1、患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。對(duì)于有性格行為異常患者，使用床欄，有

必要時(shí)使用約束帶，預(yù)防墜床或傷人。

2、患者出現(xiàn)輕度性格或行為異常，開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。給予含

三富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；杳哉呖山?jīng)

鼻飼進(jìn)食，但當(dāng)胃不能排空時(shí)應(yīng)停止鼻飼。

3、保持大便通暢，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收?？捎蒙睇}水或弱

酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸或口服33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉，去除腸內(nèi)

積食、積血或其他含氮物質(zhì)；對(duì)繼續(xù)門體分流性肝性腦病昏迷患者用

66.7%乳果糖500ml灌腸，減少氨的產(chǎn)生，降低血氨。

4、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有

無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)通知醫(yī)師處理。

5、記錄24小時(shí)出入量，防止水電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)。控制每日入

液量1000ml,以免加重昏迷。

6、遵醫(yī)囑給予促進(jìn)毒物代謝去除的藥物，及時(shí)評(píng)估藥物的療效及副

作用八口服新霉素患者，應(yīng)注意聽力和腎損害，故使用不宜超過1個(gè)月。

息者狂躁不安或抽搐時(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替哽及巴

比妥類藥物，以免加重病情。

7、安撫患者，提供滿足患者所需的根底護(hù)理和生活護(hù)理。

8、昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及其家屬講解誘發(fā)肝性腦病的相關(guān)因素，減少或防止肝性

腦病的發(fā)生。應(yīng)防止的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、激發(fā)感

獎(jiǎng)、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物等。

2、幫助患者保持良好的心態(tài)，制定合理的飲食方案，保持大便通暢,

防止進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，戒酒。

3、指導(dǎo)患者及其家屬發(fā)現(xiàn)任何性格行為異常、睡眠障礙、發(fā)熱等,

及時(shí)就診。

八、潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般常規(guī)。

【定義】

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性

疾病。

【臨床表現(xiàn)】

1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為腹瀉與腹痛，可有腹脹、食欲

式振、惡心、嘔吐。2、全身表現(xiàn)：一般可有低熱或中等發(fā)熱，高熱多提

示有并發(fā)癥或急性爆發(fā)型。重癥病人可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、水和電

解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。

【治療要點(diǎn)】

治療的目的在于控制急性發(fā)作，緩解病情，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。

（1）氨基水楊酸制劑，是治療本病的常用藥物，適用于輕型、中型或重

型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已緩解者。（2）糖皮質(zhì)激素，適用于對(duì)氨基水楊酸

制劑療效不佳的輕、中型病人，特別是重型活動(dòng)期病人及急性爆發(fā)型病

人。（3）免疫抑制劑，硫哇喋吟或疏嘿吟可適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效

縣不佳或糖皮質(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例。（4）手術(shù)治療，并發(fā)大出

血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌或經(jīng)積極內(nèi)科治療無效者可選擇手

犬治療。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者有無家族史、食物過敏史，是否有工作緊張、勞累等誘

發(fā)因素。

2、詢問患者腹瀉的頻次及性狀，有尢口渴、皮膚彈性減弱、消瘦、

乏力、心悸、血壓下降、水電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和營(yíng)養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。

3、評(píng)估患者的情緒和心理狀態(tài)，有無抑郁、焦慮。

【護(hù)理措施】

1、活動(dòng)期患者應(yīng)充分休息，適當(dāng)減少體力勞動(dòng)。防止緊張和勞累；

病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，以減輕腸蠕動(dòng)和腸痙攣。

2、活動(dòng)期患者飲食宜流質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)選擇刺激性小、纖維素少、

營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食。對(duì)于牛乳過敏或不耐受者限制乳制品攝入。大量

便血應(yīng)禁食，給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。

3、注意評(píng)估腹瀉、腹痛、腹脹等腹部病變，預(yù)防病情加重或爆發(fā)。

假設(shè)發(fā)現(xiàn)腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔

等并發(fā)癥，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)處理。

4、病情發(fā)作時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體和電介質(zhì)、血制品，以糾正貧

血、低蛋白血癥等。慎用抗膽堿藥或止瀉藥，以免誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。

5、預(yù)防腸穿孔并發(fā)癥。結(jié)腸內(nèi)鏡或領(lǐng)劑灌腸檢查前需行腸道準(zhǔn)備；

如需灌腸，應(yīng)低壓生理鹽水灌腸，防止壓力過高致腸穿孔；需行藥物保

存灌腸時(shí)，宜睡前低壓灌腸。

6、注意觀察和減輕用藥后的不良反響。常用藥柳氮磺胺叱咤，餐后

口服可減輕胃腸道不良反響。其不良反響可表現(xiàn)為惡性、嘔吐、食欲減

退、頭痛等胃腸道不良反響，也可表現(xiàn)為皮疹、粒細(xì)胞減少、貧血等過

敏反響。一旦出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師改用其他藥物。

7、對(duì)于持續(xù)便血或腹瀉者，應(yīng)保護(hù)肛周皮膚清潔和完整，便后溫水

坐浴或肛門熱敷，改善局部血液循環(huán)，并局部涂擦抗生素軟膏。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及其家屬講解本病的誘發(fā)因素、注意休息、防止勞累和保

持清醒穩(wěn)定，防止疾病的發(fā)作和加重。

2、病情穩(wěn)定時(shí)，堅(jiān)持進(jìn)食少刺激、易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食。

3、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會(huì)觀冢藥物的副作用，出現(xiàn)任何不

良反響或病癥加重及肘就醫(yī)。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、按醫(yī)囑給予飲食、戒煙、戒酒。

3、患者恢復(fù)期可下床活動(dòng)，病情危重時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

4、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，評(píng)估患

者頭痛、嘔吐、抽搐等病癥及其特點(diǎn)，有無腦疝形成。

5、及時(shí)做好專科各項(xiàng)檢查或治療護(hù)理，做好患者健康指導(dǎo)。

6、凡有意識(shí)不清、定向障礙、精神病癥及癲癇病史者，應(yīng)加床欄，

防止墜床。必要時(shí)加約束帶。

7、保持呼吸道通暢。幫助或協(xié)助患者翻身、拍背，排出痰液。痰液

黏稠不易咳出時(shí)，給予霧化吸入；對(duì)神志不清、反射減弱者應(yīng)及時(shí)吸痰

并報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。

8、保持大小便通暢。留置導(dǎo)尿管者，每4小時(shí)放尿1次。尿引流袋

按要求更換。便秘超過3天者給予緩瀉劑。

9、腰椎穿刺后，去枕平臥4?6小時(shí)。

10、高熱、昏迷、壓瘡者按高熱、低迷及壓瘡護(hù)理常規(guī)。

11、保持癱瘓肢體功能位置，根據(jù)病情作適當(dāng)功能鍛煉，防止足下

后等各種并發(fā)癥。

12、保持急救物品、藥品的完好。

二、腦梗死護(hù)理常規(guī)

按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【定義】

腦梗死又稱缺血性腦卒中，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞

等，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血

性壞死和軟化。

【臨床表現(xiàn)】

1、本病好發(fā)于中老年人，多見于50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者;

年輕發(fā)病者以各種原因的腦動(dòng)脈炎為多見；男性稍多于女

性。2、通常病人可有某些未引起注意的前驅(qū)病癥，如頭痛、

頭暈；局部病人發(fā)病前曾有T1A史。3、多數(shù)病人在安靜休

息時(shí)發(fā)病，不少病人在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話,

一側(cè)肢體癱瘓。

【治療要點(diǎn)】

1、急性期治療：（1）早期溶栓：1）重組組織型纖溶酶原激活劑2）

尿激酶（2）調(diào)整血壓［3）防治腦水腫（4）抗凝治療（5）血管擴(kuò)

張劑（6）高壓氧艙治療（7）抗血小板聚集治療（8）腦保護(hù)治療

（9）中醫(yī)治療（10）外科治療（11）血管內(nèi)介入治療。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解既往是滯有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生

活方式、飲食習(xí)慣，有無煙、灑嗜好，有尢家族史。了解起病前有尢情

緒沖動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間靜坐等。

2、評(píng)估起病時(shí)間，有無短暫性腦缺血發(fā)作，有無頭昏、頭痛、嘔吐、

失語、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。

3、了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1、急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。

2、給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。

3、注意評(píng)估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽

障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力異常、神志冷淡等表現(xiàn)。

4、遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療射，注意

有無出血傾向，如觀察有無皮膚，黏膜出血點(diǎn)；口服阿司匹林應(yīng)注意有

無黑便；使用改善循環(huán)的藥物，如低分子右旋糖酎，靜脈滴入速度宜慢,

注意有無過敏反響；抗凝、擴(kuò)血管及溶檢治療過程中，注意有無原有病

癥加重或出現(xiàn)新病癥，警惕梗死范圍擴(kuò)大、出血、栓子脫落等。

5、做好根底護(hù)理，防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。

6、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。

7、盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多飲水，多食蔬菜、水果，少食

含脂肪及膽固醇的肥肉、豬油、動(dòng)物內(nèi)臟等，戒煙酒。積極防治高血壓、

冠心病、糖尿病等相關(guān)疾病。

2、指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練與自我護(hù)埋，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，防止長(zhǎng)時(shí)間

靜坐。

3、遵醫(yī)囑服藥，定期自查。出現(xiàn)頭昏、視物模糊、言語障礙、乏力

等病癥時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

三、腦出血護(hù)理常規(guī)

按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【定義】

腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占腦血管病的20%-30%。

【臨床表現(xiàn)】

1、高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易

發(fā)。2、發(fā)病前常無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和

口齒不清等前驅(qū)病癥；多在情緒緊張、興奮、排便、用力

時(shí)發(fā)病。3、起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情開展

至頂峰。血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失

語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重那

么呈潮式呼吸或不規(guī)那么呼吸。深昏迷時(shí)四肢呈緩和狀態(tài),

居灶性神經(jīng)體征不易確定。

【治療要點(diǎn)】

主要原那么是：防止再出血、控制腦型腫、維持生命功能和防治并

發(fā)癥。

1、一般治療：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預(yù)防感染

等。2、調(diào)整血壓：腦出血急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓。當(dāng)

收縮壓超過200inmHg或舒張壓超過llOmmHg時(shí),可適當(dāng)給予作用溫

和的降壓藥物如硫酸鎂等。3、控制腦水腫：可選用m20%甘露

醇125-250ml,快速靜滴，3-4次/天；12）病情比擬平穩(wěn)時(shí)可用甘

油果糖250nli靜滴，1-2次/天；［3）吠塞米20-40mg肌注或緩慢靜

注，1-2次/天。4、止血藥和凝血藥5、手術(shù)治療6、早期康復(fù)治療。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估既往病史，是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)靜脈病變等

疾病。了解起病前有無情況緒沖動(dòng)、過度興奮、勞累、用力排便等。

2、評(píng)估有無頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難

等病癥和體征。評(píng)估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。

3、了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4、評(píng)估患者對(duì)的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1、急性期絕對(duì)臥床休息2?3周，防匚一切可能使患者血壓和顱內(nèi)

壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力大便、情緒沖動(dòng)等。有精神病癥如

躁動(dòng)時(shí)，加床欄。

2、給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及消化飲食。發(fā)生應(yīng)激

性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。

3、根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時(shí)，應(yīng)防止

藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在3