口腔正畸合同協(xié)議書

口腔正畸合同協(xié)議書?甲方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有口腔正畸的需求，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方的口腔正畸治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明（一）正畸治療方案1.甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況，包括牙齒排列、咬合關(guān)系、面部骨骼結(jié)構(gòu)等進(jìn)行全面檢查和診斷，并制定個(gè)性化的正畸治療方案。該方案將詳細(xì)說明治療目標(biāo)、治療階段、預(yù)計(jì)療程、所需使用的正畸器械及材料等內(nèi)容。2.治療方案應(yīng)在乙方簽署本協(xié)議前，由甲方專業(yè)正畸醫(yī)生向乙方充分解釋說明，確保乙方對(duì)治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果有清晰的理解，并獲得乙方的書面確認(rèn)。（二）正畸治療過程1.治療過程包括但不限于口腔檢查、牙齒清潔、牙模制取、矯治器佩戴與調(diào)整、定期復(fù)診等環(huán)節(jié)。2.甲方將按照既定的治療方案，由專業(yè)正畸醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為乙方提供全程治療服務(wù)。在治療過程中，甲方應(yīng)密切關(guān)注乙方的口腔健康狀況及治療進(jìn)展，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果符合預(yù)期目標(biāo)。3.乙方應(yīng)按照甲方的要求，按時(shí)前來復(fù)診，積極配合治療。每次復(fù)診時(shí)，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知自身口腔狀況及治療反應(yīng)，以便甲方及時(shí)調(diào)整治療措施。（三）正畸治療使用的器械及材料1.甲方將為乙方提供符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的正畸器械及材料，包括但不限于矯治器（如金屬托槽矯治器、陶瓷托槽矯治器、隱形矯治器等）、弓絲、橡皮圈、附件等。2.對(duì)于乙方自行要求使用的特殊正畸器械或材料，若甲方能夠提供且符合治療需要，乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的價(jià)格支付相應(yīng)費(fèi)用。甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明該特殊器械或材料的性能、質(zhì)量、使用方法及注意事項(xiàng)等內(nèi)容。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的口腔狀況及治療進(jìn)展，按照專業(yè)判斷調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方調(diào)整的內(nèi)容、原因及可能產(chǎn)生的影響。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及甲方的要求支付治療費(fèi)用。對(duì)乙方在治療過程中的配合情況進(jìn)行監(jiān)督，若乙方不配合治療，影響治療效果或?qū)е轮委熝诱`，甲方有權(quán)暫停治療，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的口腔正畸治療服務(wù)。向乙方充分說明正畸治療的方案、過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等內(nèi)容，保障乙方的知情權(quán)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保治療過程的安全性和專業(yè)性。妥善保管乙方的病歷資料、治療記錄等相關(guān)信息，保護(hù)乙方的隱私。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露乙方的個(gè)人信息及治療情況，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。為乙方提供治療所需的器械及材料，并確保其質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并告知乙方相關(guān)情況及注意事項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的詳細(xì)方案、過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等內(nèi)容，要求甲方作出詳細(xì)解釋說明。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)，若甲方未履行約定義務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在治療過程中，若乙方對(duì)治療方案、治療措施等有任何疑問或異議，有權(quán)向甲方提出，要求甲方給予解答或調(diào)整。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的健康狀況、既往病史、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方制定合理的治療方案。如因乙方隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定及甲方的要求，按時(shí)支付治療費(fèi)用。積極配合甲方的治療安排，按時(shí)前來復(fù)診，遵守甲方關(guān)于正畸治療的各項(xiàng)注意事項(xiàng)，如正確佩戴矯治器、保持口腔清潔等。若因乙方不配合治療導(dǎo)致治療效果不佳或治療延誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在治療過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并按照甲方的要求進(jìn)行處理。三、費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用1.雙方經(jīng)協(xié)商確定，乙方本次口腔正畸治療的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含正畸治療方案設(shè)計(jì)、治療過程中的各項(xiàng)檢查、治療操作、正畸器械及材料費(fèi)用、復(fù)診費(fèi)用等，但不包括因乙方自身原因?qū)е碌念~外治療費(fèi)用或因乙方違反本協(xié)議約定而產(chǎn)生的費(fèi)用。2.治療費(fèi)用的具體構(gòu)成明細(xì)如下：正畸治療方案設(shè)計(jì)費(fèi)：人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；矯治器費(fèi)用（根據(jù)選用的矯治器類型而定）：人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；弓絲、橡皮圈、附件等正畸材料費(fèi)用：人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；口腔檢查費(fèi)：人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；牙模制取費(fèi)：人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；治療操作費(fèi)：人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；復(fù)診費(fèi)（每次）：人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），預(yù)計(jì)復(fù)診次數(shù)為______次，總復(fù)診費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日向甲方支付治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。2.在矯治器首次佩戴時(shí)，乙方應(yīng)支付治療費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。3.剩余治療費(fèi)用，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的通知，按照每次復(fù)診時(shí)的實(shí)際費(fèi)用支付情況，在每次復(fù)診時(shí)結(jié)清相應(yīng)款項(xiàng)。（三）費(fèi)用調(diào)整1.在治療過程中，若因乙方口腔狀況發(fā)生重大變化（如出現(xiàn)新的牙齒問題、頜骨病變等）導(dǎo)致治療方案需要重大調(diào)整，或因乙方要求更換正畸器械或材料等原因，致使治療費(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前向乙方說明情況，并經(jīng)乙方書面同意后，按照實(shí)際增加的費(fèi)用收取。2.若因甲方原因?qū)е轮委熧M(fèi)用減少（如治療方案優(yōu)化、使用了更經(jīng)濟(jì)的器械或材料等），甲方應(yīng)將減少的費(fèi)用相應(yīng)退還給乙方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為乙方提供治療服務(wù)，導(dǎo)致治療效果不佳或給乙方造成人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.若甲方違反保密義務(wù)，向第三方披露乙方的個(gè)人信息及治療情況，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），并消除因信息披露給乙方造成的不良影響。如因信息披露給乙方造成損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若甲方未按照約定的治療方案進(jìn)行治療，擅自改變治療措施，導(dǎo)致治療延誤或效果不佳，甲方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并根據(jù)實(shí)際情況減免乙方相應(yīng)的治療費(fèi)用。若給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停治療，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。若乙方在甲方暫停治療后______日內(nèi)仍未支付相關(guān)費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部治療費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因解除協(xié)議而遭受的損失。2.若乙方未按照甲方的要求配合治療，如不按時(shí)復(fù)診、不遵守矯治器佩戴及口腔清潔等注意事項(xiàng)，導(dǎo)致治療效果不佳或治療延誤，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外治療費(fèi)用及相應(yīng)責(zé)任。如因乙方不配合治療給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。3.若乙方隱瞞或不實(shí)告知自身健康狀況、既往病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于支付額外的治療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方正畸治療結(jié)束并完成全部款項(xiàng)支付之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同