醫(yī)保病人自費協(xié)議書

醫(yī)保病人自費協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（醫(yī)保病人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方作為醫(yī)保病人，在甲方處接受醫(yī)療服務時，可能存在部分費用不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)需要乙方自費支付的情況，為明確雙方權利義務，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及范圍1.服務內(nèi)容甲方為乙方提供符合國家醫(yī)療規(guī)范和標準的診斷、治療、護理等醫(yī)療服務，具體服務項目及內(nèi)容以甲方實際提供并記錄在病歷中的為準。2.服務范圍涵蓋甲方醫(yī)療機構內(nèi)開展的各類醫(yī)療項目，但需明確，對于乙方本次就醫(yī)過程中產(chǎn)生的屬于醫(yī)保報銷目錄范圍內(nèi)的費用，甲方將按照醫(yī)保政策規(guī)定進行結算；而對于超出醫(yī)保報銷范圍的費用（以下簡稱"自費費用"），由乙方自行承擔。自費費用包括但不限于以下幾種情況：醫(yī)保報銷目錄中明確規(guī)定的乙類項目，乙方使用時應先按規(guī)定比例自付的部分。醫(yī)保報銷目錄以外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料等費用。因乙方病情需要，在甲方醫(yī)療機構外購買的與本次治療相關的藥品、材料等費用，但需經(jīng)甲方醫(yī)生書面同意并記錄在病歷中。未經(jīng)醫(yī)保部門備案的特殊檢查、特殊治療費用。二、費用說明1.自費費用的確定甲方應在乙方就醫(yī)過程中，根據(jù)醫(yī)療服務實際發(fā)生情況，按照醫(yī)保政策和相關收費標準，準確區(qū)分并計算自費費用。在乙方治療結束后，甲方應向乙方提供詳細的費用清單，明確列出各項自費費用的項目、金額及計算依據(jù)。費用清單應加蓋甲方財務專用章或收費專用章，并由負責結算的工作人員簽字確認。2.費用支付方式乙方應在收到甲方提供的費用清單后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付自費費用。支付方式可以選擇以下幾種：現(xiàn)金支付：乙方直接以現(xiàn)金形式向甲方財務部門或收費窗口支付自費費用。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將自費費用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬時應注明乙方姓名、身份證號碼及支付用途（自費費用）。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________賬戶名稱：____________________其他方式（如有）：____________________三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利按照國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及本協(xié)議約定，向乙方收取自費費用。在乙方未按時支付自費費用時，有權暫停為乙方提供非緊急必要的后續(xù)醫(yī)療服務，但應提前告知乙方暫停服務的原因及預計恢復服務的時間。根據(jù)乙方病情，合理安排醫(yī)療服務，包括但不限于診斷、治療方案的選擇，但應充分尊重乙方的知情權和選擇權，并向乙方說明各種治療方案的利弊及可能產(chǎn)生的費用情況。2.義務嚴格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務。按照醫(yī)保政策和相關收費標準，準確計算和收取自費費用，不得擅自提高收費標準或重復收費。向乙方詳細解釋自費費用產(chǎn)生的原因、醫(yī)保報銷政策及本協(xié)議相關條款，確保乙方充分理解并同意支付自費費用。為乙方提供真實、準確、完整的醫(yī)療服務記錄和費用清單，并妥善保管乙方的病歷及相關資料。在乙方支付自費費用后，及時為乙方開具合法有效的收費票據(jù)。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，并對服務質(zhì)量進行監(jiān)督。在支付自費費用前，有權要求甲方提供詳細的費用清單及自費費用產(chǎn)生的依據(jù)，并對不清楚的費用項目向甲方進行咨詢。對甲方收取自費費用的行為有異議時，有權向甲方提出質(zhì)疑，并要求甲方進行解釋和說明。如對甲方解釋仍不滿意，有權向當?shù)蒯t(yī)保部門或相關行政主管部門投訴。2.義務如實向甲方提供個人基本信息、醫(yī)保信息及病情等相關資料，配合甲方進行診斷、治療及費用結算工作。按照國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及本協(xié)議約定，按時足額支付自費費用。尊重甲方的醫(yī)療服務安排，積極配合治療，遵守醫(yī)院規(guī)章制度。在就醫(yī)過程中，如發(fā)現(xiàn)自身病情變化或?qū)χ委煼桨赣幸蓡?，應及時與甲方醫(yī)生溝通。四、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，擅自提高收費標準或重復收費，乙方有權要求甲方退還多收的費用，并按照多收費用的[X]%向乙方支付違約金。如甲方未按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為乙方提供醫(yī)療服務，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供真實、準確、完整的醫(yī)療服務記錄和費用清單，或未妥善保管乙方病歷及相關資料，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定按時足額支付自費費用，每逾期一日，應按照未支付費用金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權采取進一步措施，包括但不限于暫停醫(yī)療服務、通過法律途徑追討費用等。如乙方違反本協(xié)議約定，向第三方披露或使用甲方保密信息，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次就醫(yī)治療結束且自費費用結清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補